何東生，胡曉健，劉楊，嚴(yán)宜琦，袁永忠，廖世文，劉輝

（江西省新余市人民醫(yī)院骨一科，江西新余338025）

腓腸肌外側(cè)頭肌瓣聯(lián)合植皮一期治療脛骨外側(cè)平臺(tái)骨折術(shù)后切口感染的療效分析

何東生，胡曉健，劉楊，嚴(yán)宜琦，袁永忠，廖世文，劉輝

（江西省新余市人民醫(yī)院骨一科，江西新余338025）

目的探討腓腸肌外側(cè)頭肌瓣聯(lián)合植皮一期治療脛骨外側(cè)平臺(tái)骨折術(shù)后切口感染的臨床療效。方法回顧性分析2011年3月-2015年3月在該院就診的脛骨外側(cè)平臺(tái)骨折術(shù)后切口感染患者20例。在徹底清除病灶組織的基礎(chǔ)上，根據(jù)組織缺損情況選擇性植骨，采用腓腸肌外側(cè)頭肌瓣轉(zhuǎn)移聯(lián)合游離植皮的方法予以一期修復(fù)治療。通過(guò)對(duì)術(shù)后感染治愈情況、肌瓣及植皮成活情況、功能恢復(fù)等進(jìn)行療效評(píng)估。結(jié)果所有轉(zhuǎn)移肌瓣及游離植皮全部成活良好，20例患者獲得6～12個(gè)月的隨訪，局部外形美觀，切口感染得以有效控制，未復(fù)發(fā)，患肢功能恢復(fù)良好。結(jié)論腓腸肌外側(cè)頭肌瓣聯(lián)合植皮治療脛骨外側(cè)平臺(tái)骨折術(shù)后切口感染，操作簡(jiǎn)便、安全、有效，建議臨床推廣應(yīng)用。

腓腸肌外側(cè)頭肌瓣；植皮；脛骨外側(cè)平臺(tái)骨折；感染

高能量損傷所致的脛骨外側(cè)平臺(tái)骨折，一方面由于其軟組織覆蓋薄弱，往往容易直接導(dǎo)致局部組織嚴(yán)重?fù)p缺，甚至壞死、骨外露[1]；另一方面，由于治療措施失當(dāng)或手術(shù)時(shí)機(jī)選擇不妥等醫(yī)源性因素影響，術(shù)后出現(xiàn)傷口感染、內(nèi)置物外露、創(chuàng)傷性骨髓炎等相關(guān)并發(fā)癥的幾率更是大大提高[2]。目前，對(duì)于脛骨外側(cè)平臺(tái)骨折術(shù)后切口感染或者軟組織缺損的治療，多主張采用局部皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)[3]。選取2011年3月-2015年3月在本院就診的脛骨外側(cè)平臺(tái)骨折術(shù)后切口感染的20例患者，在感染病灶徹底清理的基礎(chǔ)上，選擇性運(yùn)用載敏感抗生素人工骨植入，采用腓腸肌外側(cè)頭肌瓣聯(lián)合植皮一期治療修復(fù)，取得良好的臨床療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

所有臨床資料均來(lái)自江西省新余市人民醫(yī)院骨一科，脛骨外側(cè)平臺(tái)骨折術(shù)后切口感染患者20例。其中，男性15例，女性5例；右側(cè)11例，左側(cè)9例；年齡18～47歲；病程3個(gè)月～2年；左側(cè)12例，右側(cè)8例。14例患者在外院已行內(nèi)固定拆除及局部清創(chuàng)處理，但感染未有效控制，切口不愈，仍有反復(fù)滲液；6例內(nèi)固定未拆除；9例患者存在局部皮膚壞死，鋼板或骨外露；11例患者存在不同程度的局限性創(chuàng)傷性骨髓炎；分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果以革蘭陽(yáng)性金黃色葡萄球菌感染居多。皮膚軟組織缺損面積2cm× 3cm～3cm×11cm。均取同側(cè)腓腸肌外側(cè)頭肌皮瓣聯(lián)合游離植皮修復(fù)，肌瓣切取面積2.5 cm×4.0 cm～3.5 cm×5.5cm。

