廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像科 (廣東 廣州 510405)

葉 亮 黃 勇 簡(jiǎn)潤(rùn)強(qiáng)

肺炎型細(xì)支氣管肺泡癌的CT表現(xiàn)

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像科 (廣東 廣州 510405)

葉 亮 黃 勇 簡(jiǎn)潤(rùn)強(qiáng)

目的 探討肺炎型細(xì)支氣管肺泡癌(PTBAC)的CT影像學(xué)特點(diǎn)及診斷及鑒別診斷。方法 收集2010年1月至2015年11月我院經(jīng)病理證實(shí)的PTBAC 12例，回顧性分析所有病例的CT特征。結(jié)果 病灶段性分布2例，葉性分布6例，彌漫分布4例。病變實(shí)變內(nèi)血管造影征5例，枯枝征6例，蜂房征4例，邊緣磨玻璃征6例，葉間裂膨隆征4例，空泡征或假囊征3例，線樣征2例。結(jié)論 PTBAC的CT表現(xiàn)具有一定特征性，根據(jù)CT觀察各類征象，結(jié)合臨床，可以提高對(duì)PTBAC的診斷正確性。

細(xì)支氣管肺泡癌；肺炎型；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)

細(xì)支氣管肺泡癌是肺腺癌的一種特殊亞型，約占全部原發(fā)性非癌的2～14%[1]，產(chǎn)生粘蛋白。因在光鏡下難以區(qū)分腫瘤起源于肺泡或細(xì)支氣管，所以叫細(xì)支氣管肺泡癌(Bronchioloalveolar cell carcinoma,BAC)。肺炎型細(xì)支氣管肺泡癌(pneumonia type of bronchioloalveolar cell carcinoma,PTBAC)是其中一種亞型，由于其影像學(xué)表現(xiàn)與肺炎有很多相似之處，給診斷帶來(lái)一定困難。本文回顧性分析我院2010年1月至2015年11月經(jīng)病理證實(shí)的PTBAC 12例患者的CT影像，分析其特點(diǎn)，旨在提高PTBAC的影像診斷率。

1 材料與方法

1.1 一般資料 收集我院2010年1月至2015年11月間PTBAC 12例。其中男7例，女5例，年齡38～87歲，平均68.4歲。2例經(jīng)手術(shù)、6例經(jīng)穿刺活檢、4例經(jīng)支氣管鏡活檢均證實(shí)為細(xì)支氣管肺泡癌。臨床表現(xiàn)主要為咳嗽、咳白色泡沫痰、痰中帶血絲、氣短、呼吸困難、發(fā)熱等，其中無(wú)癥狀因體檢發(fā)現(xiàn)者3例。

1.2 CT檢查 采用Toshiba Aquilion 64排螺旋CT掃描機(jī)。掃描范圍為胸廓入口至第一肝門水平。掃描參數(shù)：電壓為120KV，電流采用自動(dòng)毫安技術(shù)，矩陣為512×512，螺距為1.0，層厚、層距5mm。增強(qiáng)掃描采用非離子型造影劑碘海醇(300mgI/ml)，1.5ml/kg，經(jīng)前臂肘靜脈注射，流速3.0ml/s，注入造影劑后第25-30s開(kāi)始掃描。

1.3 圖像處理 采集的數(shù)據(jù)傳輸至后處理工作站，進(jìn)行薄層重建，重建層厚1mm，采用多平面重建(multiplanar reconstruction,MPR)進(jìn)行冠狀面及矢狀面重建。

1.4 圖像分析 有兩名有經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)師分別分析12例PTBAC的各種CT征象，然后與病理資料對(duì)比，探討PTBAC的影像學(xué)特點(diǎn)及診斷價(jià)值。

2 結(jié) 果

2.1 病變分布 病變以單純肺段分布2例，葉性分布6例，彌漫分布4例。

2.2 CT特點(diǎn) (1)血管造影征5例，表現(xiàn)為增強(qiáng)掃描在低密度肺組織內(nèi)見(jiàn)高密度的樹(shù)枝樣分布的肺動(dòng)脈影(見(jiàn)圖1)。(2)枯枝征6例，表現(xiàn)為實(shí)變肺內(nèi)見(jiàn)充氣支氣管征，分支走行僵硬、扭曲，較大支氣管內(nèi)擴(kuò)張充氣，較小支氣管不顯示，類似枯樹(shù)枝狀改變(見(jiàn)圖2)。(3)蜂房征4例，表現(xiàn)為病變內(nèi)或邊緣見(jiàn)大小不等蜂房狀氣腔(見(jiàn)圖3)。(4)磨玻璃征6例，為實(shí)變區(qū)邊緣密度較淡, 出現(xiàn)磨玻璃樣改變(見(jiàn)圖3)。(5)葉間裂膨隆征4例，表現(xiàn)為病變肺葉葉間裂弧形外凸(見(jiàn)圖4)。(6)空泡征或假空洞征，空泡征表現(xiàn)為病變內(nèi)小圓形含氣透亮影，一般較小，直徑在1～2mm左右，大小一致；假空洞征表現(xiàn)為病變內(nèi)囊狀空洞樣改變(見(jiàn)圖5)。(7)線樣征，表現(xiàn)為鄰近縱膈胸膜的短線影，分布均勻，間隔約2mm，長(zhǎng)度約10mm(見(jiàn)圖6)。

