符馨文　王思涵　孫嵐　圖婭

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基于RWS原則的電針抗抑郁臨床案例研究

符馨文王思涵孫嵐圖婭

目的采用真實(shí)世界研究方法(real world study，RWS)評估電針干預(yù)對抑郁癥患者的癥狀改善及其整體病情的影響。 方法將60例抑郁癥患者隨機(jī)分為藥物組(n=25)與電針組(n=35)，療程8周。根據(jù)各時期漢密爾頓量表(Hamilton depression scale，HAMD)、總體印象量表(clinical global impression，CGI)和基于患者報告的癥狀量表(measure your medical outcome profile，MYMOP)評分變化情況對其療效進(jìn)行評價。 結(jié)果HAMD評分顯示電針組的臨床控制率、顯效率、有效率、痊愈率均顯著優(yōu)于藥物組(P<0.05)；兩組治療后各周的HAMD評分均顯著優(yōu)于治療前(P<0.05)；從第4周開始，電針組的HAMD評分顯著優(yōu)于藥物組(P<0.05)；4周后隨訪，電針組的HAMD評分仍優(yōu)于藥物組。CGI量表顯示，治療8周后電針組在病情嚴(yán)重程度、療效總評、療效指數(shù)方面評分均顯著優(yōu)于藥物組(P<0.05)。MYMOP量表顯示，治療8周后電針組癥狀1、癥狀2、活動、總體健康狀況均優(yōu)于藥物組(P<0.05)。 結(jié)論電針可顯著改善抑郁癥患者HAMD、CGI、MYMOP評分以及抑郁主要癥狀，整體療效優(yōu)于藥物組。同時RWS的應(yīng)用也表明電針抗抑郁在安全性及有效性的基礎(chǔ)上也具有一定的外推性。

抑郁癥；漢密爾頓量表；臨床總體印象量表；基于患者報告的癥狀量表

抑郁癥是近年來發(fā)病率不斷升高的一種較嚴(yán)重的精神疾患，具有臨床診斷率低、治療困難，致殘致死率高等特點(diǎn)，因此尋找安全有效的治療途徑已經(jīng)成為精神衛(wèi)生領(lǐng)域的重要任務(wù)之一[1]。目前相關(guān)治療主要涉及藥物治療、心理治療以及物理治療等治療手段。常規(guī)藥物治療以西藥治療為主，但如佐匹克隆等藥物在臨床治療過程中經(jīng)常出現(xiàn)副反應(yīng)大、療效反復(fù)等局限性[2]。針刺治療由于具有療效穩(wěn)定、安全有效、不良反應(yīng)少且可降低藥物的不良反應(yīng)等優(yōu)勢[3-4]，因而在臨床得到廣泛應(yīng)用。目前相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究中，對于抑郁癥的臨床療效評價的方法學(xué)多以隨機(jī)對照試驗(yàn)為主要的研究方式，該評價方式較僵化，雖能證明針刺治療的有效性，但與臨床實(shí)際有較大差距，也不符合中醫(yī)辨證論治的原則[5]。本課題組采用真實(shí)世界研究法，較寬的納入標(biāo)準(zhǔn)等條件創(chuàng)造更接近于真實(shí)世界的診療環(huán)境，將電針與選擇性5-HT再攝取抑制劑(the selective serotonin reuptake inhibitors，SSRI)治療抑郁癥相對照，進(jìn)行臨床研究現(xiàn)狀對比分析，在課題前期研究已證實(shí)針刺治療的有效性的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步探討在真實(shí)臨床醫(yī)療環(huán)境下，電針對抑郁癥患者的癥狀改善及對整體病情的影響。

