張玉良,吳宏飛

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經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)治療腰椎間盤突出癥的近期療效

張玉良,吳宏飛

目的觀察經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)(pereutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)治療腰椎間盤突出癥的近期效果。方法2013-03至2014-06采用PTED治療腰椎間盤突出癥患者104例，102例獲得術(shù)后12個(gè)月隨訪。采用視覺模擬(visual analogue score,VAS)評(píng)價(jià)術(shù)前、術(shù)后2 d、術(shù)后6、12個(gè)月腰腿痛緩解情況，Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry DisabiIity Index,ODI)評(píng)定和改良 MacNab標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)術(shù)后12個(gè)月臨床療效。結(jié)果102例腰痛VAS評(píng)分術(shù)后2 d、術(shù)后6、12個(gè)月與術(shù)前(6.3±2.3)分相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。腿痛VAS評(píng)分術(shù)后2 d、術(shù)后6、12個(gè)月與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。ODI指數(shù)由術(shù)前(69.3±15.2)降為術(shù)后12個(gè)月隨訪的(11.2±2.3)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。根據(jù)改良MacNab療效評(píng)定優(yōu)51例，良46例，可2例，差3例。術(shù)后優(yōu)良率為95.10%。2例術(shù)后復(fù)發(fā)行切開手術(shù)。結(jié)論P(yáng)TED治療腰椎間盤突出癥創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，療效可靠。

腰椎；椎間盤移位；椎間孔鏡；近期療效

經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)(pereutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)因其創(chuàng)傷小、出血少、視野清晰，具有安全、對(duì)脊柱的穩(wěn)定性破壞小等優(yōu)點(diǎn)[1，2]，適應(yīng)證較廣泛，近年來被廣泛應(yīng)用于腰椎退變性疾病的治療。2013-03至2014-06，我院采用PTED治療腰椎間盤突出癥104例，并對(duì)102例手術(shù)患者進(jìn)行12個(gè)月隨訪病例，旨在通過VAS評(píng)分、ODI和改良 MacNab標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)PTED治療腰椎間盤突出癥的近期臨床效果，為臨床治療提供依據(jù)。

1　對(duì)象與方法

1.1對(duì)象102例中，男64例，女38例；年齡17～72歲，平均(52.3±16.4)歲。其中L3～4節(jié)段10例，L4～5節(jié)段36例，L5～S1節(jié)段47例，雙節(jié)段9例。均有下肢放射痛和(或)腰痛癥狀，34例下肢間歇性跛行。52例神經(jīng)支配區(qū)痛覺減退，38例相應(yīng)神經(jīng)支配肌肉肌力減退。術(shù)前經(jīng)3～6周非手術(shù)治療，無效或效果不佳，12例嚴(yán)重急性椎間盤突出經(jīng)2 d非手術(shù)治療無效。所有病例術(shù)前均經(jīng)CT和MRI檢查，結(jié)合臨床表現(xiàn)診斷明確。經(jīng)腰椎過伸、過屈位證實(shí)無手術(shù)節(jié)段腰椎失穩(wěn)。

