方軍杰　胡碧波　孫　微　干　放　李愛(ài)靜

術(shù)前CT增強(qiáng)評(píng)估甲狀腺微小乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價(jià)值

方軍杰胡碧波孫微干放李愛(ài)靜

目的 探討術(shù)前CT增強(qiáng)檢查評(píng)估甲狀腺微小乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床價(jià)值。 方法 經(jīng)臨床病理證實(shí)的甲狀腺微小乳頭狀癌患者526例。以淋巴結(jié)病理切片結(jié)果定為金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估CT增強(qiáng)檢查對(duì)發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，頸側(cè)組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值。 結(jié)果 共518例患者行頸部淋巴結(jié)清掃，8例未行頸部淋巴結(jié)清掃。術(shù)前CT增強(qiáng)檢查評(píng)估頸部淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移的敏感度為69.9%，特異度為94.1%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為82.2%，陰性預(yù)測(cè)值為88.8%；評(píng)估中央組淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移的敏感度為57.0%，特異度為94.5%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為81%，陰性預(yù)測(cè)值為85.4%；評(píng)估頸側(cè)組淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移的敏感度為82.1%，特異度為98.1%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為82.5%，陰性預(yù)測(cè)值為98.3%。頸部中央組發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的同時(shí)，同側(cè)頸側(cè)組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為28.9%。 結(jié)論 術(shù)前CT增強(qiáng)對(duì)于中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度較低，而對(duì)于頸側(cè)組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度及特異度均較高，對(duì)臨床手術(shù)是否有必要清掃頸側(cè)組淋巴結(jié)有指導(dǎo)意義。

CT 甲狀腺腫瘤 乳頭狀癌 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

近幾年來(lái)，甲狀腺結(jié)節(jié)在早期或微小癌時(shí)即確診，并及時(shí)的進(jìn)行手術(shù)治療，其中大部分病理結(jié)果為甲狀腺乳頭狀癌（PTC）。甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC）是指甲狀腺癌原發(fā)病灶的最大直徑≤1.0 cm的乳頭狀癌，是目前所占比例最高的PTC病理亞型［1］。盡管PTMC患者預(yù)后普遍較好，病死率較低，但早期出現(xiàn)了頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，所以能否及早的發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可更有效地制訂手術(shù)方案，避免局部復(fù)發(fā)及二次手術(shù)［2-3］。本資料對(duì)526例甲狀腺微小乳頭狀癌的146例頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的CT資料進(jìn)行回顧總結(jié)分析，意在探討術(shù)前增強(qiáng)CT評(píng)估甲狀腺微小乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床價(jià)值。

1　臨床資料

1.1一般資料 收集本院2014年1月至2015年3月經(jīng)手術(shù)病理切片證實(shí)的526例甲狀腺微小乳頭狀癌患者；全部患者均有完備的術(shù)前頸部CT增強(qiáng)檢查影像資料及術(shù)后的臨床病理資料，其中男145例，女381例；年齡18～80歲，平均年齡（41.2±6.5）歲。

1.2檢查方法 掃描采用德國(guó)Siemens SOMATOM definition 64排雙源CT。掃描參數(shù)：120kV，150mA，準(zhǔn)直0.6mm×64，螺距1.0，機(jī)架旋轉(zhuǎn)時(shí)間1.0s?；颊唧w位為仰臥位，掃描范圍從顱底水平至主動(dòng)脈弓下緣水平，層厚3.75mm，層距3.75mm。 將原始圖像拆薄至1.0mm間隔后重建，并將重建完成的影像傳入影像工作站（Syngo 2008C工作站）。常規(guī)進(jìn)行矢狀位（兩側(cè)胸鎖乳突肌后緣之間）及冠狀位（胸椎前緣至頸前部皮下之間）重建，層厚2mm。對(duì)比劑為意大利BRACCO公司的碘帕醇注射液80ml，碘濃度370mgI/ ml；由高壓注射器經(jīng)肘部靜脈團(tuán)注，速率2～3ml/s，注射后24～40s進(jìn)行掃描。