1　對象和方法

1.1研究對象

電針組病例資料來源于北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院2012年6月～2013年3月的門診患者共35例；藥物組病例來自北京大學(xué)第六醫(yī)院2012年6月～2013年3月的門診患者共25例；采用真實(shí)世界研究方法(real world study，RWS)，嚴(yán)格執(zhí)行診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)后，最終入組患者簽署知情同意書。本試驗(yàn)患者共脫落5例，最終本實(shí)驗(yàn)入組55例，對主要療效指標(biāo)進(jìn)行符合方案受試者分析。電針組共32例，其中男性7例，女性25例；最大年齡65歲，最小為23歲，平均年齡(45±26)歲；藥物組23例，其中男性5例，女性18例，最大年齡73歲，最小24歲，平均年齡(50±14)歲。兩組病例的性別、年齡等基礎(chǔ)資料經(jīng)檢驗(yàn)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2篩選標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)：完全依據(jù)國際疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn) ICD-10 中抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)(F32)[6]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：確保納入具有廣泛代表性的樣本人群，同時并不排除其他并發(fā)情況(如有抽煙酗酒、藥物濫用和兼有其他身體疾患)的患者。具體標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)符合《國際疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》(ICD-10)輕、中、重度抑郁癥發(fā)作(F32)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)漢密爾頓量表(Hamilton depression scale，HAMD)24項(xiàng)得分大于20分(包含20分)者，其中HAMD量表24項(xiàng)得分在20～35分為輕、中度抑郁癥，超過35分為重度抑郁；(3)性別不限，年齡18～75歲；(4)志愿參加，簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有自殺傾向或自殺計劃、行為者，本研究采用哥倫比亞-自殺嚴(yán)重程度評定量表進(jìn)行有無自殺傾向和危險的評估，保證臨床試驗(yàn)的安全性和倫理學(xué)要求，HAMD量表第3項(xiàng)(自殺)得分> 1分者視為有自殺傾向和危險；(2)患有其他精神疾病者(如精神分裂、雙向障礙等)，采用簡明國際神經(jīng)精神訪談M.I.N.I量表進(jìn)行篩查；(3)研究開始前8周內(nèi)曾參加過其他研究者。

1.3中止標(biāo)準(zhǔn)

(1)試驗(yàn)期間存在自殺風(fēng)險者，每周對患者進(jìn)行自殺傾向評定；(2)依從性差以及不宜繼續(xù)接受試驗(yàn)者(試驗(yàn)中止，但可納入最終數(shù)據(jù)庫進(jìn)行統(tǒng)計分析)。

1.4病例剔除標(biāo)準(zhǔn)、脫落標(biāo)準(zhǔn)及處理措施

不應(yīng)入組但已入組的受試者應(yīng)予剔除，包括：(1)誤納；(2)誤診；(3)無任何檢測記錄者。剔除的病例說明原因；自行退出、失訪、依從性差的患者視為脫落。本實(shí)驗(yàn)共脫落5例患者，最終入組55例，對主要療效指標(biāo)進(jìn)行符合方案受試者分析。

1.5治療方法

藥物治療：藥物組患者選擇SSRI并按照其用藥標(biāo)準(zhǔn)服用，患者有軀體疾病正在服藥且不能停藥者，保持目前的用藥狀態(tài)；對于嚴(yán)重失眠，且有意愿服用鎮(zhèn)靜藥者，可合用佐匹克隆、苯二氮卓等，但禁用心境穩(wěn)定劑、其他類型抗抑郁藥和其他抗精神病藥；療程共8周。

電針治療：電針組患者每周治療3次，隔天1次，8周為一療程；針刺選穴：主穴百會、印堂，基本配穴風(fēng)府、神門、風(fēng)池(雙側(cè))、內(nèi)關(guān)(雙側(cè))、三陰交(雙側(cè))；臨床針灸醫(yī)生根據(jù)患者病情特點(diǎn)及體質(zhì)狀態(tài)結(jié)合個人臨床經(jīng)驗(yàn)靈活辨證配穴2～5個；按照刺灸法要求規(guī)范操作進(jìn)行治療，電針儀選用韓氏穴位神經(jīng)刺激儀(型號：LH-202H)，分別將百會、印堂、內(nèi)關(guān)、神門連接于電針儀正負(fù)極，刺激頻率以患者體質(zhì)與病情而定，電流強(qiáng)度以患者能耐受皮膚輕微抖動為度，除電針穴位外其余針刺穴位留針15分鐘時行針1次，共留針30分鐘。

