朱燁 陳劍 何登偉 劉飛俊 吳忠偉

頸髓損傷早期呼吸衰竭相關(guān)因素分析

朱燁 陳劍 何登偉 劉飛俊 吳忠偉

目的 分析頸髓損傷早期發(fā)生呼吸衰竭的主要影響因素。方法 統(tǒng)計(jì)2009年1月至2014年12月共121例頸髓損傷患者的呼吸衰竭發(fā)生率，并進(jìn)一步分析年齡、頸髓損傷程度、損傷節(jié)段、合并肺部疾病、血流動(dòng)力學(xué)情況等與呼吸衰竭之間的關(guān)系，找出影響呼吸衰竭發(fā)生的臨床因素。結(jié)果 121例頸髓損傷患者中發(fā)生呼吸衰竭28例，高齡、頸髓損傷嚴(yán)重程度、頸髓損傷節(jié)段、既往肺部疾病史、低血壓與呼吸衰竭的發(fā)生率之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論 年齡、頸髓損傷節(jié)段、頸髓損傷程度、合并肺部疾病、血流動(dòng)力學(xué)變化是頸髓損傷患者發(fā)生呼吸衰竭的主要影響因素。

頸髓損傷 呼吸衰竭 血流動(dòng)力學(xué)

脊髓損傷是脊柱骨折的嚴(yán)重并發(fā)癥，而頸髓損傷尤為多見。頸髓損傷的病死率可高達(dá)26%。導(dǎo)致頸髓損傷患者死亡的最主要原因是呼吸衰竭，一直以來都是脊柱外科治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)。本研究收集、統(tǒng)計(jì)有明確頸髓損傷121例患者的臨床資料，分析早期發(fā)生呼吸衰竭的相關(guān)影響因素，以加強(qiáng)臨床救治工作的針對(duì)性，降低病死率。

1　臨床資料

1.1一般資料 收集2009年1月至2014年12月本院共121例以頸髓損傷為主的患者，排除嚴(yán)重合并傷者。其中，男75例，女46例；年齡23～89歲，平均年齡（45±10.9）歲。年齡＜50歲79例，＞50歲42例。頸髓損傷程度按美國(guó)脊髓損傷學(xué)會(huì)（ASIA）分級(jí)，A級(jí)12例、B級(jí)22例、C級(jí)43例、D級(jí)44例。頸髓損傷部位：在頸4節(jié)段以上36例、頸5節(jié)段以下85例。合并糖尿病31例，慢性阻塞性肺疾病22例，活動(dòng)期肺結(jié)核1例，強(qiáng)直性脊柱炎伴胸廓畸形2例，合并肺挫傷23例。其中發(fā)生呼吸衰竭28例。呼吸衰竭患者中ASIA A級(jí)7例、B級(jí)12例、C級(jí)8例、D級(jí)1例，損傷節(jié)段在頸4以上12例、頸5以下16例。22例入院時(shí)血壓＜85/55mmHg，12例既往合并慢性阻塞性肺疾病。

1.2治療措施 （1）呼吸功能監(jiān)測(cè)：保證呼吸道通暢，注意監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，?duì)于截癱平面高、脊髓損傷較完全者予早期氣管切開吸痰并加用機(jī)械通氣。如合并肺不張行纖維支氣管鏡吸痰。（2）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：注意出入量的平衡，對(duì)于持續(xù)處于低血壓的患者適當(dāng)給予血管活性藥物，使血壓維持＞90/60mmHg，維持有效循環(huán)血容量，保證脊髓血供。補(bǔ)充鈉、鉀，維持水電解質(zhì)平衡。預(yù)防低鈉血癥的發(fā)生，危重患者給予脂肪乳、 氨基酸、 維生素及微量元素，保證機(jī)體足夠營(yíng)養(yǎng)。（3）頸椎骨折及頸髓損傷的治療：入院后即給予頸部制動(dòng)，先行頜枕牽引，根據(jù)影像學(xué)情況手術(shù)或改用顱骨牽引維持。應(yīng)用下頸椎損傷評(píng)分系統(tǒng)（SLICS）決定是否手術(shù)治療。病情穩(wěn)定者力爭(zhēng)受傷后早期手術(shù)（＜3d）。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。針對(duì)頸髓損傷程度（ASIA分級(jí)）、損傷節(jié)段、年齡、肺部疾病史、入院時(shí)血壓、血糖情況與呼吸衰竭發(fā)生率之間的相關(guān)性進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

