1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科

2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院普外科

3.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院病理科 (江蘇 南京 210008)

李 輝1 張慶雷1 劉 松1伏 旭2 史 炯3 陳 駿3周正揚(yáng)1 何 健1

19例混合型肝癌臨床病理特點(diǎn)及增強(qiáng)CT表現(xiàn)分析*

1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科

2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院普外科

3.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院病理科 (江蘇 南京 210008)

李 輝1張慶雷1劉 松1伏 旭2史 炯3陳 駿3周正揚(yáng)1何 健1

目的 探討混合型肝癌的臨床病理特點(diǎn)及增強(qiáng)CT表現(xiàn)。方法 回顧性分析19例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的混合型肝癌的臨床病理特點(diǎn)及增強(qiáng)CT表現(xiàn)。結(jié)果 男性14例，女5例，平均年齡64.2歲(27-74歲)。CT增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為 4種不同的強(qiáng)化方式：I型為快進(jìn)快出型強(qiáng)化(5例)；II型為漸進(jìn)型強(qiáng)化(7例)；III型為不均勻持續(xù)型強(qiáng)化(3例)；IV型為此起彼伏型強(qiáng)化(4例)。肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移7例(36.84%)。結(jié)論 混合型肝癌老年男性多見，以肝門部淋巴結(jié)為主要轉(zhuǎn)移途徑。不均勻持續(xù)型及此起彼伏型的CT強(qiáng)化方式有助于提示診斷。

肝腫瘤；混合型肝癌；肝細(xì)胞肝癌

原發(fā)性肝癌是消化系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一[1]，其預(yù)后與很多因素相關(guān)，不同病理分化程度、病理類型是其中的重要因素[2-3]?；旌闲透伟┦窃l(fā)性肝癌的一種少見類型，由于腫瘤中既含有肝細(xì)胞肝癌成分，也含有膽管細(xì)胞癌成分，其腫瘤臨床病理特點(diǎn)及影像學(xué)表現(xiàn)特殊多變[4-6]。本研究旨在回顧性分析混合型肝癌的臨床病理特點(diǎn)和增強(qiáng)CT表現(xiàn)，以期提高該病的診治水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院2006年5月-2014年12月經(jīng)術(shù)后病理確診為混合型肝癌的患者19例，其中男性14例、女性5例，平均年齡64.2歲(27～74歲)，所有患者均于術(shù)前行CT平掃及增強(qiáng)檢查?；仡櫿砘颊咭腋尾∈?、肝硬化病史、術(shù)前AFP值及術(shù)后病理結(jié)果。

1.2 CT掃描 采用16排或64排螺旋CT(Light Speed,VCT，GE Healthcare,US)進(jìn)行平掃及增強(qiáng)掃描，掃描參數(shù)：管電壓120kVp，管電流300mAs，層厚5mm，層間距5mm，視野35～40cm，矩陣512×512，螺距1.375。采用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈留置針注射碘海醇80～100mL(碘濃度350mg I/ml)，注射速率3.0mL/s。注射對(duì)比劑后35s開始動(dòng)脈期掃描，70s開始門靜脈期掃描，5min開始平衡期掃描。

1.3 影像分析 將CT圖像導(dǎo)入PACS系統(tǒng)，2名放射科醫(yī)師(分別具有5年和6年腹部CT診斷經(jīng)驗(yàn))共同對(duì)所有病例的CT資料進(jìn)行分析測(cè)量，意見不一致時(shí)經(jīng)討論取得一致意見。分析病灶位置、大小(病灶最大橫斷面長(zhǎng)徑、短徑及病灶上下徑)、CT值(平掃、動(dòng)脈期、門靜脈期、平衡期)、數(shù)量、形態(tài)、邊緣，有無壞死、門靜脈栓塞、肝靜脈栓塞等征象。在測(cè)量病灶CT值時(shí)，選擇腫瘤最大層面勾畫感興趣區(qū)(region of interest, ROI)，盡量避開液化壞死、鈣化區(qū)域。

將病灶強(qiáng)化方式分為4型，I型：快進(jìn)快出型，動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，靜脈期強(qiáng)化減弱；II型：漸進(jìn)型，動(dòng)脈期強(qiáng)化不明顯，靜脈期及平衡期逐漸增強(qiáng)；III型：不均勻持續(xù)強(qiáng)化型，動(dòng)脈期及靜脈期強(qiáng)化均較明顯，平衡期未見消退甚至進(jìn)一步增強(qiáng)；IV型：此起彼伏型，病灶強(qiáng)化方式混雜，部分呈快進(jìn)快出型強(qiáng)化，部分呈漸進(jìn)型強(qiáng)化。