1.6觀察指標(biāo)

主要療效評價指標(biāo)：HAMD-24項(xiàng)，分別在入組治療的第1、2、4、6、8周以及療后4周時各評價1次并進(jìn)行組間療效比較。以HAMD減分率為臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)(臨床控制>75%；顯效>50%；好轉(zhuǎn)>25%；無效≤25%)，減分率=(基線總分-治療后總分)/基線總分，以治療8周后，HAMD≤8分為痊愈評定標(biāo)準(zhǔn)。

次要療效評價指標(biāo)：(1)總體印象量表(clinical global impression，CGI)：主要由專業(yè)醫(yī)師對患者治療前后的病情改善情況做出評價，用于評估患者整體病情。量表分為三項(xiàng)：病情嚴(yán)重程度(severity of iuness,SI)、療效總評(global improvement,GI)、療效指數(shù)(efficacy index,EI)，分別在入組、治療8周后各評價1次并進(jìn)行組間療效比較；(2)基于患者報告的癥狀量表(measure your medical outcome profile,MYMOP)為自評量表。評價患者自我感覺治療前后的癥狀改善情況。治療前、治療8周后各評價1次并進(jìn)行組間、組內(nèi)療效比較。

1.7盲法設(shè)計及實(shí)施

依據(jù)RWS研究方法要求，本臨床試驗(yàn)在實(shí)施針刺操作過程中對醫(yī)師和患者不使用盲法，但是對數(shù)據(jù)統(tǒng)計與結(jié)局評估者設(shè)盲。

1.8統(tǒng)計學(xué)方法

2　結(jié)果

2.1兩組患者臨床療效比較

以HAMD減分率的等級作為療效評價的兩組比較，經(jīng)兩組等級資料的非參數(shù)檢驗(yàn)統(tǒng)計分析，電針組與藥物組兩組療效構(gòu)成比組間比較具有顯著差異(P<0.01)；經(jīng)卡方檢驗(yàn)，兩組臨床控制率及顯效率組間比較具有顯著差異，電針組優(yōu)于藥物組(P<0.01，P<0.05)；兩組總有效率電針組明顯優(yōu)于藥物組，但組間比較無顯著差異(P>0.05)；經(jīng)卡方檢驗(yàn)，兩組痊愈率電針組優(yōu)于藥物組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)果見表1、2。

表1　各組抑郁癥患者臨床療效比較(例，%)

注： 與藥物組比較，aP<0.05。

表2　各組抑郁癥患者痊愈率(HAMD≤8)的比較(例，%)

注： 與藥物組比較，aP<0.05。

2.2兩組患者HAMD評分比較

MYMOP是患者自己對自己所作出的評價，包括目前最困擾患者身體或精神上的2條癥狀，對患者最為重要的活動1條，進(jìn)行患者對健康狀況的自我評價。釆用7級記分法，最佳狀況為0分，最差狀況為6分。運(yùn)用正態(tài)性檢驗(yàn)及Z檢驗(yàn)分析。

電針組與藥物組在治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；經(jīng)配對樣本t檢驗(yàn)分析，治療第2、4、6、8周后，兩組患者HAMD評分進(jìn)行組內(nèi)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，且評分結(jié)果逐漸轉(zhuǎn)佳。第4、6周后，電針組評分優(yōu)于藥物組(P<0.05)；治療第8周后，電針組顯著優(yōu)于藥物組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)果見表3。

另外，在治療結(jié)束4周后(第12周)隨訪發(fā)現(xiàn)，電針組與藥物組的HAMD評分與8周時相比均無顯著差異(P>0.05)，但是兩組比較仍具有顯著的差異(P<0.05)，而且電針組的評分要優(yōu)于8周時，而藥物組的評分則差于8周時，這說明電針治療的穩(wěn)定性、效果的持續(xù)性優(yōu)于藥物組。

