秦素蘭鄭愛華付茂軍

管理型醫(yī)療保健制度下公立醫(yī)院改革的倫理思考

秦素蘭1鄭愛華2付茂軍3

人類疾病譜的重大變化，世界各國不斷實踐，管理型醫(yī)療保健服務模式得到推崇?，F代中國特色管理型醫(yī)療保健的倫理關系，已經不局限于醫(yī)患之間，而是由政府、醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療衛(wèi)生服務機構及工作者、患者及其近親屬等共同構成倫理關系網。公立醫(yī)院具備技術、管理、人力資源與能力優(yōu)勢，積極融入醫(yī)聯(lián)體，通過三醫(yī)聯(lián)動，實施為患方提供符合現行醫(yī)院等級標準、符合現行診療技術規(guī)范與服務操作指南的基本醫(yī)療技術服務的服務承諾，處理好與現代醫(yī)學倫理關系網中其他主體間的關系，將有助于推進醫(yī)改進程，解決看病貴、看病難的社會難題，更好實現公立醫(yī)院應有的社會倫理責任。

管理型醫(yī)療保健制度；公立醫(yī)院改革；倫理關系

1　背景與現狀

自二十世紀中葉以來，人類疾病譜發(fā)生了重大變化，出現了非傳染性疾病為主、非傳染性疾病與傳染病共存局面，對各國醫(yī)療衛(wèi)生保障系統(tǒng)和臨床診療服務模式提出了極大挑戰(zhàn)。經過半個世紀的實踐與發(fā)展，以美國凱撒模式為代表的管理型醫(yī)療保健制度在醫(yī)療衛(wèi)生領域得到推崇，成為當今世界醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的實踐模型［1］。

中國不斷完善的基本藥品保障制度，覆蓋全民的基本醫(yī)療保險制度，城鄉(xiāng)一體化的三級醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，全面深化的公立醫(yī)院改革等，新醫(yī)改取得了舉世矚目的成績，中國特色的四梁八柱頂層設計管理型醫(yī)療保健制度已初步形成。解決“看病難，看病貴”，“三醫(yī)聯(lián)動”仍有待進一步推進［2］，政策導向和改革實踐將其倫理關系暴露無遺，一系列倫理相關問題亟待厘清。

2　管理型醫(yī)療保健制度的倫理價值與關系

2.1 凱撒模式的形成與倫理價值

在二十世紀30年代經濟大蕭條時期的美國，一位不知名的年輕醫(yī)生面向貧病交加的工地工人提供了一種小額預付、免費醫(yī)療的服務模式，為了維持診所生計，他不得不想方設法使其服務對象少生病、不生大病，通過積極的防治手段和低成本運營方式，不但滿足了其服務對象的健康保障需求，而且獲益豐厚。該服務模式后來融入凱撒家族企業(yè)，并發(fā)展成為凱撒保險集團、醫(yī)院集團和醫(yī)生集團，三足并舉、相互制衡又自成一體的商業(yè)化醫(yī)療保健服務模式，奉為管理型醫(yī)療保健的典范［3］。

凱撒模式是一套基于預付費機制的醫(yī)療保健服務保障方式，運用醫(yī)療保險應當基于預付費原理和大數法則-小概率事件原理，有機整合醫(yī)療和保險資源。醫(yī)生是醫(yī)療保健活動的決策者、執(zhí)行者，有足夠的獨立性通過一整套全程、連續(xù)的積極管理性措施，使服務對象少生病、不生大病，滿足身體健康需求，保障社會勞動力的同時，節(jié)約社會醫(yī)療成本，體現醫(yī)療保健活動最終的至高社會倫理價值。

