濰坊醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)影像學(xué)系(濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院影像中心,濰坊醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院)(山東 濰坊 261042)

王福倩 程 鑫 韓 明趙榮榮 寧 藝 張仕狀

螺旋CT在食管裂孔疝診斷中的應(yīng)用價(jià)值

濰坊醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)影像學(xué)系(濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院影像中心,濰坊醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院)(山東 濰坊 261042)

王福倩 程 鑫 韓 明趙榮榮 寧 藝 張仕狀

目的 提高對食管裂孔疝(EHH)的臨床認(rèn)識(shí)并探討CT對EHH的診斷價(jià)值。方法 回顧性分析2013年7月-2015年4月經(jīng)上消化道造影、胃鏡等證實(shí)的20例EHH的CT影像特征。結(jié)果 本組20例患者中見18例疝囊及疝內(nèi)容物位于脊柱左前方，2例位于脊柱前方或右側(cè)。其中，20例清晰顯示膈上疝囊及“胸腔胃黏膜征”,顯示疝入胸腔之胃體呈“束腰狀”改變者14例,疝囊形態(tài)呈現(xiàn)“電纜線征”者2例，口服造影劑的6例患者及行CT增強(qiáng)掃描的8例患者CT圖像顯示經(jīng)食管裂孔延續(xù)于膈下胃腔的黏膜皺襞，并與膈下胃壁呈均勻一致性強(qiáng)化；3例患者亦可見部分大網(wǎng)膜疝入胸腔，13例CT軸位及MPR圖像顯示食管裂孔的膈肌腳間距增大。結(jié)論 EHH臨床表現(xiàn)無特異性，易誤診。螺旋CT可以清晰顯示EHH的多種征象，對確診不同類型的EHH及其與相關(guān)疾病的鑒別有重要價(jià)值，可作為上消化道造影或胃鏡檢查較好的補(bǔ)充檢查方法，為臨床診治提供依據(jù)。

疝，食管裂孔；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；診斷

食管裂孔疝(Esophageal hiatus hernia, EHH)是一種好發(fā)于老年人的常見消化系統(tǒng)疾病[1]。是指除了食管以外任何腹腔內(nèi)臟器管通過擴(kuò)大的膈食管裂孔進(jìn)入胸腔而形成[2]，在膈疝中最常見[3]。EHH在臨床放射診斷工作中并非罕見，由于其起病隱匿，臨床癥狀和體征多無特異性表現(xiàn)，往往不能及時(shí)、準(zhǔn)確進(jìn)行臨床診治。雖然上消化道造影或胃鏡檢查是診斷EHH的重要方法[4]，近年來隨著螺旋CT的普及應(yīng)用，CT掃描及后處理技術(shù)在EHH的診斷中逐漸發(fā)揮其獨(dú)特的優(yōu)勢。筆者回顧性分析經(jīng)上消化道造影或胃鏡檢查確診的20例患者的臨床及影像資料，并復(fù)習(xí)國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)其臨床及CT影像表現(xiàn)，旨在提高對EHH的臨床認(rèn)識(shí)并探討CT對其診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年7月～2015年4月經(jīng)上消化道造影、胃鏡等證實(shí)的20例EHH患者臨床及影像資料，其中男3例，女17例；年齡38～89歲，平均年齡(74.3±5.4)歲，病程為1～9年，平均病程為(4.7±1.4)年。主要臨床癥狀：反復(fù)上腹部飽脹不適，上腹痛，胸痛，并可向肩背部放射，胸骨后燒灼感，嘔吐、嘔血，咳嗽、氣促等癥狀。

1.2 檢查方法 采用美國GE公司Discovery 750 HD CT機(jī)。患者取仰臥位。掃描參數(shù)：120KV,60-250mAs,64×0.625mm；軸位重建層厚5～8mm。12例行CT平掃，8例行CT平掃加增強(qiáng)掃描，6例口服造影劑后平掃。CT增強(qiáng)采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射非離子型碘對比劑，劑量為80～100ml，注射速率為2.5～3.0ml/s。從肺底至上腹部連續(xù)掃描(從肺尖連續(xù)掃描至肺底)并作冠、矢狀位重建。

1.3 圖像分析 由2名具有豐富臨床診斷經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師共同閱片，意見不一致時(shí)協(xié)商統(tǒng)一。CT主要觀察征象：分別在軸位及冠、矢狀位上觀察膈上疝囊大小、密度、形態(tài)、鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系以及強(qiáng)化后情況，觀察EHH特異性征象顯示情況，包括“胸腔胃黏膜征”，“領(lǐng)征”，“電纜線征”等。