2 結(jié) 果

患者以老年男性多見，與乙型肝炎和肝硬化背景無明顯相關(guān)性，AFP增高者占57.89%，病灶多為單發(fā)，19例病例中7例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，僅1例伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(1/19)，見表1。

混合型肝癌的CT強(qiáng)化強(qiáng)化方式多樣，邊緣模糊，病灶均未見假包膜，壞死少見(2/19)；19例病例中僅4例伴有肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，2例表現(xiàn)為僅腫瘤區(qū)域內(nèi)膽管擴(kuò)張，2例表現(xiàn)為腫瘤區(qū)域及遠(yuǎn)端分支膽管擴(kuò)張。門靜脈和肝靜脈癌栓少見。

3 討 論

3.1 臨床病理特點(diǎn) 原發(fā)性肝癌是全世界最常見的惡性腫瘤之一，分為肝細(xì)胞肝癌(Hepatocellular carcinoma，HCC)、膽管細(xì)胞肝癌(Cholangiocarcinoma，CC)和混合型肝癌(Combined hepatoce-llularcholangiocarcinoma，CHC)3種類型?；旌闲透伟┦窃l(fā)性肝癌的少見類型[1,4]。

此前的文獻(xiàn)顯示，混合型肝癌患者中，男性多見，老年人多見[7-9]。我院19例混合型肝癌臨床資料結(jié)果中，以男性多見，占73.68%?；颊吣挲g平均年齡56歲，以老年人多見，這些與此前的文獻(xiàn)報(bào)道基本相仿。

此次研究納入患者中，乙型肝炎患者，只占到了總例數(shù)的42.11%，而有肝硬化背景者，只占到了總例數(shù)的26.32%。這說明混合型肝癌與乙型肝炎病毒及肝硬化背景，并無直接關(guān)系。通常認(rèn)為患者中血清甲胎蛋白(AFP)超過25μg/ L為異常，本研究病例中，AFP異?；颊哒嫉搅?7.89%。

病灶以單發(fā)為主，占78.95%，與此前的文獻(xiàn)報(bào)道相仿[7-9]，但這可能與搜集的病例都是手術(shù)患者，部分多發(fā)病灶不適宜手術(shù)，未被納入有關(guān)。

表1 混合型肝癌臨床病理特點(diǎn)

表2 混合型肝癌CT增強(qiáng)影像特點(diǎn)

3.2 增強(qiáng)CT表現(xiàn) CT是目前肝癌的主要術(shù)前檢查手段，肝細(xì)胞肝癌及膽管細(xì)胞癌都有特征性CT增強(qiáng)表現(xiàn)，肝細(xì)胞肝癌以“快進(jìn)快出”的強(qiáng)化方式為主，而膽管細(xì)胞癌以漸進(jìn)性強(qiáng)化為主[10-11]?；旌闲透伟┘婢哂懈渭?xì)胞肝癌及膽管細(xì)胞癌的特征，這取決于混合型肝癌中肝細(xì)胞肝癌與膽管細(xì)胞癌的各自成分所占比例。本研究19例患者中，有5例患者表現(xiàn)為典型的“快進(jìn)快出”強(qiáng)化方式，7例患者表現(xiàn)為典型的漸進(jìn)性強(qiáng)化。剩下的7例病灶表現(xiàn)為持續(xù)性強(qiáng)化和“此起彼伏”強(qiáng)化，此前文獻(xiàn)曾經(jīng)報(bào)道，大部分混合型肝癌的CT及MRI表現(xiàn)缺乏特征性，但部分病例呈現(xiàn)此起彼伏型的強(qiáng)化方式有助于提示本病的診斷[6,12]，該文獻(xiàn)所提到的此起彼伏的強(qiáng)化方式，是指CT增強(qiáng)后，腫瘤部分區(qū)域強(qiáng)化方式為快進(jìn)快出，部分為漸進(jìn)型強(qiáng)化，其病理基礎(chǔ)是部分區(qū)域?yàn)楦渭?xì)胞肝癌成分為主，部分區(qū)域?yàn)槟懝芗?xì)胞癌成分為主。這可能與部分肝細(xì)胞肝癌和膽管細(xì)胞癌是呈微觀的、雜亂無章的混合，二者所占比例雖有變化，但是肉眼或者影像圖像中無法直接區(qū)分肝細(xì)胞肝癌和膽管細(xì)胞癌的成分變化，此類病例表現(xiàn)出的強(qiáng)化方式為持續(xù)性強(qiáng)化。本研究中發(fā)現(xiàn)，部分混合型肝癌的持續(xù)性強(qiáng)化演變過程和血管瘤的充填式強(qiáng)化不容易鑒別，但動(dòng)脈期混合型肝癌表現(xiàn)出的不均勻強(qiáng)化與血管瘤動(dòng)脈期邊緣的結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化有很大差別。當(dāng)影像學(xué)診斷與臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查相互矛盾時(shí)，最終需依靠病理確診。