2.2 管理型醫(yī)療保健市場模型

經過大量改革實踐，目前已形成了一套先進的管理型醫(yī)療保健制度體系和醫(yī)療保健市場模型［4］，如圖1所示。在本模型中，衛(wèi)生監(jiān)管方行使監(jiān)管職能；服務需求方按需享有服務提供方的服務；采購支付方、技術/資源渠道和服務提供方三方形成非零和博弈關系，協(xié)調實現最終的資源配給、供需平衡和價值分配。非零和博弈論是保證市場經濟良性循環(huán)的理論基石，凱撒模式和管理型醫(yī)療保健市場都體現了其基本原理。

圖1　管理型醫(yī)療保健市場模型

2.3 管理型醫(yī)療保健制度下的三醫(yī)聯(lián)動

以預付費機制為基礎的管理型醫(yī)療保健市場，可供博弈三方分配的利益總額為當地衛(wèi)生預算總支出，經過博弈協(xié)調后，會形成一些必然趨勢：即技術/資源渠道被迫縮短，甚至消失；采購支付方為將衛(wèi)生支出增長率控制在合理范圍，要求服務提供方減少對技術/資源的過度依賴，鼓勵采取積極措施降低人群發(fā)病率和控制大病的發(fā)生；因預期最大化收益是當地衛(wèi)生支出總額，服務需求量過大反而降低實際效益，服務提供方除了會自愿減少技術/資源消耗支出，更會主動通過促進健康或引導診療，以避免服務需求方的過度需求。以上趨勢共同作用，形成理想的三醫(yī)聯(lián)動。

2.4 管理型醫(yī)療保健制度的倫理關系網

與傳統(tǒng)醫(yī)療保健服務市場不同，在管理型醫(yī)療保健市場中，服務需求方由個體直接購買服務轉變?yōu)榘葱璜@得服務；服務提供方則成為響應采購支付方采購的服務傳遞者；衛(wèi)生監(jiān)管方的準入-監(jiān)管行為、采購支付方的評價-支付行為、技術/資源方的生產-流通行為、服務提供方的服務保障-傳遞行為以及醫(yī)患共同決策-參與中的患方行為，都統(tǒng)一指向了服務需求方。由此可見，管理型醫(yī)療保健制度中的倫理關系，已不局限于醫(yī)患之間，而是由政府、醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療衛(wèi)生服務機構、醫(yī)療保健服務工作者、患者及其近親屬構成的“患方”等利益相關方共同構成，在醫(yī)療保健服務環(huán)節(jié)中，形成有傳遞與轉嫁現象的倫理關系網。

3　公立醫(yī)院在醫(yī)改中的倫理要求

3.1 醫(yī)聯(lián)體服務模式中的倫理價值

管理型醫(yī)療保健的根本目標是用合理的社會總成本，最大化保障和提高全民健康水平。經過國內試點，醫(yī)聯(lián)體不僅是服務提供者成員間聚合趨勢的內在要求，也是管理型醫(yī)療保健的外在要求。通過醫(yī)聯(lián)體服務模式，不僅能實現疾病診療康復需求，做好預防保健的全人全程健康管理；還可調動一切社會積極因素，實現健康促進、需求引導和資源能力整合。管理型醫(yī)療保健的預付費機制，使病例分型、需求分層、資源分級、服務分階段的醫(yī)聯(lián)體服務模式，更具有效率與績效優(yōu)勢。政府實施集中帶量采購、配送等醫(yī)藥分開策略［5-6］，技術/資源成本降低，醫(yī)療保健服務的專業(yè)人員的價值回報得以實現，積極性得以提升，從而達到管理型醫(yī)療保健服務的根本目的。

3.2 公立醫(yī)院的倫理要求

在管理型醫(yī)療保健制度下的醫(yī)療保健市場中，公立醫(yī)院是服務提供者之一，為體現其公益性［5］，公立醫(yī)院不僅要明確與患方的倫理關系和服務準則，還必須明確與倫理關系網中其他方的倫理關系與行為準則。

