羅愛華，張高鋒

（1.三峽大學(xué)第二人民醫(yī)院腫瘤放化療科，湖北宜昌443000；2.湖北省宜昌市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科，湖北宜昌443003）

參苓白術(shù)散在局部晚期宮頸癌根治性放療聯(lián)合鉑類藥物化療中的臨床意義*

羅愛華1，張高鋒2

（1.三峽大學(xué)第二人民醫(yī)院腫瘤放化療科，湖北宜昌443000；2.湖北省宜昌市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科，湖北宜昌443003）

目的觀察參苓白術(shù)散對(duì)宮頸癌同步放化療后放射性腸炎（R E）的預(yù)防和治療作用。觀察參苓白術(shù)散對(duì)宮頸癌患者放化療程中血紅蛋白水平的影響；觀察參芩白術(shù)散對(duì)人低氧誘導(dǎo)因子1α（HIF-1α）表達(dá)水平的影響；觀察參芩白術(shù)散對(duì)宮頸癌同步放化療療效的影響。方法納入58例局部晚期宮頸癌患者，按隨機(jī)數(shù)表法將其分為對(duì)照組和參苓白術(shù)散組。對(duì)照組接受盆腔外照射同時(shí)予以順鉑[40mg/（m2·周）]治療，并給予后裝治療，A點(diǎn)劑量80～86Gy，B點(diǎn)劑量45～50Gy。參芩白術(shù)散組接受盆腔外照射同時(shí)予以順鉑[40mg/（m2·周）]治療，并給予后裝治療，A點(diǎn)劑量80～86Gy，B點(diǎn)劑量45～50Gy，放療同期給予參芩白術(shù)散口服。免疫組織化學(xué)法檢測(cè)HIF-1α表達(dá)水平。核磁共振評(píng)價(jià)放化療療效。結(jié)果兩組患者年齡、國際婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)分期、病理類型、分化程度、治療前Karnofsky評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。放療后參芩白術(shù)散組R E的發(fā)生率低于對(duì)照組；參芩白術(shù)散組患者血紅蛋白水平高于對(duì)照組。對(duì)照組HIF-1α表達(dá)陽性率高于參芩白術(shù)散組。對(duì)照組治療后臨床完全緩解率為69%，參芩白術(shù)散組治療結(jié)束后臨床完全緩解率為79%。結(jié)論放療同時(shí)使用參苓白術(shù)散可以降低R E和貧血的發(fā)生率，提高氧飽和度，降低腫瘤組織缺氧的程度，從而提高同期放化療療效。

宮頸癌；參芩白術(shù)散；放射性腸炎；缺氧誘導(dǎo)因子1α

宮頸癌是目前最常見的婦科腫瘤，很多患者就診時(shí)已存在明顯宮旁受侵等局部晚期表現(xiàn)，難以實(shí)施根治性手術(shù)，治療上以同步放化療為主。宮頸癌放射治療相關(guān)的主要副反應(yīng)為放射性腸炎，表現(xiàn)為腹痛，腹瀉。上述癥狀若不能及時(shí)緩解，可以直接導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良、貧血，影響治療效果。中藥對(duì)減輕胃腸道癥狀有一定的優(yōu)勢(shì)，參芩白術(shù)散是治療腹痛、腹瀉的名方。本實(shí)驗(yàn)在放療時(shí)使用參芩白，降低放射性腸炎（radiation enteritis，RE）的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，改善治療過程中患者的一般情況，現(xiàn)分析如下。

1 材料與方法

1.1一般資料

選取2013年1月-2014年12月在本院行初次治療的58例經(jīng)病理證實(shí)為宮頸癌的患者。其中，52例患者經(jīng)病理證實(shí)為鱗癌，6例患者經(jīng)病理證實(shí)為腺癌。按國際婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)分期為ⅡB～ⅣA期，其中ⅡB期患者16例，鱗癌15例，腺癌1例；ⅢA期患者20例，鱗癌17例，腺癌3例；ⅢB期患者17例，鱗癌15例，腺癌2例；ⅣA期患者5例，均為鱗癌患者?；颊吣挲g32～65歲，平均56歲。上述患者既往無慢性胃腸炎、急慢性肝炎等相關(guān)病史，治療前卡氏評(píng)分70～100分。