1.2手術(shù)方法

1.2.1術(shù)前處理及擴(kuò)創(chuàng)術(shù)前完善實(shí)驗(yàn)室、X線、計(jì)算機(jī)體層攝影等相關(guān)檢查，明確病灶及死骨范圍，無(wú)內(nèi)固定者行磁共振成像檢查，了解創(chuàng)腔局部軟組織感染情況；對(duì)全身狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，注重全身情況改善，根據(jù)患者個(gè)體情況支持治療，提高機(jī)體免疫力；取創(chuàng)面分泌物或滲出液行細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏檢驗(yàn)，術(shù)中及術(shù)后選用敏感抗生素；所有病例均予以一期行擴(kuò)創(chuàng)，由外到內(nèi)、由淺入深徹底清除病灶區(qū)域內(nèi)死骨及肉芽組織，直至創(chuàng)面為正常組織為止，必要時(shí)載敏感抗生素人工骨填充植骨。對(duì)于鋼板等內(nèi)固定物外露者根據(jù)情況予以拆除或者保留。

1.2.2皮瓣設(shè)計(jì)、切取與覆蓋根據(jù)膝關(guān)節(jié)外側(cè)附近清創(chuàng)后皮膚軟組織缺損的大小、形態(tài)等具體情況在以前界為腓骨體表投影，后界為小腿后正中線，下界為外踝上10cm的區(qū)域內(nèi)設(shè)計(jì)腓腸肌外側(cè)頭肌瓣，并劃出大致范圍示意圖。全身麻醉效果滿意后，采用患肢在上的側(cè)臥位，斜行從小腿后側(cè)中線皮膚進(jìn)入，切開(kāi)筋膜，從腓腸肌的內(nèi)、外側(cè)頭之間劈開(kāi)，暴露分離腓腸肌的外側(cè)頭，小心保護(hù)小隱靜脈及腓腸神經(jīng)。縱行分開(kāi)外側(cè)頭近側(cè)肌腹，尋找腓腸外側(cè)動(dòng)、靜脈血管束，并縱行向遠(yuǎn)端游離，注意保留2～3 mm的軟組織以保護(hù)血管蒂，直至血管蒂游離長(zhǎng)度達(dá)到受區(qū)要求后，鈍性分離外側(cè)頭與深面比目魚(yú)肌的間隙。肌瓣的厚度可以根據(jù)軟組織缺損深度適當(dāng)調(diào)整。放松止血帶后，見(jiàn)肌瓣血運(yùn)良好，將其經(jīng)隧道轉(zhuǎn)移至受區(qū)，充分填充受區(qū)死腔并加以覆蓋，注意觀察肌瓣顏色及有無(wú)滲血，留置負(fù)壓引流管，然后從同側(cè)股部取中厚游離皮片，移植在肌瓣之上，凡士林油紗覆蓋包扎，創(chuàng)面供區(qū)直接縫合。

1.2.3術(shù)后處理及隨訪術(shù)后稍抬高患肢，中西結(jié)合調(diào)整全身狀態(tài)，應(yīng)用抗凝、抗痙攣、抗感染等常規(guī)藥物治療，積極預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥。根據(jù)引流量48 h內(nèi)拔除引流管，游離植皮處松散包扎，注意隧道部位適當(dāng)包扎，以免壓力過(guò)大致使肌瓣血管蒂受壓血供不佳。7d后再行局部換藥，同時(shí)觀察肌瓣和游離植皮成活情況，視情況一般2周后予以拆線，根據(jù)愈合情況適當(dāng)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。出院后指導(dǎo)功能鍛煉，定期隨訪，隨訪內(nèi)容包括：感染治愈情況、皮瓣成活及形態(tài)、質(zhì)地情況、功能活動(dòng)恢復(fù)情況等。

