湖北理工學(xué)院附屬黃石市中心醫(yī)院普愛院區(qū)乳腺腫瘤外科(湖北 黃石 435000)

張緒良 周俊偉 毛哲玉張書卿 劉訓(xùn)碧

磁共振灌注成像對局部進展期乳腺癌新輔助化療療效的評估價值

湖北理工學(xué)院附屬黃石市中心醫(yī)院普愛院區(qū)乳腺腫瘤外科(湖北 黃石 435000)

張緒良 周俊偉 毛哲玉張書卿 劉訓(xùn)碧

目的 磁共振灌輸成像持續(xù)監(jiān)測局部進展期乳腺癌(locally advanced breast cancer,LABC)在新輔助化療下的療效價值評估。方法 對33例局部乳腺癌患者行新輔助化療后(手術(shù)前),根據(jù)療效分為效應(yīng)組與無效應(yīng)組，對比兩組癌灶退縮率(Tumor regression rate，TRR)、最大信號衰減率（Maximum signal intensity loss rate，MSILR）以及腫瘤灶體積(Gross tumor volume，GTV)之間的關(guān)系。結(jié)果 行化療術(shù)后效應(yīng)組實體瘤平均體積為(2.88±1.02)cm3,該數(shù)值低無效應(yīng)組,且該差異具統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);效應(yīng)組治療后的MSILR為(14±11.17)%，縱向?qū)Ρ鹊陀谛?yīng)組化療前(41.51±3.5)%，橫向?qū)Ρ鹊陀跓o效組化療后(42.6±4.8)%;效應(yīng)組(14.64±5.42)與無效應(yīng)組(7.86±3.17)患者間的灌注信號MSILR明顯變化，且該差別統(tǒng)計學(xué)上有意義(P＜0.05);MSILR的均值與TRR為正相關(guān)(r=0.320，P=0.53)。結(jié)論 磁共振灌輸加權(quán)成像(Perfusion weighted magnetic resonance imaging，PMRI)用于跟蹤監(jiān)測LABC新輔助化療療效的臨床價值可以確認，但是否可作預(yù)后評估因子仍需要進一步大數(shù)據(jù)的檢測和分析的支持。

磁共振灌注成像；癌灶退縮率；大數(shù)據(jù)；預(yù)后

新輔助化療即局部乳腺癌患者于常規(guī)放療與手術(shù)切除病灶前先輔以全身化療，為近年來的熱門治療方案?，F(xiàn)有材料顯示，對LABC進展期的患者先期進行輔助化療，療效明顯優(yōu)于單純局部放射治療或手術(shù)切除，且該差別具有統(tǒng)計學(xué)意義[1]。近年來新輔助化療已作為LABC的標準治療手段廣泛應(yīng)用(ACOG標準2012版)[2]。目前的聲脈沖輻射力彈性成像、彩色多普勒超聲以及磁共振彌散加權(quán)成像技術(shù)已經(jīng)成為新輔助化療療效評價中的常見手段。但國內(nèi)外關(guān)于PMRI檢測進展期乳腺癌患者腫瘤的化療療效評價的相關(guān)報道十分少[3,4]。有鑒于此，本研究旨在對使用PMRI連續(xù)監(jiān)測，是否準確反映LABC新輔助化療療效的持續(xù)變化，同時對PMRI作為追蹤后續(xù)治療效果和對患者預(yù)后評估的可行性初步探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年5月～2013年8月在本院接受新輔助化療的LABC患者33例。均為成年患者,年齡22～49歲，平均年齡為(35.6±7.4)歲，臨床分期IIb～IIIc。根據(jù)患者接受新輔助化療后(手術(shù)前)腫瘤體積的變化情況，將33例患者的腫瘤分為無效應(yīng)組(9例)和效應(yīng)組(24例)，兩組間的年齡、家族史和月經(jīng)狀態(tài)、生育史等資料的差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，不影響觀測數(shù)據(jù)?；煼桨福篈C→P方案(24例)劑量：多柔比星60mg/m2-靜注dl，環(huán)磷酰胺600mg/m2-靜注dl。4周期，每周期19天。后續(xù)紫杉醇類(預(yù)處理為地塞米松9mg Bid，3天)175 mg/m2-靜注 d1，4周期，每周期19天，曲妥珠單抗4mg/M2第1次與紫杉醇一起使用，隨后2mg/M2，每周1次維持12月；AC-T+H方案(9例)，劑量：阿霉素55mg/M2 d1，第1～4周期，環(huán)磷酰胺400mg/M2 d1第1～4周期，多西他賽90mg/M2 d1(預(yù)處理為地塞米松9mg Bid，3天)，第5～8周期，21天為1周期曲妥珠單抗4mg/M2 d1，第5周開始，隨后2mg/M2 d1，每周1次共12周，隨后6mg/M2d1每3周1次連續(xù)1年。1例患者采取保乳術(shù)，3例患者采取根治術(shù)，其余患者均為改良根治術(shù)。