本組121例患者中共有28例患者在入院后1～2周內(nèi)發(fā)生呼吸衰竭并需要呼吸機(jī)治療，其中21例患者順利撤離呼吸機(jī)并拔除氣管導(dǎo)管，放棄治療及死亡7例。頸髓損傷患者術(shù)后呼吸衰竭的單因素分析見表1。數(shù)據(jù)顯示，呼吸衰竭的發(fā)生率與患者年齡、合并肺部疾病與否、損傷嚴(yán)重程度、損傷節(jié)段、血流動(dòng)力學(xué)情況均顯著相關(guān)（P＜0.01）。見表1。

表1　各影響因素與呼吸衰竭發(fā)生的關(guān)系（n）

3　討論

頸髓損傷病死率高，而呼吸衰竭是頸髓損傷患者早期的主要死亡原因［1］。本組呼吸衰竭發(fā)生率為23.14%。頸髓損傷后1～2周是頸髓水腫高峰期，此期間患者易發(fā)生呼吸衰竭。如何早期判斷并盡量避免呼吸衰竭的發(fā)生是頸髓損傷治療中的重點(diǎn)和難點(diǎn)。因此，分析頸髓損傷患者發(fā)生呼吸衰竭的相關(guān)影響因素，總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)，有利于早期實(shí)施干預(yù)措施，以減少和避免呼吸衰竭的發(fā)生，提高患者的生存率。根據(jù)本組病例結(jié)果分析，頸髓損傷患者發(fā)生呼吸衰竭有以下影響因素。

3.1年齡、合并肺部疾病 隨著年齡增大，全身各器官包括呼吸系統(tǒng)功能將逐步下降。相對(duì)于年輕人，肺活量及肺的順應(yīng)性均下降，而且高齡患者肺組織活力和膈肌代償能力下降，相當(dāng)一部分患者可能還伴有隱匿性的肺部疾患［2］，如慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺氣腫等，功能性殘氣量增加，肺活量、有效通氣量明顯下降，肺組織的通氣和換氣能力變差，相對(duì)于年輕患者而言更易發(fā)生呼吸功能衰竭［3］。本組結(jié)果表明，急性脊髓損傷患者中，＞50歲患者中呼吸衰竭的發(fā)生率為38.09%，明顯高于＜50歲者（15.18%）（P＜0.01），而合并肺部疾病如慢阻肺及肺挫傷的患者呼吸衰竭的發(fā)生率也明顯高于正常者，證明年齡及合并肺部疾病為頸髓損傷患者發(fā)生呼吸衰竭的重要影響因素。