2 結(jié)果

所有患者肌瓣移植及植皮手術(shù)順利，術(shù)后無(wú)肌瓣血運(yùn)障礙及其他不良反應(yīng)。除1例出現(xiàn)局部創(chuàng)緣小面積壞死，經(jīng)清創(chuàng)換藥愈合外，其他肌瓣及其植皮成活良好，傷口均一期愈合。所有患者均獲得隨訪，隨訪6～12個(gè)月，平均10.2個(gè)月，所有患者感染完全控制，肌瓣質(zhì)地好、外觀形態(tài)較為美觀，色澤彈性接近周?chē)Ｆつw，未出現(xiàn)因外形臃腫影響功能而需行后期肌瓣修薄的病例。供區(qū)愈合良好，供皮區(qū)瘢痕較小，未見(jiàn)明顯的功能障礙。患肢功能活動(dòng)均恢復(fù)良好，無(wú)局部疼痛、麻木以及功能障礙。

圖1　術(shù)前創(chuàng)面情況

圖2　徹底清創(chuàng)

圖3　解剖腓腸肌外側(cè)頭

圖4　切取肌瓣

圖5　肌瓣移植

圖6　游離植皮，包扎覆蓋

患者男，55歲，因左脛骨平臺(tái)外側(cè)骨折術(shù)后創(chuàng)口反復(fù)不愈流膿3個(gè)月余入院。創(chuàng)面稍紅，皮色無(wú)澤，流膿不止（見(jiàn)圖1）。分泌物細(xì)菌培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌陽(yáng)性。予以徹底清創(chuàng)，清創(chuàng)后軟組織缺損面積約10 cm×2 cm（見(jiàn)圖2）。設(shè)計(jì)并解剖腓腸肌外側(cè)頭肌瓣（見(jiàn)圖3）。切取肌瓣并移位，肌瓣顏色紅潤(rùn)（見(jiàn)圖4、5）。游離植皮覆蓋創(chuàng)面，包扎（見(jiàn)圖6）。術(shù)后2周可見(jiàn)植皮存活，膝關(guān)節(jié)無(wú)紅腫情況（見(jiàn)圖7）。

圖7　術(shù)后2周可見(jiàn)植皮存活，膝關(guān)節(jié)無(wú)紅腫情況

3 討論

脛骨平臺(tái)附近由于本身軟組織覆蓋少，而損傷時(shí)往往能量較大，對(duì)周?chē)M織破壞較重。在運(yùn)用鋼板等固定骨折時(shí)，又難以避免地?fù)p傷骨膜等軟組織血供。再加上臨床操作中經(jīng)常對(duì)局部軟組織損傷的嚴(yán)重性評(píng)估及保護(hù)的重要性認(rèn)識(shí)不足，或者是手術(shù)時(shí)機(jī)選擇不妥、或者是手術(shù)操作不當(dāng)?shù)萚4]。在諸多因素的合力影響下，必然會(huì)進(jìn)一步加重軟組織損傷及血供障礙，使局部骨端缺血，抵抗力下降，造成傷口久久不愈，最終導(dǎo)致創(chuàng)口感染或者慢性創(chuàng)傷性骨髓炎的可能性大大增加[5]。對(duì)于創(chuàng)面感染或者并發(fā)創(chuàng)傷性慢性骨髓炎的患者，傳統(tǒng)方法往往效果欠佳，治愈困難。但顯微外科技術(shù)的發(fā)展為解決這一難題提供了支持，骨科醫(yī)生可根據(jù)組織缺損情況，在病灶清除的基礎(chǔ)上，選擇合適的組織瓣進(jìn)行移植或移位修復(fù)[6]。而腓腸肌作為重要的跖屈肌，在切取其中一頭后，對(duì)步行勞動(dòng)影響較小，其外側(cè)頭有腓腸外側(cè)動(dòng)脈作為主要血供，故而是較理想的肌瓣供肌[7]。因此，在脛骨外側(cè)平臺(tái)骨折術(shù)后切口感染所致的組織缺損修復(fù)中是較佳的選擇。

