吳　釘　方登攀

惡性腫瘤致輸尿管梗阻的引流處理及其臨床評(píng)價(jià)

吳釘方登攀★

目的 分析腎臟引流術(shù)治療惡性腫瘤致輸尿管梗阻。方法 回顧性分析32例惡性腫瘤繼發(fā)輸尿管梗阻患者應(yīng)用腎臟引流技術(shù)治療的臨床資料。32例患者分別行逆行雙J管置入術(shù)及經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，并觀察患者治療前后腎積水、腎功能、生活質(zhì)量等情況的變化，總結(jié)患者手術(shù)情況及隨訪結(jié)果。結(jié)果 擬行雙 J 管置入的24例患者中有21例患者一次置管成功，其余11例患者均行經(jīng)皮腎造瘺成功?；颊咧委熀?周腎積水程度、血清肌酐、血尿素氮均有明顯下降，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。生活質(zhì)量評(píng)估上，術(shù)后1周與術(shù)前比較無明顯差異（P＞0.05）。結(jié)論 兩種引流方式對(duì)于惡性輸尿管梗阻均有較好的近期療效，但不能改善患者生活質(zhì)量。在引流方式的選擇、引流時(shí)機(jī)的把握等方面尚需綜合考慮及個(gè)性化實(shí)施。

腫瘤 輸尿管梗阻 引流 療效

惡性腫瘤致輸尿管梗阻，繼而發(fā)生腎積水、腎功能不全是惡性腫瘤預(yù)后不良的表現(xiàn)之一，也是臨床處理較為棘手的問題之一。一般不能通過切除原發(fā)病灶解除梗阻，而需行姑息性的腎臟引流。本文總結(jié)分析32例具有完整臨床資料的惡性腫瘤致單側(cè)或雙側(cè)輸尿管梗阻的病例治療經(jīng)過，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2008年8月至2013年3月間收治32例惡性腫瘤繼發(fā)輸尿管梗阻患者，其中男10 例，女22 例；年齡37～74歲，平均58歲。全部病例均經(jīng)臨床及病理證實(shí)為惡性腫瘤，包括宮頸癌9例，卵巢癌4例，胃癌5例，直腸和結(jié)腸癌5例，膀胱移行細(xì)胞癌4例，前列腺癌3例，惡性淋巴瘤2例。患者癥狀為腰腹部疼痛10例，急性少尿3例，其余19例患者無明顯癥狀。輸尿管梗阻部位發(fā)生在輸尿管盆腔段15例，膀胱壁段7例，腹腔段10例。根據(jù)病史體檢、影像學(xué)檢查、活檢結(jié)果，惡性腫瘤直接壓迫或侵犯輸尿管9 例，其他原因如后腹膜纖維化，淋巴結(jié)腫大壓迫所致23例。

1.2處理方法 術(shù)前結(jié)合患者具體病情及意愿分別行逆行雙J管置入術(shù)或經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)。（1）逆行雙J管置入術(shù)：尿道局部麻醉或硬膜外麻醉，取截石位。置入輸尿管硬鏡或膀胱鏡，觀察膀胱內(nèi)及輸尿管（輸尿管鏡）情況，逆行置斑馬導(dǎo)絲入患側(cè)輸尿管內(nèi)，減去雙J管盲端，沿導(dǎo)絲留置 6F或 7F雙J 管。術(shù)后密切隨訪，更換雙J管1次/3個(gè)月。（2）經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)：局部麻醉或硬膜外麻醉，取俯臥位。行床邊超聲定位檢查，在患者肋緣下腋后線及腋中線之間選擇穿刺點(diǎn)，穿刺針穿刺腎盂成功后退出針芯，置入斑馬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲用筋膜擴(kuò)張器逐步擴(kuò)張到16F，留置16F鞘，鞘內(nèi)放置腎造瘺管。