1.3影像分析方法 采用美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）對(duì)頸部淋巴結(jié)進(jìn)行分區(qū)：中央組： 即Ⅵ區(qū)，指氣管食管溝及甲狀腺周圍淋巴結(jié)；頸側(cè)組：包括頸部Ⅱ區(qū)、Ⅲ區(qū)、Ⅳ區(qū)及Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)。術(shù)前增強(qiáng)CT判斷轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的標(biāo)準(zhǔn)：（1）中央組淋巴結(jié)最大徑≥5mm、形態(tài)為圓形或類圓形；明顯強(qiáng)化（強(qiáng)化幅度≥40HU）；囊變或微小鈣化檢出；（2）頸側(cè)組淋巴結(jié)短徑與長(zhǎng)徑比值≥1/2、短徑≥5mm；明顯強(qiáng)化（強(qiáng)化幅度≥40HU）、囊變或微小鈣化檢出。這些淋巴結(jié)CT增強(qiáng)征象中，只要具備其中之一即可診斷為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。全部病例均由1名主治及以上職稱診斷醫(yī)生書(shū)寫(xiě)報(bào)告，由副主任及以上職稱診斷醫(yī)生審核校對(duì)；在影像PACS系統(tǒng)端閱片及測(cè)量。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

526例甲狀腺微小乳頭狀癌患者中，腫瘤直徑≤5mm 322例（61.2%），行中央組淋巴結(jié)清掃術(shù)患者518例（518/526，98.5%），同時(shí)行中央組+頸側(cè)組淋巴結(jié)清掃術(shù)135例（135/526，25.7%）。術(shù)后病理結(jié)果提示頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為28.2%（146/518），其中101例患者僅中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（19.5%），41例患者（7.9%）中央組與頸側(cè)組淋巴結(jié)均發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移。4例患者僅頸側(cè)組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（0.8%）。中央組出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，同側(cè)頸側(cè)組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為28.9%（41/146，28.9%）。

術(shù)前頸部增強(qiáng)CT檢查評(píng)估頸部淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移的敏感度為69.9%，特異度為94.1%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為82.2%，陰性預(yù)測(cè)值為88.8%；評(píng)估中央組淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移的敏感度為57.0%，特異度為94.5%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為81%，陰性預(yù)測(cè)值為85.4%；評(píng)估頸側(cè)組淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移的敏感度為82.1%，特異度為98.1%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為82.5%，陰性預(yù)測(cè)值為98.3%。見(jiàn)表1。

表1　甲狀腺微小乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移術(shù)前CT增強(qiáng)檢查結(jié)果與術(shù)后病理切片結(jié)果比較（n）

3　討論

術(shù)前行CT增強(qiáng)檢查能明顯提高頸部淋巴結(jié)的檢出率，尤其是通過(guò)橫斷位、冠狀位、矢狀位三維重建，可以明顯提高對(duì)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的診斷準(zhǔn)確性；由于淋巴結(jié)較小，特別是中央組淋巴結(jié)，作者應(yīng)用薄層重建，層厚為2mm，層間距為0mm，可最大程度避免遺漏病灶。雖然目前CT增強(qiáng)檢查對(duì)于頸部中央組轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的檢出率并不高［4］，并且在界定頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的具體特征上，尚未有明確的標(biāo)準(zhǔn)。本資料在中央組及頸側(cè)組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象的選擇上，主要探討增強(qiáng)CT頸部檢查評(píng)估甲狀腺微小乳頭狀癌的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價(jià)值，及中央組和頸側(cè)組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的各自價(jià)值，并且分析中央組和頸側(cè)組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性。

