韓鴻彬，王公平，陳曄，汪增方，金燦輝

（河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸腫瘤外科，河南洛陽471003）

小腸間質(zhì)瘤45例臨床診治分析

韓鴻彬，王公平，陳曄，汪增方，金燦輝

（河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸腫瘤外科，河南洛陽471003）

目的探討小腸間質(zhì)瘤（SIST）的臨床表現(xiàn)和診治方法。方法回顧性分析2005年9月-2010年9月該院收治45例經(jīng)病理組織學(xué)確診的SIST患者臨床、病理和隨訪資料。結(jié)果SIST的臨床表現(xiàn)無特異性，消化道出血、貧血、腹部包塊或小腸梗阻是其主要表現(xiàn)。好發(fā)部位最常見依次為空腸、十二指腸和回腸。術(shù)前診斷率為80%（36/45），根治性切除率為84.44%（38/45），無圍手術(shù)期死亡，所有病例均經(jīng)手術(shù)和病理學(xué)證實(shí)。結(jié)論SIST無特異性臨床癥狀，CT檢查有一定的診斷價值，CD117和CD34有助于診斷，積極外科手術(shù)切除和甲磺酸伊馬替尼輔助治療可獲得良好效果。

小腸間質(zhì)瘤；診斷；治療

胃腸間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）是胃腸道最常見的間葉來源腫瘤，可以發(fā)生于消化道的任何部位，60%～70%發(fā)生在胃，其次為小腸，占GIST的25%～40%[1]。小腸間質(zhì)瘤（small intestinal stromal tumor，SIST）好發(fā)于十二指腸及空腸，其惡性程度高于胃，起病隱匿，沒有特異性臨床癥狀，加上小腸檢查手段的局限性，早期診斷較為困難。本文總結(jié)本院收治的45例SIST患者的臨床資料，對其臨床特點(diǎn)和外科治療進(jìn)行分析，以提高對本病的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2005年9月-2010年9月于河南科技大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸腫瘤外科45例經(jīng)病理學(xué)證實(shí)的SIST患者，并進(jìn)行回顧性分析。其中，男性27例，女性18例；男女比例為1.5∶1；發(fā)病年齡22～75歲，平均55.4歲；發(fā)生部位：空腸22例，十二指腸14例，回腸9例。

1.2輔助檢查

45例患者術(shù)前均行腹部彩色B超檢查和CT檢查及十二項(xiàng)腫瘤標(biāo)記物蛋白芯片檢測，彩色多普勒檢查32例提示腹腔包塊，6例提示SIST，39例腹部CT發(fā)現(xiàn)小腸占位性病變，23例提示符合SIST，5例行螺旋CT血管成像（CT angiography，CTA）檢查，4例提示小腸占位性病變。25例行胃鏡檢查，其中9例提示間質(zhì)瘤，且間質(zhì)瘤位于十二指腸部位，靠近十二指腸降部，8例提示胃潰瘍，5例提示十二指腸潰瘍，3例提示淺表性胃炎。十二項(xiàng)腫瘤標(biāo)記物蛋白芯片檢測45例均無異常。術(shù)后均行病理學(xué)檢測及免疫組織化學(xué)檢測酪氨酸激酶受體（CD117），造血干細(xì)胞抗原（CD34），平滑肌肌動蛋白（smooth muscle actin，SMA），可溶性酸性蛋白（S100）及核分裂象和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)

GIST確診主要依靠病理學(xué)及免疫組織化學(xué)檢查：①組織學(xué)符合典型GIST表現(xiàn)，同時CD117陽性者可作出GIST診斷。②組織學(xué)符合典型GIST表現(xiàn)，而CD117陰性但DOG-1（discovered on GIST-1）陽性者可作出GIST診斷。③組織學(xué)符合典型GIST表現(xiàn)，但CD117及DOG-1均陰性者，應(yīng)行C-kit和PDGFR基因突變檢測以輔助診斷。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1臨床表現(xiàn)

早期癥狀不多見，消化道出血表現(xiàn)28例（62.2%），有時表現(xiàn)為反復(fù)黑便，其中4例（8.89%）為術(shù)前急性大量出血伴失血性休克診斷腹腔出血行急診手術(shù)，貧血13例（28.9%），腹部隱痛不適，腹脹16例（35.6%），腹部包塊6例（13.3%），腸梗阻表現(xiàn)5例（11.1%）。

2.2病理特點(diǎn)

本研究中小腸間質(zhì)瘤的生物學(xué)危險性根據(jù)Fletcher分級標(biāo)準(zhǔn)按病灶最大徑及核分裂象進(jìn)行分級[2]，極低危險性11例（24.4%），低度危險性15例（35.5%），中度危險性12例（26.7%），高度危險性7例（15.6%），免疫組織化學(xué)檢測CD117陽性43例（95.6%），CD34陽性35例（76.1%），S-100蛋白陽性11例（24.4%），SMA陽性8例（17.8%）。17例行DOG-1檢測全部為陽性。