1.3隨訪 所有患者術(shù)后1周行腹部平片檢查了解雙J管或腎造瘺管位置，超聲檢查手術(shù)側(cè)腎積水情況，復(fù)查血肌酐（Scr）及尿素氮（BUN）了解腎功能情況。所有患者均終身隨訪，留置雙J管者更換1次/3個(gè)月，留置腎造瘺管者更換1次/月。采用歐洲癌癥研究與治療組織生存質(zhì)量問卷（EORTC QLQ-C30）評(píng)估患者術(shù)前及術(shù)后生存質(zhì)量。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件。經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)后，正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1手術(shù)成功情況 24例患者擬行雙J管置入，8例患者擬行經(jīng)皮腎造瘺術(shù)。擬行雙J管置入的24例患者中有21例患者一次置管成功，其余3例患者中有1例斑馬導(dǎo)絲無法通過未能置入雙J管。2例患者可置入斑馬導(dǎo)絲，但因管腔狹窄無法置入雙J管。這3例患者均改行經(jīng)皮腎造瘺成功。8例擬行經(jīng)皮腎造瘺術(shù)的患者行經(jīng)皮腎造瘺一次置管成功。21例置雙J管的患者術(shù)后更換雙J管1次/3個(gè)月，6例患者在治療期間出現(xiàn)雙J管置換困難，其中4例行經(jīng)皮腎造瘺術(shù)，2例放棄治療。

2.2手術(shù)效果 患者治療后1周腎積水程度、血清Scr，BUN均有明顯下降，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。生活質(zhì)量（QOL）評(píng)估，術(shù)后1周與術(shù)前比較無明顯差異（P＞0.05）。見表1。

表1　患者術(shù)前術(shù)后情況比較

2.3隨訪情況 術(shù)后發(fā)生尿路感染3例，經(jīng)抗感染治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)后6例患者出現(xiàn)膀胱刺激癥狀，對(duì)癥治療后4例緩解。術(shù)后有6例患者有明顯腰腹部脹痛。32例患者中有12例患者1年內(nèi)死亡，2年內(nèi)死亡14例，僅2例患者獲得＞3年生存期。

3　討論

惡性腫瘤繼發(fā)輸尿管梗阻的發(fā)病多是一個(gè)漸進(jìn)隱匿的過程，一般無明顯腎絞痛、發(fā)熱等急性梗阻癥狀，臨床上多表現(xiàn)為腰腹部鈍痛，少數(shù)患者因雙側(cè)完全梗阻導(dǎo)致無尿。在本組病例中有19例因行影像學(xué)檢查而發(fā)現(xiàn)腎積水，無明顯癥狀。

常見的導(dǎo)致輸尿管梗阻的原發(fā)惡性腫瘤包括宮頸癌、卵巢癌、胃癌、結(jié)直腸癌、惡性淋巴瘤、前列腺癌、膀胱癌等。因原發(fā)腫瘤中婦科腫瘤比例較大，發(fā)病人群多見于女性［1-2］。梗阻部位多見于輸尿管盆腔段，梗阻原因包括腫瘤直接浸潤、壓迫、腹膜后或盆腔腫大淋巴結(jié)壓迫等［3］。本組中最常見的原發(fā)腫瘤為宮頸癌，梗阻原因多為腫大淋巴結(jié)壓迫所致。

腫瘤轉(zhuǎn)移或浸潤輸尿管時(shí)均屬于腫瘤晚期，預(yù)后差，臨床上多采用姑息性治療。采用創(chuàng)傷小、簡單而有效的引流方法解除梗阻，挽救腎功能是臨床處理的基本出發(fā)點(diǎn)。最常用的引流方法有輸尿管逆行置入雙J管引流和經(jīng)皮腎造瘺引流。兩種方法的臨床應(yīng)用研究較多，對(duì)于緩解腎積水的近期效果肯定。陳云清等［4］對(duì)盆腔腫瘤轉(zhuǎn)移與浸潤所出現(xiàn)的相關(guān)性輸尿管梗阻均行膀胱鏡下置雙 J 管內(nèi)引流，發(fā)現(xiàn)術(shù)后所有患者均引流通暢，腎功能均明顯好轉(zhuǎn)，無1例死于腎功能衰竭，認(rèn)為該方法安全有效，較為理想。Jalbani MH等［5］通過臨床研究則認(rèn)為經(jīng)皮腎造瘺是緩解惡性尿路梗阻的一個(gè)好方法，并有利于后續(xù)的針對(duì)原發(fā)性腫瘤患者的放療、化療和激素治療。本組結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，不論是雙J管置入術(shù)還是經(jīng)皮腎造瘺術(shù)在術(shù)后短期內(nèi)減輕患者腎積水，改善腎功能的效果確切而明顯。