圖1-4 女，27歲，右上腹不適，門診超聲檢查發(fā)現(xiàn)肝占位入院，入院查AFP值進(jìn)行性增高。臨床穿刺病理考慮肝癌，術(shù)后病理證實(shí)為混合型肝癌。CT顯示肝右葉占位，動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，靜脈期及平衡期對(duì)比劑持續(xù)性進(jìn)入，平衡期病灶CT值高于周圍正常肝實(shí)質(zhì)。圖5-8 男，60歲，半年前發(fā)現(xiàn)肝左葉占位，近期復(fù)查病灶明顯增大。術(shù)前AFP52μg/L。增強(qiáng)CT顯示肝左葉占位，伴肝左葉膽管擴(kuò)張，動(dòng)脈期病灶不均勻明顯強(qiáng)化，部分區(qū)域（黑箭）動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，門脈期及延遲期消減，部分區(qū)域（白箭）動(dòng)脈期強(qiáng)化不明顯，靜脈期及平衡期逐漸強(qiáng)化。術(shù)后病理證實(shí)為混合型肝癌。

本研究中，大部分混合型肝癌邊界模糊、無假包膜，有少部分存在壞死、膽管擴(kuò)張和門靜脈栓塞。

3.3 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點(diǎn) 原發(fā)性肝癌中，膽管細(xì)胞癌中淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率要高于HCC，膽管細(xì)胞癌的淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移中，肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最為常見[8]。此次研究中，有7例(36.84%)伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且均包含肝門部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。在這7例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例中，肝癌病灶的強(qiáng)化方式分別表現(xiàn)為：3例為此起彼伏型強(qiáng)化，2例為漸進(jìn)型強(qiáng)化，1例為“快進(jìn)快出”型強(qiáng)化和1例為持續(xù)型強(qiáng)化，病理顯示其中僅3例以膽管細(xì)胞癌成分為主，我們的病例中混合型肝癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率與腫瘤內(nèi)肝細(xì)胞肝癌和膽管細(xì)胞癌所占比例沒有直接關(guān)聯(lián)。此外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例中，肝癌病灶的T分期均大于等于T2期，腫瘤病灶短徑均大于等于4.2cm。

3.4 結(jié)論 混合型肝癌好發(fā)于老年男性，以肝門部淋巴結(jié)為主要轉(zhuǎn)移途徑。其增強(qiáng)CT特征取決于其中HCC和ICC成分所占比例，此起彼伏型強(qiáng)化和持續(xù)性強(qiáng)化有助于提示本型原發(fā)性肝癌的診斷。

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Clinicopathological and Contrast Enhanced CT Characters in 19 Cases of Combined Hepatocellular-cholangiocarcinoma*

LI Hui, ZHANG Qing-lei, LIU Song,et al., Department of Radiology, Nanjing Drum Tower Hospital, the Affiliated Hospital of Nanjing University Medical School, Nanjing 210008, Jiangsu, China

Objective To explore the clinico-pathological and contrast enhanced CT characteristics of combined hepatocellular-cholangiocarcinoma (CHC). Methods The clinico-pathological and contrast enhanced CT characteristics of CHC in 19 cases confirmed by postoperative pathology, were analyzed retrospectively. Results There were14 men and 5 women with a mean age of 64.2 years (range 27-74). The characteristics of contrast enhanced CT could be summarized to 4 different kinds of enhancement patterns: type I as wash in and wash out (5 cases), Type II as gradual enhancement (7 cases), Type III as inhomogeneous sustained enhancement (3 cases), Type IV as one falls another rises (4 cases). Conclusion CHCs mainly affected old men, with some cases showing characteristic CT enhancement patterns.

Liver Neoplasms; Carcinoma; Hepatocellular; Cholangiocarcinoma; Tomography, X-ray Computed

R735.7

A

江蘇省衛(wèi)生計(jì)生科研項(xiàng)目青年基金（Q201508）和江蘇省“六大人才高峰”(20 15-WSN-079)項(xiàng)目

DOI:10.3969/j.issn.1672-5131.2016.05.026

何 健

(本文編輯: 張嘉瑜)

2016-04-09

論 著