1.2實(shí)驗(yàn)方法

1.2.1實(shí)驗(yàn)分組及治療方法將上述患者隨機(jī)分為對(duì)照組和參芩白術(shù)散組，對(duì)照組29例，參芩白術(shù)散組29例。對(duì)照組治療方法及劑量：給予盆腔外照射+腔內(nèi)近距離照射，A點(diǎn)劑量80～86 Gy，B點(diǎn)劑量50 Gy；同時(shí)給予順鉑或奈達(dá)鉑40mg/（m2·周），4～5周。參芩白術(shù)散組：放化療方法、劑量與對(duì)照組相同；放療同期使用參芩白術(shù)散。所有患者盆腔外照射為普通放療。

1.2.2人低氧誘導(dǎo)因子1α（Human hypoxia-inducible factor-1α，HIF-1α）免疫組織化學(xué)法檢測(cè)①實(shí)驗(yàn)方法及步驟：近距離治療開始前，取腫瘤組織樣本進(jìn)行HIF-1α免疫組織化學(xué)法檢測(cè)。將組織固定后洗滌、脫水、透明浸蠟包埋，5μm切片，60℃、30min脫蠟2次。水化后抗原修復(fù)、阻斷、封閉。加一抗，HIF-1α多克隆抗體濃度為1∶400，抗體購自英國Abcam公司。4℃過夜，加辣根過氧化物酶（horseradish peroxidase，HRP）標(biāo)記二抗40 min；二氨基聯(lián)苯胺法染色3～10min，蘇木精復(fù)染，顯微鏡下觀察。②免疫組織化學(xué)法結(jié)果判定：采用病理圖像系統(tǒng)分析，每張切片隨機(jī)取3個(gè)高倍視野（10×20），HIF-1α按細(xì)胞核或細(xì)胞漿呈棕黃色染色為陽性。

1.2.3放化療療效評(píng)價(jià)58例患者于治療結(jié)束后1個(gè)月，行核磁共振評(píng)價(jià)治療效果。宮頸腫塊完全消失評(píng)價(jià)療效為臨床完全緩解。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1觀察R E發(fā)生的時(shí)間、發(fā)生率及嚴(yán)重程度參照后期放射損傷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中胃腸道反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[1]：①急性REⅠ度，輕微腹瀉或輕微痙攣，或大便< 5次/d，或輕微直腸黏液或出血；Ⅱ度，中度腹瀉和腹痛，大便>5次/d，直腸黏液過多或間接出血；Ⅲ度，需外科處理的阻塞或出血；Ⅳ度，壞死、穿孔或竇道；②腹痛：Ⅰ度，輕度腹痛，可忍受，不影響睡眠；Ⅱ度，疼痛難忍，睡眠差，要求止疼藥物；Ⅲ度，疼痛劇烈，依賴止疼藥物，睡眠困難，可伴有植物神經(jīng)功能紊亂。

1.3.2觀察患者一般情況及血紅蛋白水平治療前及治療后每周進(jìn)行卡氏評(píng)分1次，觀察患者一般情況的變化；治療前及治療后每周監(jiān)測(cè)血常規(guī)，觀察血紅蛋白水平的變化。

1.3.3HIF-1α免疫組織化學(xué)法HIF-1α免疫組織化學(xué)法檢測(cè)陽性率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用率或百分比表示，用χ2檢驗(yàn)，用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1急性RE的發(fā)生率

對(duì)照組急性RE的中位發(fā)生時(shí)間為放療開始后第10天，參芩白術(shù)散組急性RE的中位發(fā)生時(shí)間為放療開始后第17天。對(duì)照組急性RE發(fā)生率為58.60%，參芩白術(shù)散組為31.03%，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1　急性RE的發(fā)生率及嚴(yán)重度程度分級(jí)（n=29）

2.2一般情況

治療前，對(duì)照組卡式評(píng)分為（85.0±4.5）分，參芩白術(shù)散組為（83.0±5.1）分，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.583，P=0.059）。治療結(jié)束后，對(duì)照組卡式評(píng)分為（90.5±4.1）分，參芩白術(shù)散組為（93.1±5.0）分，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.165，P=0.017）。參芩白術(shù)散組患者一般情況優(yōu)于對(duì)照組。

2.3血紅蛋白水平

治療前及治療開始后每周查血常規(guī)，兩組患者放療前無中、重度貧血，兩組貧血情況比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。放療后兩組患者出現(xiàn)血紅蛋白水平下降，以每位患者血紅蛋白最低水平進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。兩組患者的貧血比例比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其原因可能是病例數(shù)較少。見表2。

表2　兩組患者放療前后的貧血例數(shù)及嚴(yán)重程度（n=29）

2.4HIF-1α免疫組織化學(xué)法檢測(cè)

