唐清穎，任軍，張?zhí)粕?，閆濤

(濟(jì)南市第七人民醫(yī)院，濟(jì)南 251400)

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經(jīng)腹與經(jīng)胸賁門癌根治術(shù)對高齡早期賁門癌患者圍手術(shù)期免疫功能的影響

唐清穎，任軍，張?zhí)粕剑Z濤

(濟(jì)南市第七人民醫(yī)院，濟(jì)南 251400)

目的探討經(jīng)腹與經(jīng)胸不同手術(shù)方式對高齡早期賁門癌患者圍手術(shù)期免疫功能的影響。方法收集高齡早期賁門癌患者60例，其中經(jīng)左胸行賁門癌根治術(shù)手術(shù)27例(經(jīng)胸組)、經(jīng)上腹行賁門癌根治術(shù)33例(經(jīng)腹組)。觀察比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)前1天，術(shù)后第1、3、7天時抽取患者空腹靜脈血2 mL，采用ELISA法測定血清免疫球蛋白IgA、IgM及IgG，采用流式細(xì)胞儀檢測患者外周血T細(xì)胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+)構(gòu)成。結(jié)果 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、心肺功能不全發(fā)生率比較，P均<0.05。術(shù)前兩組外周血T細(xì)胞亞群構(gòu)成情況，血清IgA、IgM及IgG水平比較，P均>0.05。術(shù)后第 1、3、7 天，經(jīng)腹組外周血CD3+、CD4+細(xì)胞構(gòu)成比，CD4+/CD8+以及IgA、IgM及IgG水平均明顯高于經(jīng)胸組(P均<0.05)。結(jié)論 經(jīng)腹賁門癌根治術(shù)比經(jīng)胸賁門癌根治術(shù)對患者免疫功能影響小，更加適用于高齡早期賁門癌患者。

賁門腫瘤；手術(shù)方式；免疫功能

臨床研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)方式對機(jī)體免疫功能有重要影響。70歲以上高齡早期賁門癌患者為一特殊人群，機(jī)體免疫功能低下，且細(xì)胞、體液免疫的改變對手術(shù)刺激較敏感，因此選擇一種對機(jī)體免疫功能影響小的手術(shù)方式至關(guān)重要。目前，經(jīng)胸、經(jīng)腹不同手術(shù)路徑治療賁門癌患者術(shù)前、術(shù)后體液免疫功能影響的研究國內(nèi)尚未見報道。本研究進(jìn)行了相關(guān)探討。

1　資料與方法

1．1 臨床資料 2013年1月～2015年1月本院收治的老年早期賁門癌患者60例，均經(jīng)病理組織活檢及影像學(xué)檢查確診。男26例、女34例，年齡70～80(74.6±1.2)歲。患者無高血壓、糖尿病、心臟病、腦血管、慢性支氣管炎、哮喘等基礎(chǔ)病，無鄰近器官侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等手術(shù)禁忌證，術(shù)前未行放療或化療等治療。60例患者中經(jīng)胸手術(shù)27例(經(jīng)胸組)，經(jīng)腹手術(shù)33例(經(jīng)腹組)。兩組腫瘤發(fā)生部位、食管下段受累程度、縱膈淋巴結(jié)腫大情況、麻醉方式、麻醉醫(yī)師年資、手術(shù)醫(yī)師手術(shù)操作技能、熟練程度及臨床診治經(jīng)驗基本一致(P均<0.05)

1.2手術(shù)方法 經(jīng)胸組采用經(jīng)左胸賁門癌根治術(shù)：全麻成功后經(jīng)左胸第7肋間進(jìn)胸，游離下段食管、打開膈肌進(jìn)腹探查腫瘤及周圍臟器情況，游離胃足夠長能夠完成切除腫瘤后食管和胃吻端側(cè)吻合，徹底清掃淋巴結(jié)，關(guān)閉膈肌、放置胸腔引流管，關(guān)胸。經(jīng)腹組采用經(jīng)上腹賁門癌根治術(shù)：全麻成功后經(jīng)上腹正中切口進(jìn)腹，探查腫瘤及周圍臟器情況，游離胃足夠長能夠完成切除腫瘤后食管和胃吻端側(cè)吻合，徹底清掃淋巴結(jié)，放置腹腔引流管，關(guān)腹。術(shù)后均給予靜脈及腸內(nèi)營養(yǎng)、抗感染、抑酸等藥物治療。

1.3臨床指標(biāo)觀察觀察比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時間以及術(shù)后吻合口瘺、心肺功能不全發(fā)生情況。

