謝玉晗　張?jiān)蕩X　張志辰　金香蘭　盛　雪　楊秀泉　楊　陽　李　濤　王建偉

(1 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京，100078； 2 北京王佐鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京，100074； 3 北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院，北京，101300； 4 山西省中醫(yī)院，太原，030012； 5 北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京，100029)

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北京市豐臺(tái)社區(qū)腦卒中高危人群跟蹤隨訪3年調(diào)查報(bào)告

謝玉晗1張?jiān)蕩X1張志辰1金香蘭1盛雪2楊秀泉2楊陽3李濤4王建偉5

(1 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京，100078； 2 北京王佐鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京，100074； 3 北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院，北京，101300； 4 山西省中醫(yī)院，太原，030012； 5 北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京，100029)

目的：初步探討社區(qū)干預(yù)對(duì)腦卒中高危人群的生化指標(biāo)、中醫(yī)癥狀及舌脈的影響,為中醫(yī)藥防治腦卒中提供依據(jù)。方法：結(jié)合衛(wèi)計(jì)委關(guān)于“十二五”醫(yī)改重大專項(xiàng)“腦卒中高危人群篩查和干預(yù)項(xiàng)目”的工作，選取北京市豐臺(tái)區(qū)王佐鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心腦卒中高危人群562例,之后對(duì)高危人群通過生活方式健康宣教、藥物指導(dǎo)、定期復(fù)查隨訪等方面進(jìn)行社區(qū)預(yù)防綜合干預(yù)，觀察比較干預(yù)前后的生化指標(biāo)變化及中醫(yī)癥狀、舌脈、證類分布的頻數(shù)特征。結(jié)果：社區(qū)干預(yù)3年后,低密度脂蛋白(LDL-C)水平顯著降低(P<0.05)，高密度脂蛋白(HDL-C)水平顯著升高(P<0.05)；按照各癥狀及舌脈象出現(xiàn)的頻次高低排列，出現(xiàn)頻率>30%的中醫(yī)癥狀及舌脈干預(yù)前為12項(xiàng)，干預(yù)后為10項(xiàng)。形體肥胖、口唇紫暗、腰膝酸軟等檢出率干預(yù)后顯著低于干預(yù)前(P<0.01),舌質(zhì)紅、苔薄白等檢出率干預(yù)后顯著低于干預(yù)前(P<0.01)；脈弱等的檢出率干預(yù)后明顯低于干預(yù)前(P<0.01)。結(jié)論：腦卒中高危人群社區(qū)干預(yù)模式有一定效果，對(duì)血脂降低有顯著影響；氣虛血瘀證明顯減少，并能有效提高腦卒中發(fā)病預(yù)警知識(shí)的知曉率，改善腦卒中高危人群的生活質(zhì)量。

腦卒中高危人群；社區(qū)干預(yù)；生化指標(biāo)；癥狀；舌脈；中醫(yī)證候

腦卒中是一組急性腦循環(huán)障礙所致的局限或全面性腦功能缺損綜合征,具有發(fā)病率、致殘率、病死率和復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)。腦血管病給患者及其家庭和社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān),成為我國重大的公共衛(wèi)生問題。腦卒中篩查與防治是要將“預(yù)防關(guān)口前移,服務(wù)重心下沉”,針對(duì)篩查對(duì)象進(jìn)行全面腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[1],對(duì)高危人群的早期發(fā)現(xiàn)及進(jìn)行全面、綜合的干預(yù)、管理,可以避免大多數(shù)腦卒中的發(fā)生。中醫(yī)藥防治疾病以其療效好、不良反應(yīng)少而被接受,如何在腦卒中高危人群防治工作中發(fā)揮其最大優(yōu)勢(shì),是目前工作的重心。本研究旨在初步探索對(duì)腦卒中高危人群進(jìn)行社區(qū)干預(yù)后的生化指標(biāo)、中醫(yī)癥狀、舌脈和證型的變化,為進(jìn)一步研究和建立腦卒中高危人群中醫(yī)藥防治奠定基礎(chǔ)。

1　資料與方法

1.1一般資料本研究所有病例來源于2012—2015年在北京市豐臺(tái)區(qū)王佐衛(wèi)生服務(wù)中心篩查的腦卒中高危人群，共選取合格病例562例，分干預(yù)前組和干預(yù)后組。