3 討 論

3.1 PTBAC的病理與臨床 細(xì)支氣管肺泡癌分為三型：非粘液型、黏液型、混合型，其中黏液型約占20～25%，多來(lái)源于黏液細(xì)胞[2]。PTBAC多為黏液型[3]。根據(jù)大體形態(tài)及影像學(xué)表現(xiàn)可分為三型：(1)孤立型(單個(gè)周圍型結(jié)節(jié))；(2)多發(fā)結(jié)節(jié)型(3個(gè)以上病灶)；(3)彌漫型或肺炎型[4-5]。

PTBAC多見(jiàn)于中老年人，相對(duì)其他肺癌而言，女性發(fā)病率較高，男女比例約1：1.2[6]。發(fā)病機(jī)制尚不明確，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生與吸煙無(wú)明顯相關(guān)性[7]，可能與環(huán)境因素有關(guān)[8]。其臨床癥狀不典型，大多數(shù)患者以咳嗽、咳痰為首發(fā)癥狀，可有咯血、低熱、呼吸困難等，咳白色泡沫痰是其特征性臨床表現(xiàn)。

3.2 PTBAC的CT表現(xiàn)與病理關(guān)系 CT檢查是診斷PTBAC的主要檢查方法之一，主要表現(xiàn)為單葉或多葉肺內(nèi)大片實(shí)變影，實(shí)變影內(nèi)密度不均勻，可有枯樹(shù)枝征、蜂窩征、磨玻璃影、多發(fā)結(jié)節(jié)影及葉間裂膨隆征等，增強(qiáng)CT可見(jiàn)血管造影征。這種“肺炎”樣改變主要與癌細(xì)胞的生長(zhǎng)部位、方式、癌細(xì)胞分泌黏液對(duì)肺泡腔的充填、纖維組織增生及合并出血、繼發(fā)感染等因素有關(guān)[5]。

圖1 男，66歲，CT增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期示右下肺實(shí)變影內(nèi)見(jiàn)高密度的樹(shù)枝樣分布的肺動(dòng)脈影，即“血管造影征”（黑箭所示）。圖2 男，58歲，CT示雙肺見(jiàn)實(shí)變影及磨玻璃影，其中右肺中葉實(shí)變內(nèi)見(jiàn)枯枝樣支氣管充氣相（黑箭所示）。圖3 女，69歲，CT示雙肺見(jiàn)多發(fā)磨玻璃樣影及實(shí)變影，其中右肺上葉病變內(nèi)見(jiàn)蜂房樣含氣影（白箭所示）。圖4 男，52歲，CT示右肺下葉實(shí)變影內(nèi)見(jiàn)直徑約2mm小圓形含氣空泡（黑箭所示）及一不規(guī)則囊狀空洞影（白箭所示）。圖5 男，48歲，CT示右肺斜裂牽拉、僵硬，向上膨?。ê诩荆D6 男，52歲，CT示右肺下葉實(shí)變及磨玻璃影，外帶鄰近縱膈胸膜的短線影（黑箭所示）。

PTBAC病變常分泌大量黏液，常出現(xiàn)一些有特征的CT征象：(1)血管造影征，表現(xiàn)為增強(qiáng)掃描在低密度肺組織內(nèi)見(jiàn)高密度的樹(shù)枝樣分布的肺動(dòng)脈影，一般血管走行迂曲，管壁僵硬，管腔不規(guī)則狹窄，遠(yuǎn)端分支減少。其病理基礎(chǔ)主要是充滿黏液的肺泡腔呈相對(duì)低密度，而血管密度相對(duì)較高，所呈現(xiàn)的一種表現(xiàn)。(2)枯枝征，細(xì)支氣管肺泡癌有間質(zhì)性炎癥和間質(zhì)纖維化，導(dǎo)致支氣管壁凹凸不平，不規(guī)則，走行僵硬、扭曲，肺泡腔、小細(xì)支氣管腔狹窄、閉塞，遠(yuǎn)端分支殘缺或中斷，較大的支氣管顯影，較小的支氣管不能顯示，呈枯樹(shù)枝狀。這一征象對(duì)診斷肺炎型細(xì)支氣管肺泡癌非常重要。(3)蜂房征，病變內(nèi)或邊緣呈蜂房狀氣腔，大小不一的低密度影。其病理基礎(chǔ)是癌細(xì)胞沿肺泡細(xì)支氣管壁生長(zhǎng)并分泌黏液充填于肺泡腔和細(xì)支氣管腔，但不破壞其基本結(jié)構(gòu)，使其不規(guī)則增厚，肺泡腔和細(xì)支氣管腔不同程度存在。(4)磨玻璃征，實(shí)變區(qū)邊緣密度較淡，出現(xiàn)磨玻璃樣改變。其病理基礎(chǔ)是增厚的肺泡間隔構(gòu)成網(wǎng)格狀結(jié)構(gòu)內(nèi)充滿黏蛋白或其他液體。細(xì)支氣管肺泡癌可表現(xiàn)為單純磨玻璃樣，也可與其他征象共同存在。(5)葉間裂膨隆征，此征象文獻(xiàn)報(bào)道較少，作者對(duì)本組病例資料分析結(jié)果顯示此征象是PTBAC的一個(gè)重要特點(diǎn)，主要為腫瘤細(xì)胞沿肺泡間隔生長(zhǎng)延伸至葉間裂，使葉間裂受累牽拉，并且腫瘤分泌的黏液引起肺實(shí)變?nèi)诤隙狗稳~腫脹，導(dǎo)致葉間裂膨隆。(6)個(gè)別病例實(shí)變內(nèi)有小泡征或假囊征，原因可能是小氣道的擴(kuò)張或腫瘤呈乳頭狀向內(nèi)生長(zhǎng)引起肺泡腔膨脹，肺泡間隔不規(guī)則增厚不破壞肺結(jié)構(gòu)，而肺泡腔內(nèi)有不同程度充氣所致[3]。(7)線樣征，此征象文獻(xiàn)極少報(bào)道，表現(xiàn)為鄰近縱膈胸膜的短線影，分布均勻，間隔約2mm，長(zhǎng)度約10mm。認(rèn)為其病理基礎(chǔ)是腫瘤引發(fā)肺泡間隔增厚但無(wú)破壞，PTBAC多從外周向內(nèi)侵犯，故在縱膈胸膜面上易出現(xiàn)垂直于胸膜的線樣征[9]。