1.4免疫功能檢測兩組均于術(shù)前1天，術(shù)畢即刻，術(shù)后第1、3、7天時抽取空腹靜脈血2 mL，采用流式細(xì)胞術(shù)檢測外周血T淋巴細(xì)胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+)構(gòu)成。采用ELISA法測定血清IgG、IgA、IgM水平，試劑盒由北京衛(wèi)戍區(qū)生物制品有限公司提供，具體方法嚴(yán)格按照試劑盒說明進(jìn)行。

2　結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量比較,P均<0.05。見表1。經(jīng)腹組無吻合口瘺、心肺功能不全發(fā)生；經(jīng)胸組發(fā)生吻合口瘺1例，心肺功能不全2例。兩組心肺功能不全發(fā)生率比較,P<0.05。

表1　兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時間比較±s)

注：與經(jīng)胸組比較，*P<0.05。

2.2兩組手術(shù)前后外周血T細(xì)胞亞群構(gòu)成比較術(shù)前兩組外周血T細(xì)胞亞群構(gòu)成情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。術(shù)后第 1、3、7 天，經(jīng)腹組外周血CD3+、CD4+構(gòu)成比及CD4+/CD8+均明顯高于經(jīng)胸組(P均<0.05)。見表2。

表2　兩組手術(shù)前后外周血T細(xì)胞亞群構(gòu)成比較±s)

注 ：與同組術(shù)前比較，*P<0．05；與經(jīng)胸組同期比較，△P<0．05。

2.3兩組手術(shù)前后血清免疫球蛋白水平比較見表3。

表3　兩組手術(shù)前后血清免疫球蛋白水平比較±s)

注：與同組術(shù)前比較，*P<0．05；與經(jīng)胸組同期比較，△P<0．05。

3　討論

研究[1，2]認(rèn)為，手術(shù)本身就是一種創(chuàng)傷，能引起機(jī)體在生理和免疫功能方面的變化，主要表現(xiàn)為術(shù)后免疫功能下降[3，4]。70歲以上高齡患者為臨床特殊人群，其機(jī)體免疫力較低；如患者因惡性腫瘤并行手術(shù)治療免疫功能將會進(jìn)一步下降，造成患者手術(shù)后免疫功能紊亂加重。因此對于高齡惡性腫瘤患者選擇一種對機(jī)體免疫功能影響小的手術(shù)方式顯得更加重要。

細(xì)胞免疫系統(tǒng)在機(jī)體腫瘤免疫中起著重要作用，以T淋巴系統(tǒng)為主[5.6]。趙偉等[7]研究發(fā)現(xiàn)腎癌患者術(shù)前外周血 CD3+、CD4+、CD8+及 NK 細(xì)胞所占百分比均明顯低于對照組，證實腎癌患者術(shù)前細(xì)胞免疫處于抑制狀態(tài)。腹部大手術(shù)可明顯導(dǎo)致機(jī)體免疫功能的損傷，尤其是細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，而且免疫功能損傷程度與手術(shù)創(chuàng)傷程度密切相關(guān)[8,9]。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)腹與經(jīng)胸賁門癌根治術(shù)患者術(shù)前外周血T細(xì)胞亞群構(gòu)成比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后第1、3天經(jīng)胸手術(shù)患者外周血CD3+、CD4+細(xì)胞構(gòu)成比、CD4+/CD8+細(xì)胞均較術(shù)前明顯下降，術(shù)后第7天時有所升高，但仍低于術(shù)前水平。術(shù)后第1天，經(jīng)腹患者外周血CD3+、CD4+細(xì)胞構(gòu)成比及CD4+/CD8+細(xì)胞均較術(shù)前降低，然后緩慢升高，術(shù)后第7天時基本達(dá)到術(shù)前水平。術(shù)后第1、3、7天，經(jīng)腹患者CD3+、CD4+細(xì)胞構(gòu)成比及CD4+/CD8+細(xì)胞均明顯高于經(jīng)胸患者。以上結(jié)果顯示手術(shù)引起的創(chuàng)傷對患者細(xì)胞免疫功能具有一定的抑制作用，且經(jīng)胸手術(shù)較經(jīng)腹手術(shù)患者細(xì)胞免疫功能下降明顯,恢復(fù)緩慢。