本研究中筆者發(fā)現(xiàn)，腓腸肌外側(cè)頭肌瓣對(duì)脛骨平臺(tái)外側(cè)附近感染創(chuàng)面覆蓋較好，可塑性強(qiáng)，是一種治療感染、修復(fù)缺損的一種好方法。腓腸肌外側(cè)頭肌瓣聯(lián)合植皮術(shù)在脛骨外側(cè)平臺(tái)骨折術(shù)后切口感染的治療中優(yōu)勢(shì)明顯，主要有以下幾個(gè)方面的特點(diǎn)：①按量取材，切取方便。手術(shù)時(shí)易于尋找切取和轉(zhuǎn)移，可根據(jù)需要切取部分外側(cè)頭，既可以有效減少切取肌肉量，降低局部再次創(chuàng)傷，也可保障適宜充填死腔；②功能影響小。由于切取的僅為腓腸肌外側(cè)頭或其部分，故而對(duì)整個(gè)肌肉的功能影響不大，對(duì)膝關(guān)節(jié)外側(cè)周?chē)浗M織缺損的修復(fù)尤為適宜；③其毛細(xì)血管含量為皮瓣數(shù)倍，血供豐富穩(wěn)定，抗感染能力強(qiáng)[8]。血管蒂較長(zhǎng)較細(xì)，解剖恒定，肌瓣轉(zhuǎn)移時(shí)可閉合隧道轉(zhuǎn)移，減輕對(duì)供區(qū)的創(chuàng)傷；④手術(shù)操作安全簡(jiǎn)單且創(chuàng)傷小，肌瓣移植后外形較好，供區(qū)創(chuàng)面不需再行游離植皮修復(fù)，可一期縫合，瘢痕很小，外形滿意[9]；⑤術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短，可早期進(jìn)行功能鍛煉，利于恢復(fù)。

當(dāng)然，即便優(yōu)勢(shì)明顯，操作簡(jiǎn)單，但為保證手術(shù)成功，也需要注意以下幾點(diǎn)：①?gòu)氐椎那鍎?chuàng)是治療的基礎(chǔ)，應(yīng)仔細(xì)刮除感染組織病灶及死骨，直到有新鮮血液滲出為止[10]；②合適良好的固定，保持肢體穩(wěn)定是肌瓣存活的重要保證，對(duì)于骨質(zhì)缺損較多可采用載敏感抗生素人工骨植骨，既局部高效持續(xù)緩釋的抗菌藥物，又可傳導(dǎo)應(yīng)力促進(jìn)骨折愈合[11]；③術(shù)前檢查并準(zhǔn)確標(biāo)記腓腸肌外側(cè)頭血管走行路線，為肌瓣的切取定位做好準(zhǔn)備。切取蒂部時(shí)宜精細(xì)操作，鈍性分離，避免動(dòng)作粗暴，勿過(guò)分牽拉，隨意旋轉(zhuǎn)[12]。盡量保留薄層軟組織防止血管束外露，避免經(jīng)隧道時(shí)受壓，影響血供。肌瓣轉(zhuǎn)移時(shí)注意充分填充死腔，勿留空腔。最后須注重全身狀態(tài)調(diào)整，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，中西醫(yī)結(jié)合增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，對(duì)術(shù)后恢復(fù)意義重大。

脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后感染治療方式多種多樣，針對(duì)于脛骨外側(cè)平臺(tái)骨折術(shù)后切口感染的患者，采用一期徹底擴(kuò)創(chuàng)清除感染病灶，選擇性的載藥抗生素人工骨植入，選用有血供豐富、抗感染力強(qiáng)的腓腸肌外側(cè)頭肌瓣填充創(chuàng)腔、修復(fù)缺損、游離植皮等綜合措施標(biāo)本兼治，縮短病程，減少費(fèi)用，取得了良好的治療效果。雖然腓腸肌外側(cè)頭肌瓣聯(lián)合植皮一期治療脛骨外側(cè)平臺(tái)骨折術(shù)后切口感染也存在一些局限。比如，肌瓣移植后須再次游離植皮，操作稍繁雜，僅適用于膝關(guān)節(jié)附近及小腿中上段的皮膚軟組織缺損等問(wèn)題[13-14]，但總的來(lái)說(shuō)，仍不失為一種可供臨床選擇的好方法。

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（申海菊編輯）

R 687.3

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.17.030

1005-8982（2016）17-0137-04

2015-02-01