2.3兩組患者CGI評分比較

治療前電針組與藥物組CGI評分無顯著統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)及Z檢驗(yàn)分析，治療8周后，如表4所示，兩組病情SI、GI、EI均有顯著差異(P<0.01)，且電針組明顯優(yōu)于藥物組。

表4　電針組與藥物組治療前后CGI評分比較±s)

注： 與藥物組比較，aP<0.05。

2.4兩組患者M(jìn)YMOP評分比較

電針組與藥物組兩組患者治療前MYMOP的基線評分比較無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

如表5所示，治療8周后，電針組與藥物組兩組MYMOP在癥狀1、癥狀2、活動、總體健康評分均有顯著差異(P<0.05)，且電針組顯著優(yōu)于藥物組(P<0.05)；如表5所示，電針組及藥物組治療后在癥狀1、癥狀2、活動、總體健康四個方面均優(yōu)于治療前，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

表5　電針組與藥物組治療8周后MYMOP評分比較±s)

注： 與藥物組比較aP<0.05，與治療前比較bP<0.01。

3　討論

現(xiàn)今抑郁癥的藥物治療多以西藥為主，包括選擇性三環(huán)類抗抑郁藥、SSRI等，長期服用此類藥物會引起食欲減退等毒副反應(yīng)[7]。本課題就是在基于RWS原則上具體分析針刺治療抑郁癥對比西藥在臨床上的有效性。

目前為止，國內(nèi)外針刺治療抑郁癥的相關(guān)研究大多采用西醫(yī)的臨床療效評價指標(biāo)，在方法學(xué)上均采用隨機(jī)對照試驗(yàn)對其進(jìn)行研究。然而由于隨機(jī)對照試驗(yàn)所強(qiáng)調(diào)的標(biāo)準(zhǔn)化、“嚴(yán)格控制”與中醫(yī)辨證原則有很大的沖突，也與臨床實(shí)際情況不符，使得其研究結(jié)果往往與真實(shí)的臨床結(jié)果差別較大[5]。另外，大量臨床實(shí)驗(yàn)表明抑郁癥的臨床診斷缺乏明確的客觀指標(biāo)。如此看來，尋找合適的評價抑郁癥臨床療效的方法學(xué)是抑郁癥研究領(lǐng)域極其重要的一步。

表3　兩組治療前后HAMD評分比較

注： 組間比較，aP< 0.05，bP<0.01；與藥物組進(jìn)行比較，cP<0.01。

本研究涉及“真實(shí)世界研究方法”(RWS)[8]。RWS有寬泛的臨床納入標(biāo)準(zhǔn)，通過非隨機(jī)分組的方式根據(jù)患者自身病情與意愿入組，最大程度上還原臨床治療狀態(tài)，更接近真實(shí)世界的診療情況。RWS注重開展長期評價、整體評價，療效指標(biāo)主要采用具有廣泛臨床意義的指標(biāo)(患者關(guān)心的主觀感受及結(jié)局等)[9]，以CGI評分從專業(yè)醫(yī)師角度觀察患者的病情嚴(yán)重程度、療效總評、療效指數(shù)，對總體病情進(jìn)行全面性的綜合評估，MYMOP為自評量表，從患者自身角度來評價自我感覺治療前后的癥狀改善情況。本實(shí)驗(yàn)使用RWS，兼顧了研究結(jié)果的外推性，并在針刺治療抑郁癥有效性已被證實(shí)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步真實(shí)反映了針刺抗抑郁的臨床效果。