體液免疫球蛋白是B細(xì)胞識別抗原后增殖分化為漿細(xì)胞所產(chǎn)生的一種蛋白質(zhì)，主要存在于血清等體液中。正常情況下體液免疫球蛋白濃度保持相對不變，但手術(shù)創(chuàng)傷后該蛋白水平明顯下降，其原因可能與手術(shù)創(chuàng)傷過度消耗特異性免疫球蛋白并抑制其合成有關(guān)[9～11]。臨床研究[12,13]發(fā)現(xiàn)，不同手術(shù)方式對機(jī)體體液免疫影響程度不同，微創(chuàng)手術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)對機(jī)體體液免疫影響小。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)腹、經(jīng)胸兩組患者術(shù)前免疫球蛋白水平比較差別無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后第1、3 天，經(jīng)胸患者血清IgA、IgM及IgG水平逐漸降低；術(shù)后第7天時稍回升，但仍低于術(shù)前水平。術(shù)后第1天，經(jīng)腹患者血清IgA、IgM及IgG水平較術(shù)前下降，術(shù)后第3天時開始回升，第7天時與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后第3、7天，經(jīng)腹患者血清IgA、IgM及IgG水平均高于經(jīng)胸患者。說明經(jīng)胸賁門癌手術(shù)較經(jīng)腹賁門癌手術(shù)對患者免疫功能抑制明顯且時間長。

本研究還顯示，與經(jīng)胸手術(shù)比較，經(jīng)腹手術(shù)患者手術(shù)時間短、術(shù)中和術(shù)后出血少、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、住院時間短，此與術(shù)后兩組機(jī)體免疫功能變化一致。手術(shù)時間短、操作步驟少、麻醉時間短對機(jī)體損傷相對就小，免疫系統(tǒng)抑制程度降低；反之，手術(shù)出血越多、手術(shù)時間越長，機(jī)體抵抗力越差、免疫功能恢復(fù)越慢。因此，在腫瘤臨床特點相同情況下，經(jīng)腹行賁門癌根治術(shù)比經(jīng)胸賁門癌根治術(shù)更加適合于高齡早期賁門癌患者。

[1] Blot WJ， Devesa SS， Kneller RW， et al． Rising incidence of adenocarcinoma of the esophagus and gastric cardia[J]． JAMA， 1991,265(10)：1287．

[2] Botterweek AA， Schouten LJ， Volovics A， et a1． Trends in incidence of adenocareinoma of the oesophagus and gastric cardia in ten European countries[J]． Int J Epidemiol， 2000,29(4)：645．

[3] Lee KJ， Moon JY， Choi H, et al． Immune regulatory effects of simvastatin on regulatory T cell-mediated tumor immune tolerance[J]． Clin Exp Immunol， 2010,161(2)：298-305．

[4] 毛山山，彭大為．腫瘤免疫治療新進(jìn)展[J]．中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2013，7(5)：2124-2128.

[5] Xia M， Yang TX， Wang W， et al． Clinical significance of changes of T cell subsets in patients the gastric cancer [J]. Clin Med， 2009，29(1)：105-106．

[6] Shao WX， Zhao CY， Zhang JX， et al． Clinical comparison of immune response after laparoscope assisted and open radical operation for advanced gastric cancer[J]． Chin J Curt Adv Gen Surg, 2009，12(6)：492-496.

[7] 趙偉，姜勇．胸腺五肽肌對腎癌患者圍手術(shù)期細(xì)胞免疫功能的影響 [J]．山東醫(yī)藥，2016，56 (1)：47-48.

[8] Kimura F， Shimizu H， Yoshidome H， et al． Immunosuppression following surgical and traumatic injury[J]． Surg Today， 2010，40(9):793-808．

[9] Buttenschoen K， Fathimani K， Buttenschoen DC． Effect of major abdominal surgery on the h-ost immune response to infection[J]． Curr Opin Infect Dis， 2010，23(3))：259-267．

[10] 彭津平，邱一華．手術(shù)應(yīng)激與免疫抑制[J]．生理學(xué)進(jìn)展，2006，37(1)：31-35．

[11] Inoue J， Ono R， Makiura D， et al． Prevention of postoperative pulmonary complications through intensive preoperative respiratory rehabilitation in patients with esophageal cancer [J]． Dis Esophagus， 2012，10(8)：1442-2050．

[12] Fan Y， Song HY， Kim JH， et al． Evaluation of the incidence of esophageal complications associated with balloon dilation and their mangement in patients with malignan esophageal strictures[J]. Am J Roentgenol， 2012，198(1)：213-218.

[13] Becker Y． Molecular immunological approaches to biotherapy of human cancers a review， hypothesis and implications[J]． Anti-cancer Res， 2006，26(2A)：1113-1134．

任軍(E-mail:renjun521125@126.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.29.030

R735.2

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1002-266X(2016)29-0083-03

2018-03-06)