對(duì)于兩種方式的選擇，除了尊重患者的知情選擇權(quán)外，作者更多采用雙J管置入，因?yàn)榇朔椒ㄗ顬楹啽惆踩?，?duì)患者凝血功能等全身情況要求較低。大多數(shù)情況可采用膀胱鏡置入雙J管，少數(shù)情況下行輸尿管鏡置入，需要注意的是：因?yàn)閻盒暂斈蚬芄Ｗ瓒噘|(zhì)地堅(jiān)硬，輸尿管彈性差，行輸尿管鏡操作時(shí)切忌暴力操作以通過輸尿管鏡觀察下的狹窄段，以免損傷輸尿管。經(jīng)皮腎造瘺術(shù)可應(yīng)用于因輸尿管口無法找到，輸尿管嚴(yán)重狹窄等雙J管無法置入的情況。由于普通的雙J管置入術(shù)仍然有較高的置管失敗率、引流不暢、更換頻繁等缺點(diǎn)，不斷有技術(shù)及材料的改進(jìn)。金屬支架是較為推崇的新型材料，不僅置管成功率高，引流通暢，而且使用金屬支架管可以延長更換支架管的間隔時(shí)間［6-7］。另外，有學(xué)者在輸尿管內(nèi)置入兩根并排的普通雙J管來加強(qiáng)引流取得了良好的效果，與金屬輸尿管支架相當(dāng)［8-9］。

本組結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用這兩種引流方法并未提高患者的生活質(zhì)量，而生活質(zhì)量是惡性腫瘤患者姑息性治療的主要目標(biāo)之一。雙J管置入后患者較高的疼痛發(fā)生率以及腎造瘺管置入后較頻繁的置管更換是影響患者生活質(zhì)量的重要因素［10］。Muruganandham K等［11］對(duì)惡性輸尿管梗阻行引流的患者生活質(zhì)量進(jìn)行了評(píng)估研究，認(rèn)為對(duì)惡性輸尿管梗阻的患者行腎臟引流應(yīng)結(jié)合患者意愿、預(yù)后評(píng)估等謹(jǐn)慎考慮，而不是作為一下意識(shí)的必然的應(yīng)對(duì)措施。在綜合的考慮因素中，對(duì)于患者預(yù)后及生存期的判斷對(duì)于是否行引流手術(shù)、行引流手術(shù)的時(shí)機(jī)等臨床決策的選擇最為重要。Azuma T等［12］對(duì)214例惡性輸尿管梗阻患者進(jìn)行了臨床研究，發(fā)現(xiàn)其中位生存時(shí)間僅為6.4個(gè)月，低血清白蛋白和血鈉低的患者預(yù)后較差，是獨(dú)立的預(yù)后相關(guān)因素，且高的血清C反應(yīng)蛋白水平也與不良預(yù)后相關(guān)。Yu SH等［13］回顧性分析71例接受了膀胱鏡輸尿管支架置入術(shù)的惡性輸尿管梗阻患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)中下段輸尿管梗阻、格拉斯哥預(yù)后評(píng)分≥1、置管之前血清Scr＞1.2mg/ dL是預(yù)后較差的預(yù)測因素。

總之，兩種引流方式對(duì)于惡性輸尿管梗阻均有較好的近期療效，但不能改善患者生活質(zhì)量和預(yù)后。在引流方式的選擇、引流時(shí)機(jī)的把握等方面尚需綜合考慮及個(gè)性化實(shí)施。

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Objective To evaluate the pyelic drainage in the treatment of malignant ureteral obstruction. Methods The clinical data of 32 patients with malignant ureteral obstruction treated with pyelic drainage were analyzed retrospectively. Retrograde double J implantation or percutaneous nephrostomy were carried in each patient.The pelvic separation，creatinine and urea nitrogen levels were determined before and after the operation. Observation of the postoperative changes in patient's quality of life was conducted. Gastrostomy and hydronephrosis were observed before and after treatment，changes in renal function，quality of life，etc.，summed up the situation and follow-up of patients with surgical Results. Results The scheduled for double J tube placed in 24 patients，21 patients had a successful catheterization，the remaining 11 patients were performed with successful percutaneous nephrolithotomy. After one week of treatment in patients with hydronephrosis extent，serum creatinine，blood urea nitrogen were significantly reduced compared with the preoperative difference was statistically significant（P＜0.05）.The quality of life assessment after 1 week showed no signifi cant difference（P＞0.05）with preoperative. Conclusion Two drainage ways for malignant ureteral obstruction have better short-term effect，but can not improve the quality of life of patients. In selecting the drainage way to grasp the timing and other aspects of drainage and personalization will take into account the implementation

Malignancy Ureteral obstruction Drainage Effect

430010 湖北省武漢市中心醫(yī)院泌尿外科（吳釘）

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