HIF-1α陽性表達(dá)的宮頸癌標(biāo)本細(xì)胞成團(tuán)分布，細(xì)胞質(zhì)濃染，呈棕黃色。治療前對(duì)照組陽性率為58.6%，參芩白術(shù)散組為51.7%，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.278，P=0.597）。兩組患者近距離照射前，HIF-1α免疫組織化學(xué)法檢測(cè)表達(dá)情況，對(duì)照組陽性率為82.8%（24/29），參芩白術(shù)散組陽性率為58.6%（17/29），經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 4.077，P=0.043），對(duì)照組陽性率高于參芩白術(shù)散組。見附圖。

附圖HIF-1α的表達(dá)（×200）

2.5腫瘤臨床完全緩解率

治療結(jié)束后1個(gè)月采用磁共振成像評(píng)價(jià)治療效果。對(duì)照組治療后20例臨床完全緩解，臨床完全緩解率為69%；參芩白術(shù)散組治療結(jié)束后23例臨床完全緩解，臨床完全緩解率為79%，兩組完全緩解率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.809，P= 0.368），參芩白術(shù)散組的完全緩解率高于對(duì)照組。

3 討論

RE是盆腔、腹腔及腹膜后腫瘤在放療過程中及放療后引起的腸道損傷，可發(fā)生在腸道的各個(gè)節(jié)段：小腸、結(jié)腸或直腸[2-4]。雖然目前放療技術(shù)已明顯進(jìn)步，三維適形放療或調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)已廣泛應(yīng)用，使照射靶區(qū)更為精準(zhǔn)，更有效地保護(hù)周圍正常組織，但是對(duì)放射線敏感的患者依然不可避免的發(fā)生急性或慢性RE[5-7]。另外，結(jié)合中國國情，基層醫(yī)院仍在使用傳統(tǒng)放療技術(shù)，因此RE的發(fā)生率仍居高不下。RE根據(jù)其發(fā)生時(shí)間，可以分為3期：急性期RE發(fā)生在放療早期，亞急性期RE發(fā)生在放療后2～12個(gè)月，慢性期RE發(fā)生在放療12個(gè)月以后。放射性腸黏膜損傷導(dǎo)致腸道通透性增加，腸道菌群失調(diào)，增加腸道細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn)。急性期放射性腸損傷常引起以下臨床癥狀：腹痛、黏液性腹瀉、里急后重和直腸出血等。輻射可以直接導(dǎo)致DNA鏈的斷裂，也可以作用于細(xì)胞內(nèi)的水分子，產(chǎn)生自由基，進(jìn)一步破壞氧化還原平衡狀態(tài)，導(dǎo)致細(xì)胞膜表面的受體狀態(tài)發(fā)生變化，從而活化不同的信號(hào)傳導(dǎo)通路。DEEPAK等[8]通過對(duì)離體細(xì)胞的研究表明，自由基的產(chǎn)生對(duì)輻射生物效應(yīng)有重要的意義。大量氧自由基的形成導(dǎo)致腸黏膜損傷。HADDAD等[9]總結(jié)放療過程中與腸道黏膜損傷相關(guān)的信號(hào)通路，如Toll樣受體通路、核轉(zhuǎn)錄因子-κB（nuclearfactor-kappaB，NF-κB）相關(guān)通路、表皮生長因子相關(guān)通路等。其研究表明，活性氧類1、NF-κB 2、誘導(dǎo)環(huán)氧化酶2和基質(zhì)金屬蛋白酶、表皮生長因子及表皮生長因子其受體等因子在放射性腸損傷的不同階段發(fā)揮著重要作用[10]。放射性腸黏膜損傷導(dǎo)致腸通透性增加，腸道菌群失調(diào)，因此放療是導(dǎo)致腸道屏障功能異常的一個(gè)重要因素[11]，且增加腸道細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn)。

目前RE的治療，西醫(yī)內(nèi)科主要以對(duì)癥支持為主。近年來研究表明，高壓氧治療、補(bǔ)充益生菌、抗生素、激素等手段對(duì)一段時(shí)期內(nèi)RE癥狀的緩解起到一定的作用。本研究表明，放療過程中同時(shí)使用參芩白術(shù)散可以降低RE發(fā)生率及嚴(yán)重程度，可以顯著改善患者生活質(zhì)量，降低放化療過程中貧血風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后。參芩白術(shù)散（蓮子肉、慧該仁、砂仁、桔梗、白扁豆、白獲荃、人參、甘草、白術(shù)、山藥）源出于《太平惠民和劑局方》，功效：益氣健脾，滲濕止瀉；主治：脾胃虛弱，食少便塘，或?yàn)a或吐，四肢乏力，形體消瘦，胸骯悶脹，面色萎黃，舌苔白、舌質(zhì)淡，脈細(xì)緩或虛緩。本方通過促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，加速腸道內(nèi)細(xì)菌和毒素的排泄，減少體內(nèi)毒素的吸收，并減少氧自由基的生成，從而降低腸源性感染的機(jī)會(huì)和過氧化物對(duì)腸黏膜的進(jìn)一步損傷。本方同時(shí)改善胃腸黏膜的血液循環(huán)，促進(jìn)營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，提高機(jī)體免疫力。因此，參芩白術(shù)散可以與腹腔，盆腔放療同時(shí)使用，可以降低放療過程中RE的發(fā)生率。