公立醫(yī)院與其他服務提供方，如獨立的個體診所、民營醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構以及健康管理技術服務機構等，共同面對衛(wèi)生監(jiān)管方、采購支付方、技術/資源渠道，都必須滿足服務需求方的醫(yī)療保健需求，提供的服務存在交叉和協(xié)同。因而，公立醫(yī)院與其他服務提供方之間，是現實的利益共同體，具有通過醫(yī)聯(lián)體模式，實現資源能力整合和抱團發(fā)展的內驅力。

中國已經基本建立覆蓋全民的基層公共衛(wèi)生服務體系和城鄉(xiāng)一體的三級醫(yī)療服務體系，公立醫(yī)院具備技術、管理、人力等資源與能力優(yōu)勢，積極參與、主導醫(yī)聯(lián)體模式，具有現實性，更是公立醫(yī)院應有的社會責任與擔當。

3.3 “一句承諾”體現公立醫(yī)院診療服務倫理

依據服務質量差距模型理論，服務質量水平取決于顧客質量感知與顧客期望的差距，通過改進質量提升顧客感知、顧客教育降低顧客期望，服務承諾則是達成共識的基本手段。公立醫(yī)院及其醫(yī)務工作者，作為醫(yī)療保健服務傳遞環(huán)節(jié)的中堅力量，應當主動去明確自身職責定位和服務質量保證，把自身的職責定位和服務質量保證明確為“一句承諾”，承諾為患方提供符合現行醫(yī)院等級標準、符合現行診療技術規(guī)范與服務操作指南的基本醫(yī)療技術服務，主動化解與患方和其他倫理關系主體之間的差距。

3.4 踐行承諾，公立醫(yī)院與相關方的現代倫理思考

3.4.1 公立醫(yī)院與患方 患方有責任參與到自身醫(yī)療保健管理之中，并對自身行為負責。媒體報道的傷醫(yī)事件中儈子手個案，除了表明現有醫(yī)學水平與診療技術的局限，還反映出患方普遍期望過高或不切實際的現象。公立醫(yī)院主動申明公立身份和基本醫(yī)療職能定位，強調診療技術規(guī)范與服務操作指南的現行質量標準，有利于合理回歸患方的期望，同時患者的喜好、需要與價值觀應當得到尊重和回應。符合現行醫(yī)院等級標準，可引導患方對分級診療的認同與信任。引入患方概念，除了表明患方責任，避免參與醫(yī)患共同決策的患者親屬轉嫁其內部矛盾；還傳遞了個別患者的過度醫(yī)療，就是在侵占或浪費區(qū)域內診療服務資源的倫理主張。

3.4.2 公立醫(yī)院與醫(yī)藥方 長久以來，醫(yī)藥器械等技術/資源廠商及其渠道商構成的醫(yī)藥方，其生產流通成本通過醫(yī)院轉嫁給患方，增加營收的重要手段，也是誘導醫(yī)院和患方對技術/資源的低價值需求或過度消耗，由此產生了一系列不合理、甚至違法亂紀的市場行為。在管理型醫(yī)療保健制度下，公立醫(yī)院對診療技術/資源的采納，既要經過醫(yī)保方的評價認可，又要考慮單病種或診斷相關組付費。所以，明確現行診療技術規(guī)范、服務操作指南的基本醫(yī)療技術，就會反向重構醫(yī)藥方市場行為及倫理關系。

3.4.3 公立醫(yī)院與醫(yī)保方 中國的醫(yī)保方由基本醫(yī)療保險、補充大病險、商業(yè)健康險以及醫(yī)療責任險等構成，是真正的支付方，有最直接的風險控制訴求。生命質量、有效壽命、成本效用是醫(yī)保方和醫(yī)療方在診療方案決策中強調的指標［6］。在診療服務過程中，有要求公立醫(yī)院共同承擔資金風險，實現社會利益共贏的需求。在支付過程中，公立醫(yī)院做出承諾的服務和質量保證，成為充分維持信任關系與良性循環(huán)的基石。