2 結(jié) 果

本組20例患者中可見18例疝囊及疝內(nèi)容物位于脊柱左前方，2例位于脊柱前方或右側(cè)。其中，20例清晰顯示膈上疝囊及“胸腔胃黏膜征”(圖1)，表現(xiàn)為心臟后方縱隔內(nèi)團(tuán)塊狀軟組織密度影，大小約4～17mm，部分含有氣液平面，邊緣較光滑，并推壓致縱隔胸膜外移，向下通過食管裂孔與胃相延續(xù)(圖2-3)；14例顯示疝入胸腔之胃體呈“束腰狀”改變,即“領(lǐng)征”；2例疝囊形態(tài)呈現(xiàn)“電纜線征”(圖4)，囊壁均勻菲薄，其內(nèi)環(huán)繞一圈脂肪密度影，中央可見2個(gè)緊貼的團(tuán)塊狀軟組織密度影，團(tuán)塊內(nèi)部可見胃黏膜或氣體、水樣密度影；6例口服造影劑后見囊腔充盈造影劑，并見經(jīng)食管裂孔延續(xù)于膈下胃腔的黏膜皺襞；8例行CT增強(qiáng)掃描見疝囊壁與膈下胃壁呈均勻一致性強(qiáng)化(圖5-6)；3例疝囊周圍亦見部分大網(wǎng)膜疝入胸腔，顯示脂肪密度影(圖7-8)，內(nèi)可見點(diǎn)狀網(wǎng)膜血管影；13例CT軸位及MPR圖像顯示食管裂孔的膈肌腳間距增寬且形態(tài)異常。

3 討 論

圖1 胃通過增大的食管裂孔疝入胸腔（箭頭），疝囊位于脊柱左前方，可見“胸腔胃黏膜征”。圖2-3 矢狀位及冠狀面重組圖像顯示疝囊與膈下胃腔相延續(xù)，疝囊內(nèi)見粗大胃黏膜皺襞。圖4 疝囊形態(tài)呈現(xiàn)較典型的“電纜線征”，疝囊內(nèi)見氣體樣影。圖5-6 CT增強(qiáng)掃描疝囊與膈下胃腔相連，疝囊壁明顯強(qiáng)化，并與膈下胃壁黏膜呈均勻連續(xù)性強(qiáng)化。圖7-8 胸腔內(nèi)脊柱前方見部分大網(wǎng)膜脂肪密度影疝入胸腔，冠狀位見大網(wǎng)膜向上經(jīng)食管裂孔疝入胸腔的全貌。

早在1769年Morgangni首次對EHH描述并報(bào)道，后來越來越多的國內(nèi)外學(xué)者對其進(jìn)行了廣泛而深入研究。EHH疝入物主要是胃，大網(wǎng)膜、結(jié)腸、小腸乃至肝臟也可進(jìn)入胸腔。1、病因與發(fā)生機(jī)制：EHH的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，從病因上大體可劃分為先天性和后天性兩類，先天性EHH主要是指膈肌食管裂孔的發(fā)育不良或先天性短食管。后天性EHH較常見，好發(fā)生于老年人群，可能形成因素有[5]：①各種原因所致的腹內(nèi)壓增高，如腹腔內(nèi)巨大腫瘤、腹水、習(xí)慣性便秘等，胸腹腔壓差加劇，腹腔內(nèi)臟易疝入胸腔；②食管胃結(jié)構(gòu)異常：反流性食管炎等使食管攣縮，牽拉胃至胸腔：胃食管等手術(shù)改變了正常食管裂孔的解剖關(guān)系，食管胃角變大，亦可導(dǎo)致EHH；③由于年齡或遺傳因素相關(guān)的食管裂孔周圍組織解剖結(jié)構(gòu)改變，致食管裂孔增寬。隨著年齡增長，食管裂孔周圍膈肌腳及膈食管膜部彈力組織萎縮和(或)食管周圍韌帶松弛致食管裂孔增大，減小了對食管、胃的穩(wěn)固作用。2、臨床分型與表現(xiàn)：目前國內(nèi)外文獻(xiàn)對EHH的分型方法各異，根據(jù)疝內(nèi)容物能否回復(fù)，分為可復(fù)性EHH和不可復(fù)性EHH；按形態(tài)分為：短食管型(先天性)、滑動(dòng)型、食管旁型、混合型EHH[6]，其中滑動(dòng)型EHH亦屬于可復(fù)性EHH，其最為多見，而食管旁型所占比例最少。EHH臨床癥狀多樣，缺乏特異性本組患者表現(xiàn)為腹痛、胸痛等癥狀，而胸悶或吞咽困難等少見癥狀系疝囊過大擠壓胸腔或壓迫食管或食管炎晚期引起食管狹窄所致[7]；部分還可發(fā)生胃扭轉(zhuǎn)及嵌頓[8]。3、CT表現(xiàn)：①部位：食管裂孔上方層面后下縱隔內(nèi)見軟組織密度結(jié)節(jié)或腫塊影，大小各異，密度不均，邊緣較光整，內(nèi)含氣體及液體或大小不等的氣液平面[9]，并通過食管裂孔，延續(xù)于膈下胃腔。大網(wǎng)膜、結(jié)腸、胰等亦可疝入胸腔，CT表現(xiàn)為胸腔內(nèi)脂肪密度腫塊或?qū)嵭詧F(tuán)塊影，并與腹腔器官相延續(xù)；②“胸腔胃黏膜征”[10]即膈肌以上水平見疝囊及疝囊內(nèi)見與膈下胃腔延續(xù)的胃黏膜。CT增強(qiáng)顯示疝囊壁均勻強(qiáng)化似膈下胃壁；③“電纜線征”，即疝囊壁均勻菲薄似電纜線的外層絕緣皮，其內(nèi)環(huán)繞一圈脂肪密度影似電纜線絕緣皮的屏蔽網(wǎng)，中央緊貼的食管和胃恰恰是內(nèi)部的兩根電線，其中心出現(xiàn)的水密度影又似線芯；④“領(lǐng)征”即“束腰征”指疝囊通過食管裂孔水平時(shí)，受到裂孔的擠壓，較其上下部狹窄，形成一狹頸；⑤“陽性血管征”[11]，即膈下網(wǎng)膜血管局部跨越食管裂孔，呈現(xiàn)一向上的弓形，縱貫胸腹腔；⑥顯示食管裂孔的膈肌腳間距增寬且形態(tài)異常。4、鑒別診斷：①食管膈壺腹：是指膈上約4-5cm處一段擴(kuò)大的食管管腔，呈橢圓形，此為正常現(xiàn)象，CT示膈壺腹上下端連接食管，食管裂孔形態(tài)未見異常，可明確鑒別[12]。②食管下段憩室：食管下段局部管腔擴(kuò)張似囊袋狀，CT多平面重組圖像可顯示憩室與胃之間相隔一段正常食管，呈現(xiàn)“狹頸征”，胃腔位于膈下，以此鑒別[13]。③食管靜脈曲張：往往有肝硬化病史，常與胃底靜脈曲張并存。CT平掃可見食管下端管腔輕度擴(kuò)張、管壁略增厚，輪廓呈輕度分葉狀，黏膜粗大似胃黏膜。CT增強(qiáng)見食管壁下段明顯強(qiáng)化，曲張靜脈呈結(jié)節(jié)狀或類圓形凸入管腔[14-16]，結(jié)合病史及臨床表現(xiàn)易鑒別。④食管賁門癌:晚期賁門食管癌引起賁門狹窄進(jìn)而食管下段明顯擴(kuò)張，CT可見胃底部或賁門周圍腫塊影，可予以鑒別。⑤后下縱隔脂肪性腫瘤： CT顯示后下縱隔內(nèi)見大片狀脂肪密度影，但食管裂孔未見擴(kuò)大，亦未見經(jīng)食管裂孔與腹腔相連的點(diǎn)狀網(wǎng)膜血管影[17]。