目前外科醫(yī)師對(duì)于頸部淋巴結(jié)的處理方式不同，并且在中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)是否清掃的問(wèn)題上，還未達(dá)成一致意見(jiàn)，因此有部分患者并未行治療性中央組淋巴結(jié)清掃術(shù)。在本組研究中，對(duì)于術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)或者術(shù)中懷疑中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者行治療性中央組淋巴結(jié)清掃，范圍包括兩側(cè)喉前、氣管前間隙及雙側(cè)氣管旁淋巴結(jié)。而部分患者只行預(yù)防性或選擇性中央組淋巴結(jié)清掃術(shù)。本組共計(jì)518例患者行中央組淋巴結(jié)清掃，比例為98.5%（518/526）。

本組資料數(shù)據(jù)表明，術(shù)前CT增強(qiáng)檢查評(píng)估頸部淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移的敏感度較低，其評(píng)估中央組淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移的敏感度低于頸側(cè)組淋巴結(jié)；而術(shù)前CT增強(qiáng)檢查評(píng)估頸側(cè)組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度達(dá)82.1%，略低于以往的研究報(bào)道［5］，這可能與本文探討的是微小乳頭狀癌，并且61.2%（322例）的病例腫瘤直徑≤5mm有關(guān)。但對(duì)于中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度較常規(guī)超聲檢查的敏感度要高［6］。在本組518例甲狀腺微小乳頭狀癌頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)患者中，45例患者病理發(fā)現(xiàn)頸側(cè)組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（8.7%），僅4例患者出現(xiàn)頸側(cè)組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，占本組所有甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的2.7%（4/146）。另外，雖然PTMC頸側(cè)組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生的比例不高，但術(shù)前CT增強(qiáng)評(píng)估頸側(cè)組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度及特異度均較高，因此對(duì)于術(shù)前CT增強(qiáng)檢查懷疑頸側(cè)組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者有必要行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)的清掃；而在中央組和頸側(cè)組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)性分析看出，僅28.9%（41/146）的中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例同時(shí)伴發(fā)有同側(cè)頸側(cè)組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而CT增強(qiáng)在頸側(cè)組淋巴結(jié)的敏感性及特異度均較高，因此，在CT增強(qiáng)檢查提示頸側(cè)組淋巴結(jié)陰性，而術(shù)中或術(shù)前發(fā)現(xiàn)中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例，無(wú)必要再同時(shí)行頸側(cè)組淋巴結(jié)清掃。

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Objective To investigate the clinical value of preoperative enhanced CT examination for cervical lymph node metastasis in papillary thyroid microcarcinoma（PTMC）. Methods A retrospective analysis of 526 cases of papillary thyroid carcinoma were performed，which was confi rmed by clinic and pathology in our hospital. The gold standard was determined by the pathological sections of lymph nodes. The enhanced CT examination in Evaluating cervical lymph nodes metastasis，to analyze and calculate sensitivity，specifi city，positive predictive value（PPV）and negative predictive value（NPV）of the central lymph node metastasis，and the lateral neck lymph node metastasis. Results A total of 518 patients underwent routine lymph node dissection，8 patients did not undergo lymph node dissection. The sensitivity for detecting cervical lymph node metastasis was 69.9%，specifi city 94.1%，PPV 82.2% and NPV 88.8%；The sensitivity for detecting central lymph nodes metastasis was 57.0%，specifi city 94.5%，PPV 81%，NPV 85.4%；The sensitivity for detecting lateral lymph nodes metastasis was 82.1%，specifi city 98.1%，PPV 82.5%，NPV 98.3%. The incidence rate of central lymph node metastasis with homolateral lateral neck lymph node metastasis was 28.9%. Conclusion The sensitivity of preoperative enhanced CT examination for detecting central lymph node metastasis is low，however the sensitivity and specifi city of preoperative enhanced CT for detecting lateral neck lymph node metastasis is higher. It may be necessary to guide the clinical surgery whether to clean the lateral neck lymph node.

Computed Tomography Thyroid cancer Papillary carcinoma Lymph node metastasis

315000 浙江省寧波市第二醫(yī)院放射科