1.2方法

1.2.1手術(shù)器械椎間孔內(nèi)鏡系統(tǒng)提供(德國SPINENDOS公司)，射頻電極系統(tǒng)(美國Ellman公司)。

1.2.2手術(shù)方法取俯臥位，腹部墊空，并調(diào)整手術(shù)床和體位盡量保持腰椎前屈。C形臂X線透視機(jī)透視標(biāo)記手術(shù)間隙。計(jì)算機(jī)影像處理系統(tǒng)測量穿刺點(diǎn)旁開距離(L3～4節(jié)段約正中線旁開6～8 cm ，L4～5和L5～S1節(jié)段約正中線旁開10～13 cm)，標(biāo)記穿刺點(diǎn)后局麻聯(lián)合鎮(zhèn)痛藥物下進(jìn)行手術(shù)。采用1%利多卡因局部浸潤麻醉。穿刺針沿進(jìn)針點(diǎn)穿入，逐級(jí)麻醉皮膚、髂嵴上方筋膜到達(dá)骨性結(jié)構(gòu)后確認(rèn)為上關(guān)節(jié)突尖部腹側(cè)緣，局部注射1%利多卡因2～3 ml。輕度彎曲穿刺針，使針尖與針尾向腹側(cè)彎曲。輕推穿刺針，使穿刺針C形臂X線機(jī)透視正位位于棘突與椎弓內(nèi)側(cè)緣之間，側(cè)位片位于下位椎體后上緣。置入導(dǎo)絲，抽出穿刺針，沿穿刺部位作長約0.8 cm切口， 逐級(jí)應(yīng)用擴(kuò)張管、導(dǎo)棒和環(huán)鋸配合下磨除少量上關(guān)節(jié)突尖部，擴(kuò)大外側(cè)椎間孔，并置入手術(shù)通道。置入通道后將工作通道坡面緊貼椎間盤，經(jīng)C形臂X線機(jī)確定穿刺針沿通道穿入椎間隙，以按1∶9配置的亞甲藍(lán)：碘海醇行椎間盤造影，正側(cè)位片觀察有無造影劑向椎管內(nèi)滲出。內(nèi)鏡監(jiān)視下完成突出椎間盤摘除、神經(jīng)根減壓、纖維環(huán)成形、止血等操作。通過神經(jīng)探鉤和水壓對(duì)神經(jīng)波動(dòng)的影響判斷神經(jīng)根松弛度，減壓完成后，拔出手術(shù)通道，縫合傷口。

1.2.3術(shù)后處理術(shù)后臥床休息6 h后可佩帶腰圍適當(dāng)下床活動(dòng)。第2天復(fù)查腰椎MRI(圖1),逐漸恢復(fù)日常生活、工作。術(shù)后佩戴硬性腰圍保護(hù)1個(gè)月。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免負(fù)重和極限腰椎前屈、后伸、側(cè)彎和旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。

1.3療效評(píng)定采用視覺模擬(VAS)評(píng)價(jià)術(shù)前、術(shù)后2 d、術(shù)后6、12個(gè)月腰腿痛緩解情況；術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月隨訪行Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry DisabiIity Index, ODI)進(jìn)行評(píng)定；按改良 MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)術(shù)后12個(gè)月臨床療效，若患者在隨訪期內(nèi)行二次手術(shù)，則結(jié)果評(píng)價(jià)為差。

2　結(jié)　　果

2.1術(shù)后一般情況102例均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為48～165 min，平均(97.5±23.5)min。術(shù)后6 h均能腰圍保護(hù)下下床活動(dòng)。住院天數(shù)2～7 d，平均(3.36±1.52)d。均獲得術(shù)后12個(gè)月隨訪。

2.2術(shù)后VAS評(píng)分本組病例腰痛術(shù)后2 d、術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月VSA評(píng)分與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。VSA評(píng)分腿痛評(píng)分術(shù)后2 d、術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后2 d與術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月VSA評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但術(shù)后6個(gè)月與術(shù)后12個(gè)月評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，ODI指數(shù)由術(shù)前(69.3±15.2)降為術(shù)后12個(gè)月隨訪的(11.2±2.3)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1　經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的隨訪結(jié)果　(n=102；±s)

注：與術(shù)前比較，①P<0.05；與術(shù)后6個(gè)月比較，②P<0.05

2.3療效改良MacNab療效評(píng)定優(yōu)51例，良46例，可2例，差3例。術(shù)后優(yōu)良率為95.10%。腰背部功能得到明顯改善。術(shù)后1個(gè)月行MRI檢查有99例不同程度好轉(zhuǎn)(圖1)。

2.4隨訪及不良反應(yīng)2例術(shù)后2 d出現(xiàn)神經(jīng)根支配區(qū)域肌力較術(shù)前下降，經(jīng)治療術(shù)后2周肌力恢復(fù)至術(shù)前水平。3例出現(xiàn)痛覺過敏，術(shù)后3個(gè)月感覺恢復(fù)正常。2例術(shù)后1年復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為1.9%。1例術(shù)后無效，MacNab療效評(píng)定位差，行開放手術(shù)后恢復(fù)良好。

圖1　PTED手術(shù)前后MRI矢狀面、冠狀面對(duì)比

A.術(shù)前矢狀面可見L4-5椎間盤向后突出游離；B.術(shù)后矢狀面可見L4-5壓迫解除；C.術(shù)前冠狀面可見L4-5椎間盤左后突出，左側(cè)神經(jīng)根受壓；D.術(shù)后冠狀面可見突出的髓核組織完全摘除，神經(jīng)根無明顯受壓

