沈彩糯，俞瑩，汪期明

陰道超聲、宮腔鏡診斷子宮內(nèi)膜病變的比較分析

沈彩糯，俞瑩，汪期明

目的探討經(jīng)陰道超聲（TVS）檢查及宮腔鏡（HS）檢查診斷子宮內(nèi)膜病變的應(yīng)用價(jià)值。方法對(duì)子宮內(nèi)膜病變患者245例行TVS和HS檢查，并把檢查結(jié)果與病理診斷結(jié)果進(jìn)行比較。評(píng)價(jià)兩種檢查方法診斷子宮內(nèi)膜病變的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及診斷符合率。結(jié)果HS檢查及TVS檢查的診斷結(jié)果均與病理診斷結(jié)果吻合，HS檢查結(jié)果的吻合度更好。TVS檢查診斷子宮內(nèi)膜異常的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為91.55％（195/213）、62.50％（20/32）、94.20％（195/207）、52.63％（20/38）；HS檢查診斷子宮內(nèi)膜異常的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為96.71％（206/213）、84.38％（27/32）、96.71％（206/211）、79.41％（27/34）。HS檢查的診斷敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均高于TVS檢查；HS檢查及TVS檢查對(duì)子宮內(nèi)膜增生、內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤、內(nèi)膜癌、內(nèi)膜萎縮的診斷符合率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05），對(duì)慢性非特異性子宮內(nèi)膜炎、未見(jiàn)異常者的診斷符合率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05）。結(jié)論TVS檢查可作為子宮內(nèi)膜病變的首選檢查方法，為HS檢查提供導(dǎo)向；TVS與HS相結(jié)合，可作為診斷子宮內(nèi)膜病變的提供有力的證據(jù)。

子宮內(nèi)膜；陰道超聲檢查；宮腔鏡檢查；病理學(xué)

經(jīng)陰道超聲是檢查子宮內(nèi)膜病變無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便而又經(jīng)濟(jì)、有效的方法，但其特異性及陰性預(yù)測(cè)值較低，宮腔鏡是近年來(lái)開(kāi)展的一項(xiàng)先進(jìn)的婦科診療手段，可直視宮腔，直觀(guān)子宮內(nèi)膜病變，能避免盲目診刮造成的漏診、誤診，大大提高了子宮內(nèi)膜病變的診斷符合率，但也存在一定的不足。本文以病理診斷結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，通過(guò)對(duì)浙江省奉化市人民醫(yī)院245例可疑子宮內(nèi)膜病變患者進(jìn)行回顧性分析，比較經(jīng)陰道超聲檢查、宮腔鏡檢查兩種方法診斷子宮內(nèi)膜病變臨床效果，以探討診斷子宮內(nèi)膜病變的最佳檢查方法?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1研究對(duì)象收集2013年1月至2015年12月本院收治的臨床懷疑為子宮內(nèi)膜病變的患者245例，年齡23～78歲，平均（46.8±5.7）歲?；颊咧饕R床癥狀表現(xiàn)為月經(jīng)量增多、不規(guī)則陰道出血、白帶增多、經(jīng)期延長(zhǎng)及不孕不育等?；颊呔刃薪?jīng)陰道超聲（TVS）檢查，后行宮腔鏡（HS）檢查，對(duì)可疑病變區(qū)內(nèi)膜取活檢，部分黏膜下肌瘤、息肉為宮腔鏡指引下切除術(shù)后病理檢查，以病理診斷結(jié)果為最終診斷結(jié)果。