宮頸癌等惡性實(shí)體腫瘤由于生長迅速，經(jīng)常會(huì)常出現(xiàn)缺氧的微環(huán)境，缺氧是惡性腫瘤治療效果差，容易出現(xiàn)放化療耐受性的常見原因之一。CHOI等[12]認(rèn)為，在腫瘤發(fā)生早期即可發(fā)生HIF-1的過度表達(dá)，并且HIF-1的過度表達(dá)與腫瘤血管形成、侵襲轉(zhuǎn)移能力有關(guān)。正常氧分壓下，細(xì)胞內(nèi)HIF-1α不穩(wěn)定，經(jīng)泛素一蛋白酶體等途徑迅速降解。缺氧時(shí)，胞質(zhì)中HIF-1α穩(wěn)定性增加，降解受阻，積聚增多并轉(zhuǎn)移到核內(nèi)，與核內(nèi)的HIF-β結(jié)合成二聚體，形成有活性的HIF-1，繼而與缺氧反應(yīng)基因結(jié)合，激活轉(zhuǎn)錄過程，引起一系列的細(xì)胞對(duì)缺氧的反應(yīng)[13]。貧血可以加重腫瘤組織缺氧，引起HIF-1α表達(dá)水平升高[13]。參芩白術(shù)散可以降低RE的發(fā)生率，減輕放化療毒副反應(yīng)，從而改善患者Karnofsky評(píng)分，降低患者同期放化療過程中發(fā)生貧血的的風(fēng)險(xiǎn)，改善組織缺氧[14-15]，提高放化療療效。

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（童穎丹編輯）

Clinical significance of Shenling Baizhu San in locally advanced cervical cancer patients during concurrent radiochemotherapy*

Ai-hua Luo1，Gao-feng Zhang2
（1.Department of Chemo-irradiation Oncology，the Second People's Hospital of Three Gorges University，Yichang，Hubei 443000，China；2.Department of Endocrinology，Traditional Chinese Medical Hospital of Yichang，Yichang，Hubei 443003，China）

Objective To observe the preventive and therapeutic effects of Shenling Baizhu San on radiation enteritis，and its influence on the levels of hemoglobin and human hypoxia inducible factor 1（HIF-1α）and radiochemotherapy efficacy in cervical cancer patients receiving concurrent radiochemotherapy.Methods Random allocation was taken to averagely divide 58 patients into two groups：control group and Shenling Baizhu San group.The control group received external pelvic beam radiotherapy plus Cisplatin（40 mg/m2）weekly and after-loading therapy with the dose of 80-86 Gy at point A and 45-50 Gy at point B.The Shenling Baizhu San group was given oral administration of Senling Baizhu San in addition to the treatment for the control group.The expression of HIF-1 α was detected by immunohistochemical method in the 58 cases with cervical cancer.MRI was used to assess the effect of the radiochemotherapy.Results The incidence of radiation enteritis in the Shenling Baizhu San group was obviously lower than that in the control group afterradiotherapy.The hemoglobin level of the Shenling Baizhu San group was obviously higher than that of the control group.The level of HIF-1 α in the control group was higher than that in the Shenling Baizhu San group.The clinical complete response（CR）rate was 69%in the control group and 79%in the Shenling Baizhu San group after treatment.Conclusions Shenling Baizhu San used during concurrent radiochemotherapy can significantly reduce the incidence of radiation enteritis and anemia，increase oxygen saturation，alleviate the degree of hypoxia in tumor and improve the efficacy of radiotherapy.

cervical cancer；Shenling Baizhu San；radiation enteritis；HIF-1α

737.33

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.17.027

1005-8982（2016）17-0125-05

2016-04-22

湖北省宜昌市科技局2014年醫(yī)療衛(wèi)生科研項(xiàng)目（No：A14301-31）

張高鋒，Tel：13697293611