1.2 MRI掃描參數(shù)及掃描方法 MRI設(shè)備：美國GE公司Sigma HD/HDE 1.5T超導(dǎo)磁共振掃描儀及其乳腺專用表面線圈。參數(shù)：灌注成像，橫斷面為T2*WI信號，使用SS-EPI(單次激發(fā)自旋回波)序列，設(shè)定彌散敏感系數(shù)(b)分別0、1000s/mm2，掃描參數(shù)為矩陣=128×128、TE=61.5 ms、TR==5000ms、層厚/層間隔=4/1(mm)，NEX4；為了抑制T1WI的動態(tài)增強，采用快速三維梯度回波序列，3.0ms TE，6.3ms TR，層距1.0mm，層厚3.0mm掃描方法：患者取仰臥位，囑患者放松使乳腺兩側(cè)自然下垂，檢查雙側(cè)位置對應(yīng)后，將乳腺相控陣線圈固定并連接。在患者預(yù)先準備的靜脈通道，以高壓注射器將20mLGd-DTPA造影劑以3.5mL/s的流率團注入，然后使用10～15mL的生理鹽水沖洗完畢。注射藥物應(yīng)與影響采集同步，然后行T1WI動態(tài)增強掃描。注：應(yīng)監(jiān)測患者對藥物反應(yīng)，預(yù)備藥物過敏反應(yīng)的緊急處理。

1.3 MRI影像評價 在T2*WI記錄最大信號強度降低率、繪制時間/信號(t-s)丟失曲線：人工定位腫瘤容積最大截面，描繪興趣區(qū)(ROI)，ROI選取范圍應(yīng)盡可能囊括整個病灶區(qū)域，若有化療后的散在或信號不均的病灶可取多個ROI求均值以納入記錄。TRR計算可參考以下公式：TRR=(化療前體積V0-化療后體積V1)/化療前體積V0*100%。測量腫瘤體積：調(diào)取測量患者動態(tài)增強圖像，使用最大強度投影(MIP)方法，分別于腫瘤的左右、上下、前后3方向上投影，參照強化閾值，在ROI內(nèi)利用專業(yè)軟件對達到強化閾值的體素進行選取，病灶體積即為各體素的相加總和。

1.4 療效評價標準 參照實體瘤療效評價標準，采取新輔助化療方案后患者病情可有以下5類[5]：病情進展：測得患者腫瘤體積比治療前增大＞25%；病情穩(wěn)定：局部病灶的體積的增大值＜25%和(或)癌腫體積縮小值＞60%；臨床部分緩解(CPR)：患者病灶體積減小值＞50%；臨床完全緩解(clinical complete remission，CCR)：MRI最大精度掃描示癌腫不可見；病理完全緩解(Pathological complete remission，PCR)：送檢病理檢驗提示，組織結(jié)構(gòu)無明顯紊亂，病灶不可見。病情進展及病情穩(wěn)定者歸為臨床無效組，臨床效應(yīng)組則包括PCR、CPR和CCR。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 18對所得數(shù)據(jù)進行記錄分析，對符合正態(tài)分布的計量資料表示為(χ-±s)采用t檢驗。治療前最大信號強度丟失率和TRR之間的關(guān)系用Pearman進行相關(guān)性分析，當P＜0.05則認為該差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 效應(yīng)組和無效組腫瘤體積變化 無效組化療前、后瘤體體積變化不具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.442, P=1.12)；效應(yīng)組病灶的體積相對于化療前縮退改變十分明顯，且該差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.01, P=0.05)，見表1。

2.2 效應(yīng)組和無效組患者MSILR的變化 由表2可知效應(yīng)組治療后的MSILR明顯低于效應(yīng)組化療前(t=4.72,P＜0.05)及無效組化療后(t=4.52,P＜0.05)。見表2。

表1 效應(yīng)組與無效組治療前后瘤體改變（cm3）

表2 效應(yīng)組及無效組化療前和灌注成像MSILR變化（%）

2.3 灌注成像初期評價療效比較 以MRI監(jiān)測患者接受新輔助化療第一、三療程后的病灶改變，見兩組患者間腫瘤體積改變并不顯著。效應(yīng)組與無效組患者間灌注MSILR的改變在接受新輔助化療之后最為明顯，該差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=6.12，t=3.16，P＞0.05)，見表3。

表3 效應(yīng)組與無效組患者第一、三療程后最大信號強度丟失率和體積改變

2.4 分析增強灌注成像測得MSILR和TRR的相關(guān)性 乳腺癌患者接受化療前的MSILR越大，觀察到癌灶萎縮現(xiàn)象則越顯著，TRR越大，故MSILR均值與TRR均值表現(xiàn)為正相關(guān)，但該差異并無統(tǒng)計學(xué)意義(r=0.320，P=0.53)。