1.2方法

1.2.1TVS檢查T(mén)VS檢查使用GE LOGIC7彩色多普勒超聲診斷儀?；颊邫z查前排空小便，取膀胱截石位，墊高臀部于診查床上，將陰道探頭涂耦合劑，用乳膠套或者消毒避孕套隔離，推至宮頸或陰道穹窿部位，進(jìn)行橫、縱、斜向等方位探查。檢查子宮位置、形態(tài)、大小、肌壁回聲和雙側(cè)附件情況，重點(diǎn)檢查病變部位，觀(guān)察其部位大小、數(shù)量、邊界、回聲情況，以及子宮內(nèi)膜與肌壁的關(guān)系。TVS檢查除月經(jīng)期外均可檢查，但對(duì)于臨床可疑內(nèi)膜增生、內(nèi)膜息肉病例，盡量選擇在增生早期進(jìn)行。陰道超聲聲像圖表現(xiàn)參照文獻(xiàn)［1］。

1.2.2HS檢查采用日本OLYMPUS宮腔檢查鏡，直徑為4.5mm，以5％葡萄糖溶液為膨?qū)m介質(zhì)，膨?qū)m壓力80～100 mmHg（10.64～13.3 kPa），流量200～400 ml/min。患者取膀胱截石位，擴(kuò)張宮頸，接通HS，檢查宮頸、宮腔情況及兩側(cè)輸卵管開(kāi)口，觀(guān)察宮腔形態(tài)、內(nèi)膜情況，對(duì)可疑病變部位進(jìn)行活檢或刮宮，將刮除或切除組織送病理。HS檢查時(shí)間宜選擇在月經(jīng)干凈3～7 d，不規(guī)則陰道出血者宜在出血量較少時(shí)檢查。宮腔鏡檢查結(jié)果參照文獻(xiàn)［2］。

1.3統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用檢驗(yàn)；并計(jì)算診斷結(jié)果吻合系數(shù)，其中≥0.7，表示吻合度較好；0.7＞≥0.4表示吻合度一般；＜0.4，表示吻合度較差。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1病理診斷結(jié)果245例可疑子宮內(nèi)膜病變者經(jīng)病理診斷，其中內(nèi)膜增生78例，內(nèi)膜息肉39例，黏膜下肌瘤27例，內(nèi)膜癌19例，內(nèi)膜萎縮18例，慢性非特異性子宮內(nèi)膜炎32例，正常者32例。

2.2TVS檢查與病理結(jié)果比較245例可疑子宮內(nèi)膜病變者中，207例經(jīng)TVS檢查診斷為子宮內(nèi)膜病變，其中195例病理證實(shí)為內(nèi)膜病變，12例正常；38例經(jīng)TVS檢查診斷為子宮內(nèi)膜正常，其中20例病理證實(shí)為內(nèi)膜正常，18例有內(nèi)膜病變。由此可知，TVS檢查診斷子宮內(nèi)膜病變的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為91.55％（195/213）、62.50％（20/32）、94.20％（195/207）、52.63％（20/38）。

將TVS檢查和病理診斷結(jié)果進(jìn)行配對(duì)卡方檢驗(yàn)（McNemar法），結(jié)果顯示兩種方法檢查結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=0.362）。吻合系數(shù)=0.501，=0.000，表明兩種方法吻合度有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但吻合度一般。見(jiàn)表1～2。

2.3HS檢查與病理結(jié)果比較245例可疑子宮內(nèi)膜病變者中，211例經(jīng)HS檢查診斷為子宮內(nèi)膜病變，其中206例病理證實(shí)為內(nèi)膜病變，5例正常；34例經(jīng)HS檢查診斷為子宮內(nèi)膜正常，其中27例病理證實(shí)為內(nèi)膜正常，7例有內(nèi)膜病變。由此可知，HS檢查診斷子宮內(nèi)膜病變的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為96.71％（206/213）、84.38％（27/32）、96.71％（206/211）、79.41％（27/34）。

將HS檢查和病理診斷結(jié)果進(jìn)行配對(duì)卡方檢驗(yàn)（McNemar法），結(jié)果顯示兩種方法檢查結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=0.774）。吻合系數(shù)=0.790，=0.000，表明兩種診斷方法吻合度有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且吻合度較好。見(jiàn)表3～4。