3　討　　論

腰椎間盤突出癥的外科干預(yù)最常見的方法是后路開窗減壓，由于開放手術(shù)創(chuàng)傷較大，廣泛椎旁肌剝離導(dǎo)致失神經(jīng)支配以及對(duì)椎體骨性結(jié)構(gòu)破壞較多，會(huì)對(duì)脊柱穩(wěn)定性產(chǎn)生較大影響；手術(shù)后臥床時(shí)間長，恢復(fù)慢及術(shù)后頑固性腰痛等影響手術(shù)療效。在經(jīng)歷較長時(shí)間的開放手術(shù)后，人們逐漸嘗試通過更小的創(chuàng)傷來解決腰椎間盤突出引起的腰腿痛癥狀。

與后路開窗手術(shù)相比，PTED在局麻下進(jìn)行，經(jīng)腰椎側(cè)后方入路，既不損傷腰椎后方肌肉，也不破壞腰椎重要的骨關(guān)節(jié)韌帶結(jié)構(gòu)，因此不會(huì)造成明顯的腰骶部疼痛，對(duì)腰椎穩(wěn)定性也無明顯影響[3]。手術(shù)過程中無須分離和牽拉神經(jīng)根與硬脊膜囊，因此對(duì)椎管內(nèi)神經(jīng)組織無明顯騷擾，不會(huì)導(dǎo)致椎管內(nèi)明顯的出血和黏連[4]。本研究102例患者，手術(shù)切口僅為0.8 cm，手術(shù)時(shí)間為48～165 min，均能術(shù)后6 h起床，平均住院(3.36±1.52)d。證明此方法在取得良好的手術(shù)效果同時(shí)明顯縮短了住院及康復(fù)時(shí)間。

PTED在直視下摘除突出髓核組織，松解神經(jīng)根，術(shù)中患者能感受到下肢放射痛癥狀緩解，確保了手術(shù)效果。本組病例術(shù)前術(shù)后腰痛、腿痛VSA評(píng)分及ODI指數(shù)對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Schube等[5]報(bào)道PTED 558例，術(shù)后隨訪2年，根據(jù)視覺模擬評(píng)分法(VAS)術(shù)后優(yōu)良率達(dá)95.3% 。國內(nèi)周躍等[4]報(bào)道51例TESSY技術(shù)椎間盤髓核摘除術(shù)，優(yōu)良率達(dá)到88.4%。都說明了經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥療效明確。本研究根據(jù)改良MacNab療效評(píng)定術(shù)后12個(gè)月優(yōu)良率為95.1%，早期效果明顯。一般認(rèn)為PTED術(shù)后復(fù)發(fā)率較開放手術(shù)高，本研究術(shù)后12個(gè)月內(nèi)隨訪2例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為1.9%，明顯低于Yoshitak等[6]報(bào)道的2.4%～8.5%和方淼等[7]報(bào)道的12.0%。溫冰濤等[8]認(rèn)為，殘存的椎間盤組織發(fā)生退變，當(dāng)椎間應(yīng)力增加時(shí)由纖維環(huán)和后縱韌帶薄弱處擠出是腰椎間盤突出術(shù)后復(fù)發(fā)的主要機(jī)制。筆者認(rèn)為手術(shù)過程中不但要取出突出、游離的椎間盤髓核組織，手術(shù)結(jié)束前要抬高工作管道，觀察盤內(nèi)有無松動(dòng)的髓核組織，摘除盤內(nèi)松動(dòng)的髓核組織是預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。