2.3治療結(jié)果

所有病例均行手術(shù)治療，其中38例行根治性手術(shù)（切除率84.44%），術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)切緣陰性，其中12例十二指腸局部切除術(shù)，21例行小腸部分切除術(shù)，瘤體均為單發(fā)，位于十二指腸11例（球部3例、降部5例及水平部3例），位于空腸19例，回腸8例。病灶完全切除，姑息手術(shù)7例（占15.56%，活檢、減瘤手術(shù)及切緣陽性的R1或R2手術(shù)），術(shù)中發(fā)現(xiàn)與周圍臟器粘連侵犯5例行聯(lián)合臟器切除，為聯(lián)合胰腺及膽囊或大網(wǎng)膜切除，5例行腹腔鏡輔助小腸部分切除術(shù)，無圍手術(shù)期死亡病例。所有患者未接受術(shù)后化、放療，對于根治性切除的中高?；颊呒胺歉涡允中g(shù)的均推薦服用分子靶向藥物伊馬替尼（瑞士諾華制藥公司）輔助治療。本組19例中高?；颊呔x擇口服伊馬替尼（400 mg/d）靶向治療[3]，其中10例術(shù)后無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，均獲得3年存活。見附表。

附表原發(fā)GIST切除術(shù)后危險度分級

2.4隨訪及預(yù)后

本組39例隨訪，失訪6例，隨訪時間為3年，行門診復(fù)查和電話隨訪。隨訪時間為自手術(shù)治療之日起至死亡或末次隨訪日止，末次隨訪日為2013年6月30日。39例中28例無復(fù)發(fā)，為無瘤生存，存活時間超過3年。有11例復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移發(fā)生在1年內(nèi)4例，2年內(nèi)7例，低危組發(fā)生2例復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。3例再次手術(shù)治療，術(shù)后繼續(xù)口服伊馬替尼治療，存活時間超過3年。5例服藥后全面控制，3例發(fā)生伊馬替尼耐藥，1例換用舒馬替尼腫瘤得到控制，帶瘤生存，2例停藥未繼續(xù)治療，9個月后死于腫瘤復(fù)發(fā)。服藥后有3例出現(xiàn)皮疹、眼瞼水腫或下肢水腫等不良反應(yīng)，但均可耐受。

3 討論

小腸是僅次于胃的GIST好發(fā)部位，占胃腸間質(zhì)瘤的25%～40%，惡性程度明顯高于胃間質(zhì)瘤，SIST好發(fā)于空腸和十二指腸。本組男女比例1.5∶1.0，發(fā)病年齡55.4歲，腫瘤好發(fā)于回腸48.9%（22/45），其次十二指腸31.1%（14/45）和空腸20%（9/45），SIST臨床表現(xiàn)缺乏特異性，癥狀的輕重取決于腫瘤的性質(zhì)、位置及大小，早期常無任何自覺癥狀，加之小腸疾病檢查手段的局限，極易漏診和誤診，本組有部分病例發(fā)病到確診有半年之久。臨床表現(xiàn)常以腹痛、腹部包塊、消化道出血或腸梗阻等為主要表現(xiàn)，也可伴有消瘦、乏力及貧血等伴隨癥狀，慢性失血可出現(xiàn)貧血及黑便，短期內(nèi)出血出現(xiàn)失血性休克，本研究組有3例患者是以失血性休克急診入院治療。本病容易誤診或漏診，致使術(shù)前確診率較低，本組術(shù)前確診率為51.1%，可能與本院螺旋CT血管成像（CTA）、膠囊內(nèi)鏡和多層螺旋CT薄層掃描技術(shù)的開展應(yīng)用有一定關(guān)系。

目前對于SIST的臨床診斷主要靠腹部螺旋CT及內(nèi)鏡檢查[4]，CT是篩選SIST的有效方法之一，無創(chuàng)且操作方便，其分辨率高，對SIST診斷具有較高價值，掃描范圍應(yīng)該包括整個腹盆腔區(qū)域，平掃時瘤體顯示向腔內(nèi)、腔外或同時腔內(nèi)外突出的圓形或類圓形腫塊，部分呈不規(guī)則或分葉狀，增強(qiáng)掃描時瘤體實(shí)質(zhì)部分早期呈中度強(qiáng)化，動脈期瘤體內(nèi)可見異常走形的強(qiáng)化血管，本組患者絕大多數(shù)通過CT檢查發(fā)現(xiàn)病灶，螺旋CT血管造影（CTA）能夠更清晰顯示腫瘤的異常血管，腫瘤周圍血管的抱球樣改變和明顯增粗的回流靜脈，對診斷SIST有較高診斷價值。腹部彩色B超、內(nèi)鏡及腫瘤標(biāo)志物蛋白芯片檢測有助于該病的鑒別診斷。