2.4TVS檢查、HS檢查診斷子宮內(nèi)膜病變的比較TVS檢查和HS檢查對(duì)子宮內(nèi)膜萎縮的診斷與病理診斷的符合率最高，而對(duì)慢性非特異性?xún)?nèi)膜炎的診斷與病理診斷的符合率最低。HS檢查對(duì)各類(lèi)子宮內(nèi)膜病變的診斷結(jié)果與病理診斷結(jié)果的符合率均高于TVS檢查，兩種方法對(duì)內(nèi)膜增生、內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤、內(nèi)膜癌、內(nèi)膜萎縮的診斷與病理診斷結(jié)果的符合率，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05）；而對(duì)慢性非特異性子宮內(nèi)膜炎、未見(jiàn)內(nèi)膜異常的診斷與病理診斷結(jié)果的符合率，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05）。

表1　TVS檢查結(jié)果與病理診斷結(jié)果例

表2　TVS檢查結(jié)果與病理診斷結(jié)果比較例

HS檢查的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均高于TVS檢查，兩種檢查方法診斷的敏感性、特異性、陰性預(yù)測(cè)值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05）。見(jiàn)表5～6。

表3　HS檢查結(jié)果與病理診斷結(jié)果例

表4　HS檢查結(jié)果與病理診斷結(jié)果比較例

3　討論

當(dāng)前，我國(guó)女性患子宮內(nèi)膜疾病約占全部婦科疾病的60％以上，并呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)［3］，TVS檢查和HS檢查均可對(duì)子宮內(nèi)膜病變的進(jìn)行早期診斷，且效果顯著［4］。本研究中，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)TVS檢查、HS檢查結(jié)果與病理診斷結(jié)果吻合，但HS檢查結(jié)果與病理診斷結(jié)果的吻合度高于TVS檢查，可以認(rèn)為HS檢查相比TVS檢查對(duì)子宮內(nèi)膜病變的診斷更可靠。張敏等［5］研究結(jié)論也顯示，HS檢查的診斷準(zhǔn)確率高于TVS檢查，對(duì)子宮內(nèi)膜病變的預(yù)測(cè)率也相對(duì)較大。

本研究結(jié)果表明，TVS檢查在預(yù)測(cè)子宮內(nèi)膜正?；虿∽儠r(shí)，具有較高的敏感性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，但特異性和陰性預(yù)測(cè)值相對(duì)較低，可能的原因是：（1）宮腔閉合狀態(tài)下宮腔內(nèi)病變與周?chē)鷥?nèi)膜及肌層組織的聲阻抗差異小，僅僅顯示內(nèi)膜厚度在正常范圍內(nèi)或內(nèi)膜不均勻增厚，對(duì)較小的病灶可能出現(xiàn)漏診；（2）TVS檢查對(duì)位于宮角部位不易顯示的病變，也容易漏診；（3）正常分泌期內(nèi)膜可表現(xiàn)為均勻異常增厚、局限性增厚、回聲強(qiáng)弱不均等，此時(shí)易誤診為異常內(nèi)膜；（4）彌漫性子宮內(nèi)膜癌等的TVS聲像圖表現(xiàn)與不同分型的內(nèi)膜增生聲像圖類(lèi)似；（5）部分小的黏膜下肌瘤可表現(xiàn)為高回聲，息肉較大時(shí)亦可呈中等強(qiáng)度回聲，兩者難以鑒別；（6）子宮內(nèi)膜炎癥狀僅表現(xiàn)為內(nèi)膜增厚、增強(qiáng)時(shí)，與內(nèi)膜增生等病變鑒別較難；（7）子宮內(nèi)膜病變病理各不相同，絕經(jīng)后婦女出現(xiàn)陰道出血時(shí)，子宮內(nèi)膜的形態(tài)及回聲變化各異，而TVS聲像圖表現(xiàn)卻十分類(lèi)似，難以鑒別［6］。

