成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院放射科

(四川 成都 610500)

張 志 白 琛 駱 偉

不同階段缺血性腦梗塞CT影像學(xué)特點

成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院放射科

(四川 成都 610500)

張 志 白 琛 駱 偉

目的 探討不同階段缺血性腦梗塞CT影像學(xué)特點。方法 回顧性分析發(fā)病1-48h經(jīng)臨床確診為缺血性腦梗塞患者57例的臨床資料，入院時行首次CT檢查，間隔24 h復(fù)查，分析CT影像學(xué)表現(xiàn)。結(jié)果 本組57例患者，首次CT診斷發(fā)現(xiàn)28例異常(49.12%)，24h后復(fù)查發(fā)現(xiàn)43例異常(75.44%)，以大腦中動脈供血區(qū)堵塞為主。4例發(fā)病時間＜6h，CT平掃無法清晰顯示顯示病灶，小部分患者腦會溝輕微變窄；16例發(fā)病時間6-24h，腦溝消失，灰白質(zhì)無清晰邊界，腦溝有不同程度的變淺；23例發(fā)病時間＞24 h，病灶處為大中動脈為高密度，輕微占位現(xiàn)象，腦回不對稱，部分中線結(jié)構(gòu)改變，豆狀核邊緣不清晰，腦灰質(zhì)密度降低，腦白質(zhì)無清晰界線。結(jié)論 不同階段CT影像學(xué)表現(xiàn)不同，臨床醫(yī)師應(yīng)提高對CT影像陽性特點的認識。

缺血性腦梗死；CT；影像學(xué)；發(fā)病時間

缺血性腦梗死是臨床常見的腦血管疾病類型，與腦供血障礙造成腦組織缺血、缺氧等有關(guān)。早期給予溶栓治療，能有效控制疾病發(fā)展，降低殘疾率和死亡率，改善預(yù)后[1]。CT具有操作簡便、經(jīng)濟的特點，是臨床診斷缺血性腦梗死可靠的影像學(xué)方法，對臨床早期溶栓治療具有指導(dǎo)意義[2]。目前，臨床關(guān)于CT診斷缺血性腦梗準確率的報道較多，但關(guān)于不同階段缺血性腦梗死的CT影像學(xué)表現(xiàn)的報道相對較少。對此，本文分析了發(fā)病1～48h且經(jīng)臨床確診為缺血性腦梗塞患者的CT影像學(xué)表現(xiàn)，探討CT在診斷早期治療缺血性腦梗死中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年12月～2014年12月本院神經(jīng)科收治的缺血性腦梗塞患者57例，男36例，女21例，年齡為38～79歲，平均(54.26±3.64)歲；發(fā)病至入院時間為1～48h，平均(5.95±2.26)h。臨床表現(xiàn)：29例頭暈頭痛，22例不同程度的偏癱，4例抽搐，12例語言障礙，15例不同程度的意識障礙。本組患者均知情并自愿加入本研究。排除顱內(nèi)感染、出血性梗死、陳舊性病灶、合并顱內(nèi)腫瘤、影像學(xué)資料缺失。

1.2 CT檢查 本組51例僅行CT平掃，6例行CT平掃+增強掃描。掃描儀器為西門子SOMATOM Definition AS 128層螺旋CT，均于入院后行首次CT檢查。取仰臥位，行全腦掃描；先行CT平掃，管電壓和管電流分別為120kV、60mA層厚、層距均為8mm。6例患者行增強掃描，掃描前注射對比劑60～80ml，注射速率為2.5～3ml/s，分別延遲20s、60s行增強掃描。首次CT檢查后24 h復(fù)查。

1.3 圖像分析 由兩名經(jīng)驗豐富的影像學(xué)醫(yī)師采用單盲法觀察CT圖像，了解有無典型塊狀低密度影、腦溝有無變淺、兩側(cè)大腦是否對稱等，意見不一致時經(jīng)討論達到統(tǒng)一意見。

2 結(jié) 果

2.1 CT診斷情況 本組57例患者中，首次CT診斷顯示28例異常，占49.12%。24h后復(fù)查，43例異常，占75.44%，其中22例大腦中動脈供血區(qū)，占51.16%；12例基底節(jié)區(qū)，占27.91%；5例放射冠區(qū)，占11.63%；3例丘腦，占6.98%；1例腦干，占2.33%。