本課題組前期相關(guān)研究證實(shí)了針刺治療抑郁癥的特點(diǎn)及優(yōu)勢作用，驗(yàn)證了針刺抗抑郁的臨床療效[3,10-11]，與本實(shí)驗(yàn)結(jié)果一致。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)電針治療的臨床控制率、顯效率、痊愈率均顯著高于藥物組，其總有效率組間比較雖無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，但電針組卻優(yōu)于藥物組。另外，無論是從療效的穩(wěn)定性、持續(xù)性還是患者對自身的整體評價，電針組均明顯高于藥物組。而且在藥物治療過程中，患者更傾向于身體方面癥狀的描述，很容易隱藏其心理狀態(tài)的變化，不利于醫(yī)生及時作出干預(yù)措施的調(diào)整，使得其療效相應(yīng)變差，再加上藥物治療的毒副作用，更增加了患者的不適感。電針治療使患者與醫(yī)生能更好的交流，從而提高治療效果。

本實(shí)驗(yàn)雖然比較客觀完整地證明了：相比常規(guī)的西藥治療，針刺治療可顯著改善抑郁癥患者的主要臨床癥狀，且較少出現(xiàn)副反應(yīng)，但其研究的方法學(xué)仍有其局限性。RWS需要大樣本量，多樣的樣本來源(目前尚無一致性認(rèn)識)，且重視實(shí)驗(yàn)結(jié)果向一般人群的外推性及均一性[12]。本實(shí)驗(yàn)的病例主要來自于北醫(yī)六院和東方醫(yī)院兩個研究中心，樣本的來源相對還不夠廣泛。在未來的研究中，還應(yīng)加大樣本量，并從更多不同醫(yī)院收集病例資料，以減少偏倚，進(jìn)一步驗(yàn)證電針的有效性及外推性，從而更為有力地闡明電針治療抑郁癥的確切臨床療效。

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(本文編輯： 韓虹娟)

Clinical case study of electro acupuncture anti depression based on RWS principle

FUXin-wen，WANGSi-han，SUNLan，etal.

TheFirstClinicMedicalCollegeofBeijingUniversityofChineseMedicine，Beijing100029，China

TUYa，E-mail：tuyab@263.net

ObjectiveTo evaluate the clinical effect of the external validity and security of electro acupuncture in the real treatment environment with the real world study method (RWS).MethodsPatients diagnosed with depression by the ICD-10 (n=60) were divided into two groups: (1) electro acupuncture(EA) group(n=35); (2) western medicine group (n=25). The Hamilton Depression (HAMD) scales, CGI scales, MYMOP scales were used to assess the main curative indexes during each period of the treatment.ResultsThere was no significant difference between these two groups at baseline level (P>0.05). (1) HAMD: Compared with the western medicine group, the clinical control rate, markedly effective rate, cure rate, effective rate of EA group were significantly better than western medicine group (P<0.05). In both of the two groups, there were statistically significant differences between baseline score of HAMD and the score in every treatment period(P<0.05). From the beginning of the fourth week, the HAMD score of EA group was significantly better than that of the western medicine group(P<0.05). And four weeks after treatment, the score of EA group was still better than the western medicine group; (2) CGI: After 8 weeks of treatment, Compare with the western medicine group, score of CGI scale showed that severity of the disease, effective evaluation and effective index of EA group was significant differences better than those of western medicine group (P<0.05); (3) MYMOP: After 8 weeks of treatment, compare with the western medicine group, the score of MYMOP scale, of EA group on symptom 1, symptom 2, activity and general health condition has significant differences(P<0.05). ConclusionIn real clinical conditions, EA treatment could improve the scores of HAMD, CGI and MYMOP significantly in patients with depression. Generally, the effect of EA treatment for depression is better than western medicine.

Depression；HAMD；CGI；MYMOP

北京市科技計劃課題(Z121100005512024)

100029北京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院

符馨文(1993- )，女，2012級在讀本科生。研究方向：中醫(yī)內(nèi)科學(xué)。E-mail：fuxinwen1026@163.com

圖婭(1955- )，女，博士，教授，博士生導(dǎo)師。研究方向：針灸經(jīng)典理論的現(xiàn)代研究。E-mail：tuyab@263.net

R249

Adoi：10.3969/j.issn.1674-1749.2016.10.002

2015-12-10)