3.2頸髓損傷平面及損傷嚴(yán)重程度 頸脊髓損傷后由于呼吸肌麻痹，呼吸功能將受影響。呼吸運(yùn)動(dòng)主要由膈肌、肋間肌和頸斜角肌提供動(dòng)力，膈肌占靜息時(shí)呼吸功能的80%。膈肌由頸3、4、5脊神經(jīng)支配，肋間肌由胸段脊神經(jīng)支配。頸脊髓損傷后，損傷節(jié)段支配的呼吸肌將會(huì)發(fā)生運(yùn)動(dòng)功能障礙。因此，頸髓損傷越重、節(jié)段越高，患者發(fā)生呼吸衰竭的可能性越高。由于頸4節(jié)段頸髓內(nèi)存在部分膈神經(jīng)的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，一旦發(fā)生該平面以上的頸髓完全性損傷，對(duì)于膈肌的運(yùn)動(dòng)功能產(chǎn)生障礙，患者容易出現(xiàn)呼吸功能衰竭而死亡［4］；而頸4以下節(jié)段的頸髓損傷者，盡管肋間肌功能完全喪失，但膈肌功能完整，大多數(shù)患者能夠通過膈肌的代償獲得足夠的肺通氣。本組病例中，完全性頸髓損傷患者ASIA分級(jí)A級(jí)呼吸衰竭發(fā)生率高達(dá)66.67%，B級(jí)50.0%，C級(jí)18.60%，D級(jí)2.27%，隨著損傷程度的減輕，呼吸衰竭的發(fā)生率也依次降低。頸4以上節(jié)段損傷的患者發(fā)生呼吸衰竭發(fā)生率為36.11%，頸4以下的患者發(fā)生率為17.65%。兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），證明損傷節(jié)段、損傷嚴(yán)重程度為急性頸髓損傷患者發(fā)生呼吸衰竭的重要預(yù)判因素。

3.3血流動(dòng)力學(xué)的變化 對(duì)急性期脊髓損傷患者血液動(dòng)力學(xué)變化的研究開展較為困難，報(bào)道較少。高位脊髓損傷后脊髓突然失去與高位中樞聯(lián)系，首先發(fā)生脊髓休克。其表現(xiàn)有：呼吸障礙、四肢癱瘓、肢體感覺消失、神經(jīng)源性休克（即體溫過低和不伴有代償性心動(dòng)過速的低血壓）等。而此后交感神經(jīng)活性的降低和副交感神經(jīng)活性的增強(qiáng)，使高位頸髓損傷的患者發(fā)生休克后不能出現(xiàn)臟器血流的重分布，血壓長(zhǎng)期處于較低的水平，同時(shí)也影響肺的血流灌注，增加呼吸衰竭的發(fā)生率［5］。本組病例中低血壓的患者呼吸衰竭的發(fā)生率（45.65%）遠(yuǎn)高于血壓正常者（9.33%），提示在臨床工作中需重視血容量的補(bǔ)充及低血壓的糾正。

綜上所述，年齡、是否合并肺部疾病、頸髓損傷節(jié)段以及頸髓損傷程度以及血流動(dòng)力學(xué)變化是頸髓損傷發(fā)生呼吸衰竭的主要影響因素。高節(jié)段的頸髓完全性損傷具有極高的呼吸衰竭發(fā)生率；因此，在對(duì)頸髓損傷患者進(jìn)行臨床救治時(shí)，對(duì)具有上述高危因素的患者，應(yīng)該把握關(guān)鍵的救治措施，以挽救患者的生命。

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Objective To analyze the main infl uencing factors of respiratory failure in early stage of cervical spinal cord injury. Methods From January 2009 to December 2014，121patients with cervical spinal cord injury were admitted into our department，Collected the statistics，especially the respiratory failure rate，and anal and the correlation between the clinical characteristics and the respiratory failure rate such as age，degree of spinal cord injury，segment of spinal cord injury，Previous lung disease history and hypotension，to investigate the main infl uencing factors of respiratory failure rate. Results Incidence rate of early death was 23.14%. The age，cervical spinal cord injury severity，segment of spinal cord injury，the history of the pulmonary disease，and hypotension were the main influencing factors of the patients with respiratory failure. The results were signifi cantly different（P＜0.01）. Conclusion Age，degree of spinal cord injury，segment of spinal cord injury，combined pulmonary disease and hemodynamic changes are main infl uencing factors of respiratory failure rate in cervical spinal cord injury.

Cervical spinal cord injury Respiratory failure Hemodynamic changes

浙江省麗水市科技計(jì)劃項(xiàng)目（2012JYZB92）

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