3.4.4 公立醫(yī)院與政府 從某種意義上，政府已經沒有對公立醫(yī)院的投入義務，因為政府已經通過基本公共衛(wèi)生專項投入和基本醫(yī)療保險專項補助，完成了轉移支付，可能僅保有對管理型醫(yī)療保健的市場監(jiān)管義務。為此，管辦分離［7］，甚至公立醫(yī)院被放任自生自滅，并苛以績效指標有其合理性。公立醫(yī)院自我重塑與主動變革，踐行并做到“一句承諾”是鎖定生存與發(fā)展空間的權宜之計。

隨著運營管理變革和運行機制的重塑，診療服務重塑已是必然，“新三醫(yī)聯(lián)動”的探索［8］。在探索、重塑過程中暴露出各利益方的倫理問題，不僅僅是醫(yī)務人員和醫(yī)藥從業(yè)人員職業(yè)道德，根源往往在于醫(yī)療體制、社會制度與法制的不健全，這將有待通過《基本醫(yī)療衛(wèi)生法》、《管理型醫(yī)療保健制度》，以及與之相適應的《診療服務倫理準則》的確立與踐行來厘清。

4　結語

綜上所述，結合現有政策、制度、規(guī)范和多年實踐，提出醫(yī)療衛(wèi)生中管理型醫(yī)療保健市場模型及其機制，引起新醫(yī)改中公立醫(yī)院職能定位和診療服務重塑做出倫理思考。同時反映出的其他倫理關系問題，需要更多從業(yè)者和專家的深入研究與探討，以期早日實現中國醫(yī)改目標和人民的健康無憂。

［1］ 馬偉杭，張俊華，晏波. 美國管理型、整合型醫(yī)療衛(wèi)生保健服務模式初探［J］. 中國衛(wèi)生人才，2012，10（1）：78-80.

［2］ 胡善聯(lián). 中國醫(yī)改的焦點、難點和痛點［J］. 衛(wèi)生經濟研究，2015，6（12）：3-7.

［3］ 劉瀚洋，穆云慶，馮澤永. 美國管理型醫(yī)療對我國社區(qū)健康管理的啟示［J］. 醫(yī)學與哲學，2015，35（9A）：74-77.

［4］ 代寶珍，周綠林，余悅. 管理型醫(yī)療保險方案與補償型健康保險方案的比較研究［J］. 中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2013，23（9）：663-664，673.

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［8］ 趙云. 新三醫(yī)聯(lián)動模式下的醫(yī)療體制改革探討［J］. 醫(yī)學與社會，2015，28（11）：16-19.

Ethical Thinking about Managed Health Care System Reform of Public Hospitals

QIN Sulan1ZHENG Aihua2FU Maojun31 Department of Anesthesiology，People’s Hospital of Guang'an City， Guang'an Sichuan 638000， China，2 Department of Clinical Laboratory， Guang'an Sichuan 638000，China，3 Party Committee Office， Guang'an Sichuan 638000，China

【Abstract】

There are significant changes in the spectrum of human diseases up to days. Continuous practices were performed to best the medical care model all over the world， while the managed health care model has been respected. The ethical relationship in Chinese characteristic management medical care is not limited to doctors and patients， but a web of the government， health insurance， medicine， medical care technical， workers，patients and their relatives. Public hospitals with advantages in technology， management， human resources and capacity， should merge into the Joint Medical Facilities actively， resort linkage of Medical Insurance， Hospital and Drug Industry， comform the promise that providing the basic medical technology services which in corroding with the hospital level standards， in line with current standards of medical care andservice operations guide. It’s necessary to deal with the relationship of the main bodies of the ethics web， because it is valuable to promote the progress of the medical reform， to solve the social problem of difficult medical services and expensive medical cost， to compromise its social ethical responsibility excellently.

Managed health care system， Reform of public hospital， Ethical relationship

R197.3

A

1674-9316（2016）16-0015-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2016.16.010

1四川省廣安市人民醫(yī)院麻醉科，四川 廣安 638000；2檢驗科，四川 廣安 638000；3黨委，四川 廣安 638000