PTBAC的CT征象有不同程度的特異性，每個(gè)征象可以單獨(dú)出現(xiàn)，也可以同時(shí)存在，幾種征象結(jié)合可提高診斷的準(zhǔn)確性。

3.3 PTBAC的鑒別診斷

3.3.1 大葉性肺炎：需密切結(jié)合臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查。影像上大葉性肺炎實(shí)變可見(jiàn)空氣支氣管征，且支氣管走行柔和, 分支自然, 無(wú)明顯管壁增厚、管腔狹窄表現(xiàn)；其內(nèi)無(wú)血管造影征，周圍少有磨玻璃及蜂窩征。

3.3.2 干酪性肺炎：干酪性肺炎實(shí)變影目的不均勻，內(nèi)可見(jiàn)蟲(chóng)蝕樣空洞，肺內(nèi)其他區(qū)域常伴有多種多樣的結(jié)核病灶或播散灶，增強(qiáng)掃描顯示多發(fā)灶狀壞死。

3.3.3 淋巴瘤：肺葉段實(shí)變，支氣管充氣征、近端支氣管變窄及肺間質(zhì)改變常見(jiàn)，但少見(jiàn)血管造影征，無(wú)枯樹(shù)枝樣改變，不伴蜂房征。肝脾可腫大。臨床表現(xiàn)與影像學(xué)表現(xiàn)常常不符，病變較肺泡癌發(fā)展緩慢。

3.3.4 肺泡蛋白沉積癥：肺泡蛋白沉積癥表現(xiàn)磨玻璃影與正常肺臟分界明顯，呈“地圖”樣分布；小葉內(nèi)和小葉間隔增厚，呈多角形，稱為“鋪路石征”，一般雙肺對(duì)稱分布。

由于PTBAC的影像表現(xiàn)多種多樣，需密切結(jié)合臨床資料，分析影像學(xué)特點(diǎn)，才能提高影像診斷準(zhǔn)確率。當(dāng)肺部出現(xiàn)低密度實(shí)變，合并血管造影征、枯樹(shù)枝征、蜂窩征、邊緣磨玻璃征、葉間裂膨隆征和共存結(jié)節(jié)征象時(shí)，提示肺炎型細(xì)支氣管肺泡癌的可能性。

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The Features and Diagnostic Value of CT in Pneumonia Type of Bronchioloalveolar Carcinoma

YE Liang, HUNAG Yong, JIAN Run-qiang. Department of Radiology,the First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine,Guangzhou 510405, P.R.China

Objective To study the computer tomography(CT) features of pneumoniatype bronchioalveolar carcinoma(PTBAC), the diagnosis and differential diagnosis. Methods The features of 12 cases of PTBAC with pathologic results were retrospentively analyzed. Results Segmental distribution in 2 cases, lobar distribution in 6 cases, diffuse distribution in 4 cases. Angiogram sign in 5 cases, dead-tree-branch sign in 6 cases, honeycomb sign in 4 cases, crude glass opacity in 6 cases, bluging of interlobar fissure in 4 cases, vacuole sign or false void signin 3 cases, string sign in 2 cases. Conclusion PTBAC showed paticularly characteristic characteristic signs on CT, comprehensive analysis of imaging features plays an important clinicla role in diagnosis and differential diagnosis.

Bronchioloalveolar Carcinoma; Pneumonia-type; Tomography; X-ray Computed

R563.1+2

A

DOI:10.3969/j.issn.1672-5131.2016.05.018

葉 亮

(本文編輯: 劉龍平)

2016-04-09

論 著