總之，CT已經(jīng)不單單是老弱病重患者因身體情況受限于鋇餐或胃鏡檢查時(shí)的補(bǔ)充手段，其強(qiáng)大的后處理技術(shù)可以全面評(píng)估疝囊的大小、形態(tài)、密度及與周圍結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系，同時(shí)在懷疑其他疾病而行胸腹部CT檢查時(shí)若發(fā)現(xiàn)了EHH，可避免漏診、誤診為其他疾病，提高了EHH的臨床診斷及鑒別診斷水平，為臨床診治提供重要的影像學(xué)依據(jù)。

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The Diagnostic Value of Esophageal Hiatal Hernia Withspiral CT Scan

WANG Fu-qian, CHENG Xin, HAN Ming, et al., Department of Medical Imaging, Weifang Medical University, Imaging Center of Affiliated Hospital of Weifang Medical University, Department of Clinical Medicine, Weifang Medical University, Weifang 261042, Shandong Province, China

Objective To improve the clinical understanding of Esophageal hiatal hernia (EHH) and to investigate its diagnostic value with spiral CT scan. Methods The CT imaging characteristics of 20 patients with EHH from Jul.2013 to Apr.2015 were analyzed which were diagnosed by upper gastrointestinal barium examination or gastroscopy. Results The hernia sac of 18 cases is in the front-left of descending aorta and spine and 7 cases locate in the front or on the right side of the spine. Among them, the hernia sac and "gastric mucosa in chest" of 20 cases were clearly demonstrated on CT images. The herniation of gastric body of 14 cases has a corset - like change. Morphology of hernia sac presents "Cable sign" in 2 cases. 6 cases with Oral contrast agents and 8 cases with CT enhanced scan of CT images show that gastric mucosathrough esophageal hiatusand homogeneous enhancement was detected in the hernia sac wall and the gastric wall after contrast administration. 3 cases of EHH were associated with greater omentuml via esophageal hiatus. The distance between thecrura of diaphragm was widened in 13 cases of EHH. Conclusions The atypical and non-specific symptoms of EHH result in high misdiagnosis rate. CT MPR can clearly display many characteristic signs of EHH. CT is helpful for the differential diagnosis of EHH, providing an important supplementary examination for patients with intolerance of upper gastrointestinal barium examination or gastroscopy.

Hernia; Hiatal; Tomography-ray Computed; Diagnosis

R256.45

A

DOI:10.3969/j.issn.1672-5131.2016.05.015

張仕狀

(本文編輯: 汪兵)

2016-04-01

論 著