3 討 論

3.1 新輔助化療 即傳統(tǒng)手術(shù)與放療之外輔以全身化療藥物控制癌灶進展。局部乳腺癌的新輔助化療即在進行乳腺切除手術(shù)或局部癌灶放射治療之前，先以多種方案的化療藥物行全身化療，以期對后續(xù)治療提供更好的條件[6]。新輔助化療臨床作用主要體現(xiàn)在：降低腫瘤分期，使部分無法手術(shù)切除的腫瘤有了手術(shù)治療的可能。無手術(shù)治療價值的晚期乳腺癌，可以控制臨床癥狀，延長生存期。抑制手術(shù)無法切除或儀器無法檢測的微笑病灶，抑制轉(zhuǎn)移灶的產(chǎn)生?？茖W(xué)的術(shù)前化療在減輕乳腺癌患者軀體痛苦的同時，也對緩解患者精神、心理上的恐懼和焦慮十分有效[7]。

3.2 使用磁共振灌注檢測化療臨床效果 目前認為，新輔助化療對于局部進展期乳腺癌患者有效率并不能達到100%，其中34.9%患者可達到臨床完全緩解標準，癌灶完全消失，但只有7.85%的患者經(jīng)治療達到病理緩解[8,9]。目前對于新輔助化療療效評估最可靠的是病理學(xué)檢驗，但病理檢驗必須建立在有創(chuàng)檢查的基礎(chǔ)上，對于患者造成一定的身體和心理負擔(dān)，且對于化療早期的療效分析意義不大[10]。有鑒于此，采用無創(chuàng)、快速、準確的化療評估手段十分必要。目前適用較廣的檢測手段包括且不限于MRI、B型超聲、觸診、鉬靶攝片等，其中又以MRI的準確性最高，評估精度最可靠[11]。目前主流臨床的PMRI十分熱門，但該技術(shù)用于評估新輔助化療對局部進展期乳腺癌的預(yù)后相關(guān)報道在國內(nèi)較為少見[12]，因此本研究旨在初步探究磁共振灌注成像實際應(yīng)用的療效以及評估該檢測手段納入化療反應(yīng)評估數(shù)據(jù)的可能性。

3.3 PMRI對化療療效評估 療前兩實驗組MSILR及GTV改變無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，而化療后效應(yīng)組MSILR降低具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。本研究表明，新輔助化療對局部進展期乳腺癌(LABC)療效確切，PMRI可在高精度下跟蹤化療后病灶變化情況。經(jīng)一療程的治療后兩組患者GTV的變化并無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，而MSILR的下降較為明顯(P＜0.05)。筆者推測，當GTV的變化并無明顯差異而瘤體內(nèi)血流動力學(xué)改變時，磁共振灌注成像依然能準確檢測變化?；熐癕SILR均值與TRR之間為正相關(guān)，但該數(shù)據(jù)無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05,r=0.313)。

PMRI的臨床應(yīng)用價值在跟蹤監(jiān)測LABC新輔助化療的早期療效上得以充分體現(xiàn),與Thomas D O'Sullivan的結(jié)論一致[13]，但目前尚沒有明確的數(shù)據(jù)支持PMRI可作為新輔助化療治療乳腺癌預(yù)后評估的確切手段，仍有待大數(shù)據(jù)的檢測和分析。

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The Value of Magnetic Resonance Perfusion Imaging in Assessment of the Clinical Efficacy of Neoadjuvant Chemotherapy in Locally Advanced Breast Cancer

ZHANG Xu-liang, ZHOU Jun-wei, MAO Zhe-yu, et al., Department of Tumor Surgery, Hubei Institute of Technology Affiliated Huangshi City Central Hospital, Huangshi Hubei, 435000

Objective To explore the clinical value of MR perfusion imaging technique for the early therapeutic effect with primary t chemotherapy for local advanced breast cancer and analyze the detection means as chemotherapy prognosis evaluation factor. Methods 33 cases of patients with LABC and randomly divide them into effective group and ineffective group, the data of TRR,GTV and MSILR before and after chemotherapy will be thoroughly examined.. Results The average volume of solid tumor in postoperative chemotherapy group is (2.88±1.02)cm3,the statistic is lower than that without chemotherapy and in ineffective group(P<0.05), the maximum signal loss rate was (14±11.17)%from effect group after treatment,which is significantly lower than the number from group before chemotherapy (41.51±3.5)% and ineffective group after chemotherapy (42.6±4.8)%.All of the data was statistically considered significant (P<0.05), The MSILR average value was positively correlated with tumor shrinking rate (r=0.313, P=0.44). Conclusion Magnetic resonance perfusion imaging technology has a certain clinical value for the early therapeutic effect monitoring tracking primary chemotherapy for local advanced breast cancer, but it still need further analysis and detection of big data support.

Magnetic Resonance Imaging; The Tumor Regression Rate; Big Data; Prognosis

R445.3

A

DOI:10.3969/j.issn.1672-5131.2016.05.024

劉訓(xùn)碧

(本文編輯: 黎永濱)

2016-03-22

論 著