SIST的確切診斷最終靠病理組織學(xué)和免疫組織化學(xué)染色技術(shù)，GIST的發(fā)生與位于11號染色體上的c-kit突變密切相關(guān)，導(dǎo)致其編碼的蛋白CD117在細(xì)胞水平發(fā)生過表達(dá)，因此CD117被認(rèn)為是GIST最具特征性的免疫表型標(biāo)志物，陽性率為85%～100%。本組45例SIST中，對切除標(biāo)本進(jìn)行免疫組織化學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)CD117、CD34的陽性率分別是95.6%和76.1%，與文獻(xiàn)報(bào)道類似[5-6]。近年來DOG-1在胃腸間質(zhì)瘤的診斷價值逐漸提高，與CD117聯(lián)合檢測符合率更高，CD117陽性及DOG-1陽性是診斷SIST的有效免疫組織化學(xué)法之一。核分裂象作為腫瘤細(xì)胞增殖活性評價指標(biāo)，多數(shù)研究者認(rèn)為影響預(yù)后的重要參數(shù)之一，中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識（2013年）[7]對切除術(shù)后根據(jù)腫瘤大小、核分裂象及腫瘤部位作為術(shù)后危險度分級，分為極低、低、中等及高度危險侵襲性4級。

外科手術(shù)切除是對未發(fā)生轉(zhuǎn)移的可切除的SIST最主要治療方法[8]，中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識（2013年）中對手術(shù)適應(yīng)證做了明確闡述。本組38例患者均接受R0根治性手術(shù)，其中6例腫瘤直徑在2cm左右的行腹腔鏡輔助手術(shù)。筆者認(rèn)為，完整切除對于SIST具有重要意義，手術(shù)應(yīng)盡量爭取R0切除；單純局限于小腸的間質(zhì)瘤，小腸部分切除即達(dá)到根治效果，一般切除距腫瘤5cm，完整切除腫瘤的同時術(shù)中探查應(yīng)細(xì)心輕柔，避免破潰出血，應(yīng)避免腫瘤破裂和術(shù)中播散；腹腔鏡手術(shù)腫瘤直徑應(yīng)<5 cm，不建議對>5 cm的SIST行腹腔鏡手術(shù)[9]。手術(shù)切除雖說是唯一根治性診療手段，但術(shù)后復(fù)發(fā)率極高，本組術(shù)后2年內(nèi)復(fù)發(fā)率為24.4%（11/45），甲磺酸伊馬替尼是一個選擇性酪氨酸激酶抑制劑，通過KIT活化，其對GIST靶向治療研究已獲得突破性進(jìn)展，且已經(jīng)作為一種臨床輔助治療藥物。JOENSUU等研究也證實(shí)甲磺酸伊馬替尼治療的有效性，對于術(shù)后中高?；颊邞?yīng)服用伊馬替尼至少1～3年[10]。對于復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的患者，通過伊馬替尼的治療，達(dá)到手術(shù)切除和延長生存期的目的。因此，對于術(shù)后復(fù)發(fā)的SIST患者，應(yīng)采用手術(shù)聯(lián)合靶向治療。

SIST手術(shù)后存在復(fù)發(fā)風(fēng)險，有專家認(rèn)為即使是極低危險的GIST有時也能復(fù)發(fā)，最常見的轉(zhuǎn)移部位是肝臟和腹腔內(nèi)播散，推薦進(jìn)行腹、盆腔CT或MRI掃描作為常規(guī)隨訪項(xiàng)目，低?；颊呙?個月1次，持續(xù)5年。故對中、高?；颊?，應(yīng)該每3個月進(jìn)行CT或MRI檢查，持續(xù)3年，然后每6個月，直至5年[11]。總之，SIST和其他腫瘤一樣，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療才能真正提高治療效果。隨著對SIST認(rèn)識的不斷深入，手術(shù)聯(lián)合分子靶向治療的新模式能夠讓SIST患者從中獲益，進(jìn)一步提高患者的生存率。

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（申海菊編輯）

Clinical analysis of 45 cases of small intestinal stromal tumor

Hong-bin Han，Gong-ping Wang，Ye Chen，Zeng-fang Wang，Can-hui Jin
（Department of Gastrointestinal Pancreatic Surgery，the First Affiliated Hospital，Henan University of Science and Technology，Luoyang，Henan 471003，China）

Objective To investigate the clinical manifestation，diagnosis and treatment of small intestinal stromal tumor（SIST）.Methods Forty-five patients with pathologically confirmed SIST from September 2005 to September 2010 were enrolled into this study.Their clinical，pathological and follw-up data were retrospectively analyzed.Results The clinical features of SIST were non-specific，the main manifestations were gastrointestinal bleeding，anemia，abdominal mass and small bowel obstruction.The most common sites were jejunum，duodenum and ileum.All of them underwent operations with a preoperative diagnostic rate of 80%（36/45）. The radical resection rate was 84.44%（38/45）.And no death occurred during perioperative period，all the cases were confirmed by surgery and pathology.Conclusions SIST does not have specific clinical symptoms.CT examination has importent diagnostic value，and CD117 and CD34 contribute to the diagnosis.Positive surgical resection and Imatinib mesylate adjuvant therapy can give good results.

small intestinal stromal tumor；diagnosis；treatment

R 735.32

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.17.026

1005-8982（2016）17-0121-04

2015-08-10