本研究顯示，HS檢查預(yù)測(cè)子宮內(nèi)膜正?；虿∽儠r(shí)敏感性、特異性和陰性預(yù)測(cè)值均高于TVS檢查，且HS檢查對(duì)慢性非特異性子宮內(nèi)膜炎、未見(jiàn)內(nèi)膜異常的診斷與病理診斷結(jié)果的符合率也高于TVS檢查，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05）。Wierzbowski等［7］研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于絕經(jīng)后子宮出血的病因診斷，HS的敏感性較高；而Litta等［8］認(rèn)為HS對(duì)子宮內(nèi)膜病變、尤其對(duì)子宮內(nèi)膜癌的早期診斷及分期有重要作用，并建議應(yīng)以診斷性HS檢查作為絕經(jīng)后出血的首選檢查方法。但是，HS檢查對(duì)設(shè)備和操作者的技術(shù)要求高，費(fèi)用較高，且屬于有創(chuàng)檢查，可造成子宮出血、感染及靜脈血栓等問(wèn)題，尤其對(duì)老年患者存在一定的風(fēng)險(xiǎn)［7］。另外，HS檢查也可能出現(xiàn)誤診和漏診，其原因是：（1）HS檢查難以判斷子宮肌壁間情況，如內(nèi)生型子宮內(nèi)膜癌向肌壁間生長(zhǎng)時(shí)，HS檢查僅能觀(guān)察到內(nèi)膜增厚；（2）當(dāng)內(nèi)膜增厚較明顯時(shí)，一些微小病變?nèi)鐑?nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤易被增厚的內(nèi)膜遮蓋而不顯示；（3）分泌晚期子宮內(nèi)膜外觀(guān)與息肉樣增生近似，此時(shí)若檢查者對(duì)內(nèi)膜周期性變化規(guī)律不夠熟悉，很容易誤診為增生；（4）內(nèi)膜不典型增生隆起表面有異形血管，與內(nèi)膜癌相似，HS檢查難以鑒別［9］。本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)子宮內(nèi)膜增生、內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤、內(nèi)膜癌、內(nèi)膜萎縮的診斷與病理診斷的符合率，HS檢查與TVS檢查的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明HS檢查對(duì)上述幾類(lèi)內(nèi)膜病變的診斷并不優(yōu)于TVS檢查。由于慢性非特異性?xún)?nèi)膜炎無(wú)典型的聲像圖表現(xiàn)，一些正常不同時(shí)期的內(nèi)膜有時(shí)與異常內(nèi)膜聲像圖表現(xiàn)有交叉，導(dǎo)致經(jīng)陰道超聲對(duì)以上兩種情況檢出率較低，而宮腔鏡直視宮腔，對(duì)于慢性非特異性子宮內(nèi)膜炎、未見(jiàn)異常的與病理診斷符合率遠(yuǎn)高于經(jīng)陰道超聲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明HS檢查在診斷慢性非特異性子宮內(nèi)膜炎及未見(jiàn)異常的檢出優(yōu)于TVS檢查。

表5　TVS、HS檢查與病理診斷符合率比較

表6　經(jīng)陰道超聲檢查與宮腔鏡檢查結(jié)果比較％

綜上所述，兩種檢查方法對(duì)診斷子宮內(nèi)膜病變各具優(yōu)缺點(diǎn)，TVS檢查可作為篩選子宮內(nèi)膜病變的首選檢查方法，再對(duì)臨床可疑子宮內(nèi)膜病變患者行HS檢查，對(duì)于經(jīng)TVS檢查無(wú)異常但癥狀持續(xù)者亦行HS檢查，可以提高子宮內(nèi)膜病變的確診率。因此，TVS檢查為HS檢查提供導(dǎo)向，兩者結(jié)合，最終以病理學(xué)診斷結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，可作為診斷子宮內(nèi)膜病變的最佳檢查方法。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.08.038

R711.74；R445

A

1671-0800（2016）08-1050-04

2016-03-10

（本文編輯：姜曉慶）

315500浙江省奉化，奉化市人民醫(yī)院（沈彩糯、俞瑩）；寧波市婦女兒童醫(yī)院（汪期明）

沈彩糯，Email：scnys@126.com