神經(jīng)根損傷是經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率可達(dá)2.8%～17%[9]。主要與穿刺過程或放置擴(kuò)張器及工作套管時(shí)刺傷、擠壓牽扯相關(guān)。本研究有5例(4.9%)神經(jīng)根損傷病例均為出行神經(jīng)根損傷。2例為術(shù)中穿刺時(shí)出現(xiàn)劇烈神經(jīng)根刺激癥狀，考慮穿刺時(shí)損傷神經(jīng)根，3例為關(guān)節(jié)突成型過程中出現(xiàn)劇烈神經(jīng)根刺激癥狀。在PTED手術(shù)過程中，由于神經(jīng)根減壓過程一直是在直視下進(jìn)行，一般不會(huì)損傷出行神經(jīng)根，反而穿刺及關(guān)節(jié)突成型過程中一直是在影像學(xué)定位的基礎(chǔ)上進(jìn)行，容易損傷出行神經(jīng)根。鄭文杰等[10]認(rèn)為，術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者神經(jīng)根位置和分布選擇合適的入路，穿刺及關(guān)節(jié)突成型過程中應(yīng)緊貼上關(guān)節(jié)突，手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格在安全三角區(qū)內(nèi)進(jìn)行。本組1例髓核游離的患者行PTED手術(shù)后無效，仍感下肢放射痛，復(fù)查MRI提示游離髓核已摘除。行后路開放探查見神經(jīng)根無明顯受壓，在椎間盤處黏連明顯，松解神經(jīng)根后患者下肢放射痛癥狀明顯恢復(fù)。椎間孔鏡下手術(shù)時(shí)不但要取出突出髓核組織，還要觀察神經(jīng)根管的松解。腰椎間盤突出時(shí)神經(jīng)根受壓，神經(jīng)根活動(dòng)度受限，神經(jīng)根周圍韌帶攣縮，造成神經(jīng)根卡壓。突出椎間盤的炎性反應(yīng)刺激，導(dǎo)致瘢痕組織增生，本身對(duì)神經(jīng)根就有卡壓作用。術(shù)中應(yīng)內(nèi)鏡直視下檢查受累神經(jīng)根是否完全松弛，可使用射頻電極頭或是專用神經(jīng)探子探查神經(jīng)周圍[10，11]，通過改變水壓，觀察神經(jīng)根有無搏動(dòng)。

綜上所述，PTED在局麻下手術(shù)，可以與患者進(jìn)行良好的溝通，確保了手術(shù)的安全性。直視下行椎管減壓，其有效性也得到了證實(shí)，取得了良好的早期臨床療效，其長期療效還有待進(jìn)一步臨床觀察。

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(2015-09-13收稿2016-01-15修回)

(責(zé)任編輯郭青)

Preliminary outcomes of percutaneous transforaminal endoscopy in treatment of lumbar disc herniation

ZHANG Yuliang and WU Hongfei.

Department of Orthopaedics,Zhejiang Provincial Corps Hospital,Chinese People’s Armed Police Force，Jiaxing 314000，China

ObjectiveTo observe the preliminary outcomes of percutaneous transforaminal endoscopic discectomy(PTED) in lumbar disc herniation.MethodsFrom March 2013 to June 2014，104 patients with lumbar disc herniation were treated with PTED．A total of 102 cases，64 males and 38 females，aged from 17 to 72 years,averaged(52.3±16.4)years were followed up for 12 months.Using the visual analogue score( VAS)，we evaluated preoperatively， 2 days after operation， 6 months and 12 months after postoperative lumbocrural pain relief.Oswestry DisabiIity Index(ODI) and improved MacNab criteria were observed at the time of the preoperation and 12 months postoperation to assess the clinical efficacy.Results102 patients were followed up for 12 months.The back pain scores before and after treatment，at 2 days，6 and 12 months after treatment and at the final follow-up were kept，respectively.The leg pain scores before and after treatment，at 2 days，6 and 12 months after treatment and at the final follow-up were kept，respectively. All there scores increased significantly compared with their preoperative ones (P<0.01)．The 12 months postoperative follow-up ODI indexwas(11.2±2.3) , lower than the preoperative(68.8 114.6), (P<0.01).According to modified MacNab criteria for grading results，95.1% of these patients had excellent and good outcomes at 12 months after treatment.Two patients had recurrenceafter operation and underwent open operation.ConclusionsPTED is an effective treatment method for lumbar disc herniation and its preliminary efficacy is reliable．

lumbar vertebrae；intervertebral disk displacement；transforanfinal endoscopy；preliminary effectiveness

嘉興市科技計(jì)劃項(xiàng)目(SQ2014010451)

張玉良，本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師。

314000，武警浙江總隊(duì)嘉興醫(yī)院骨一科

吳宏飛， E-mail：15957351817@163.com

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