2.2 CT影像學(xué)表現(xiàn) 43例存在CT征象異常，其中4例發(fā)病時間＜6h，CT平掃無法清晰顯示病灶(圖1、2)，少部分患者腦會溝輕微變窄(圖3、4)；16例發(fā)病時間6～24h，腦溝消失，腦溝有不同程度的變淺，灰白質(zhì)無清晰界限，部分無明顯占位效應(yīng)；23例發(fā)病時間＞24h，大腦中動脈高密度征，輕微占位現(xiàn)象；腦回不對稱，部分中線結(jié)構(gòu)改變，豆狀核邊緣不清晰，腦灰質(zhì)密度降低，腦白質(zhì)無清晰界面(圖5、6)。

3 討 論

近年來，受老年化進程加快、不良生活習(xí)慣、生活壓力的增加等影響，心腦血管疾病發(fā)生率逐年上升，嚴重影響著患者的健康。缺血性腦梗死由栓子堵塞腦動脈，阻止該動脈支配區(qū)域內(nèi)腦細胞氧供應(yīng)，一般持續(xù)數(shù)分鐘，細胞內(nèi)離子泵功能異常，導(dǎo)致鈣離子、鈉離子、水等內(nèi)流，細胞pH值下降，引起細胞毒性；缺血后4～6h血管自我調(diào)節(jié)功能下降，蛋白質(zhì)及水大量進入細胞間隙，缺血區(qū)水含量明顯增加，腦組織出現(xiàn)占位反應(yīng)。早期腦梗死臨床表現(xiàn)主要取決于腦梗死程度和部位，相對復(fù)雜，且病情發(fā)展較快，若治療不當，會誘發(fā)不良預(yù)后?；谀X梗死的病理生理基礎(chǔ)，缺血早期仍有部分腦細胞為可逆性缺血性損傷，及時給予溶栓治療，能夠恢復(fù)血流灌注，抑制腦細胞死亡[3]。臨床研究表明，發(fā)病3～6h內(nèi)行溶栓治療，效果確切，可降低疾病致殘率和致死率[4]。因此，臨床應(yīng)提高對早期缺血性腦梗死的診斷出率，為臨床早期干預(yù)治療提供依據(jù)。

MRI具有良好的空間分辨率和軟組織分辨率，能提高早期腦梗死診斷準確率，但MRI檢查時間長、價格昂貴，診斷早期腦梗死中受到限制。CT是臨床診斷缺血性腦梗死的首選方式，具有簡單、快速、經(jīng)濟的特點。近年來，隨著CT設(shè)備不斷進步，早期缺血性腦梗死診斷陽性明顯提高。早期腦梗死CT征象主要表現(xiàn)為以下幾個方面：(1)早期低密度改變。受腦梗死的影響，患者會伴隨出現(xiàn)腦水腫，造成腦組織內(nèi)水量增加，在CT上表現(xiàn)為低密度。有研究指出，腦梗死患者發(fā)病6h內(nèi)，CT影響會發(fā)生改變，與腦水腫出現(xiàn)密切相關(guān)[5-6]。(2)豆狀核無清晰邊界，腦灰白質(zhì)邊界模糊；(3)輕微占位效應(yīng)，腦溝變窄會消失，筆者認為該征象與腦組缺血誘發(fā)腦水腫有關(guān)。(4)大腦中動脈高密度征，與血管梗阻造成紅細胞聚集有關(guān)。多項報道指出，CT掃描能夠顯示腦梗死病變對應(yīng)影像學(xué)征象，且征象出現(xiàn)越多越有利于臨床診斷早期腦梗死[7]。

圖1-2 動脈閉塞性腦梗死發(fā)病1h CT平掃未見病灶。圖3-4 動脈閉塞性腦梗死起病4小時，左側(cè)大腦中動脈供血區(qū)密度稍低，灰白質(zhì)界限不清，腦溝變淺。增強掃描顯示左側(cè)大腦中動脈閉塞。圖5-6 左側(cè)基底節(jié)梗死發(fā)?。?4h閉塞血管供血區(qū)低密度，同時累及灰白質(zhì)。

臨床實踐發(fā)現(xiàn)，腦梗死不同發(fā)病階段臨床表現(xiàn)存在明顯差異[8]。當病變僅位于灰質(zhì)區(qū)時，灰質(zhì)區(qū)會伴隨水腫，造成灰質(zhì)區(qū)密度下降，出現(xiàn)輕微占位，造成腦溝變窄，甚至消失；當病變位置位于白質(zhì)區(qū)時，大部分患者CT征象變化并不明顯；當病變位于白質(zhì)區(qū)和灰質(zhì)區(qū)時，可發(fā)現(xiàn)灰白質(zhì)間分界模糊，密度明顯降低，腦溝變窄，甚至消失[9]。本組研究中，發(fā)病時間＜6h CT影像學(xué)陽性特征不明顯；6～24h CT圖像可見腦溝消失，灰白質(zhì)邊界模糊，腦溝變淺；＞24h患者CT陽性特征較多，與上述研究相符?？梢姵缙谌毖阅X梗死CT征象的特異性表現(xiàn)較少，易出現(xiàn)漏診、誤診。有學(xué)者指出，腦組織水分與病灶在CT上的顯示情況存在顯著相關(guān)性，即腦組織水分降低1%，CT值降低2.5H左右，因此認為一般24h后，CT征象才會出現(xiàn)明顯變化[10]。有文獻指出，腦梗死發(fā)生3～24h后開始CT影像可出現(xiàn)異常，早期腦梗死患者24h復(fù)查CT能夠提高對早期腦梗死的診斷準確率[11-12]。本組研究中，首次CT診斷顯示49.12%CT征象異常，24h后復(fù)查，75.44%CT征象異常，占，主要分布于大腦中動脈供血區(qū)。可見，早期腦梗死首次CT檢查后，間隔24h復(fù)查，可為臨床診療提供更加豐富的信息。

本組研究中，12例CT未診斷出，筆者認為是可能與以下原因有關(guān)：(1)發(fā)病初期，腦水腫并不明顯，CT征象未見明顯改變；(2)病灶＜5mm，CT未顯示出；(3)受病灶位置(如：小腦、腦干)的影響，CT未檢測出[13]。因此，在條件允許下，可行MRI掃描或24h后復(fù)查CT，觀察影像學(xué)變化，提高疾病診斷準確率。

綜上所述，CT是臨床診斷早期缺血性腦梗死的重要影像學(xué)方式，主要表現(xiàn)為早期低密度改變、輕微占位效應(yīng)、腦灰白質(zhì)邊界模糊、大腦中動脈高密度征等；然而，超早期缺血性腦梗死患者CT影像中特異性征象不明顯，可能出現(xiàn)漏診現(xiàn)象。因此，臨床提高責(zé)任醫(yī)師的專業(yè)素質(zhì)，嚴格掌握CT征象的陽性特點，首次檢查后間隔24h復(fù)查，并結(jié)合臨床特點、病史等進行檢查，提高診斷準確率。

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CT Imaging Findings of Different Stages of Ischemic Cerebral Infarction

ZHANG Zhi, BAI Chen, LUO Wei. Department of Radiology, The First Affiliated Hospital of Chengdu Medical College, Chengdu 610500, Sichuan Province, China

Objective To investigate the CT imaging findings of different stages of ischemic cerebral infarction. Methods The clinical data of 57 patients with ischemic cerebral infarction clinically confirmed in 1~48h after attack were retrospectively analyzed. All patients were examined by CT and were reexamined every 24h. CT imaging findings were analyzed. Results Among 57 patients in this study, the first CT diagnosis found that 28 cases were abnormal (49.12%). 24h later, reexamination found that 43 cases were abnormal (75.44%), mainly was blockage in blood supply area of cerebral middle artery. There were 4 cases whose onset time was shorter than 6h and CT scan can not clearly show the lesions. Small part of the patients were with slight narrowing of cerebral sulci, The cerebral sulci of 16 patient whose onset time was 6~24h disappeared and the gray matter had no clear boundary. Cerebral sulci had different degrees of shallowing; The onset time of 23 patients were longer than 24h. Large and medium sized arteries in lesions showed high density and there was slight occupying phenomenon. Gyri was asymmetric and part of the midline structures changed. The edges of lentiform nucleus were not clear and the density of brain gray matter decreased and brain white matter were without clear boundaries. Conclusion CT imaging findings in different stages are different. Clinicians should improve the recognition of the positive characteristics of CT imaging.

Ischemic Cerebral Infarction; CT; Imaging; Onset Time

R445.3；R743

A

DOI:10.3969/j.issn.1672-5131.2016.05.002

張 志

(本文編輯: 汪兵)

2016-03-29

論 著