1.2診斷、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)參照衛(wèi)生部2012年印發(fā)的《腦卒中高危人群篩查和干預(yù)試點(diǎn)項(xiàng)目管理辦法(試行)》[2]：1)年齡40歲以上的(1972年12月31日前出生)的北京市常住人口。2)既往有腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)病史者直接納入。3)以下8個(gè)腦卒中危險(xiǎn)因素，具備3個(gè)或以上者納入：a.血壓﹥140/90 mmHg；b.房顫或瓣膜性心臟??；c.吸煙；d.血脂異常；e.糖尿?。籪.體育鍛煉很少或輕體力勞動(dòng)者；g.明顯超重：體重指數(shù)(Body Mass Index，BMI)﹥26 kg/m2；h.腦卒中家族史。

1.3觀察指標(biāo)和評(píng)定方法1)制定統(tǒng)一的腦卒中高危人群篩查防治臨床觀察表及工作手冊(cè)，對(duì)參與人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，保證研究工作的可靠性、一致性。2)所有研究病例均由北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院功能檢查科專業(yè)超聲醫(yī)師進(jìn)行頸動(dòng)脈超聲檢查，觀察血管形態(tài)、內(nèi)膜中層厚度及有無斑塊發(fā)生。測(cè)量指標(biāo)包括：a.雙側(cè)頸總動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(CCA-IMT)，以IMT≥1.0 mm為增厚標(biāo)準(zhǔn)；b.有無斑塊發(fā)生。3)采用統(tǒng)一編制的《中醫(yī)證候觀察表》，包括中醫(yī)常見癥狀和體征，舌苔脈象等內(nèi)容。中醫(yī)癥狀包括心腦、脾胃、肝膽、腎等癥狀；體征包括頭面、五官、軀干、四肢、二便等內(nèi)容，共計(jì)49項(xiàng)。舌象20項(xiàng)，脈象10項(xiàng)。納入心、肝、脾、腎、氣、血、陰、陽、火、痰、瘀、濕等證候要素的代表癥狀。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用Epidata 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)采用雙人雙機(jī)獨(dú)立錄入，合庫后對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行核查，保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，中醫(yī)四診信息采用頻數(shù)、百分比描述,干預(yù)前后的組間比較采用χ2檢驗(yàn)和Mann-Whitney檢驗(yàn)，以P<0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1一般情況共納入合格病例562例，生化指標(biāo)干預(yù)前560例，干預(yù)后555例，經(jīng)Mann-Whitney檢驗(yàn)表明，2組間血糖、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白和同型半胱氨酸指標(biāo)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)(見表1)。

表1　562例腦卒中高危者干預(yù)前后生化指標(biāo)情況

注：*P<0.05，**P<0.01。

2.2干預(yù)前后按各癥狀及舌脈象出現(xiàn)的頻次干預(yù)前出現(xiàn)頻率>35%的中醫(yī)癥狀、舌脈共12項(xiàng)(見表2)；干預(yù)后出現(xiàn)頻率>35%的中醫(yī)癥狀、舌脈象共10項(xiàng)(見表2)。結(jié)果顯示,腦卒中高危人員進(jìn)行社區(qū)干預(yù)后，其自覺癥狀減少，干預(yù)前以既有肝、脾、腎虧損本虛之象,又有風(fēng)火痰瘀的標(biāo)實(shí)之征,社區(qū)干預(yù)之后標(biāo)實(shí)之征減輕。

表2　562例腦卒中高危者干預(yù)前中醫(yī)癥狀、舌脈頻數(shù)分布

2.349項(xiàng)中醫(yī)癥狀在干預(yù)前后的特點(diǎn)分析對(duì)562例合格病例按干預(yù)前后,分別對(duì)其79項(xiàng)中醫(yī)癥狀進(jìn)行頻數(shù)分析,Pearsonχ2檢驗(yàn),結(jié)果見表4。腰膝酸軟/痛、口唇紫暗、形體肥胖癥狀檢出率干預(yù)后明顯低于干預(yù)前,雙目干澀、面色晦暗、心悸、咯痰、面色萎黃、唇淡、手足震顫、瞼下青黑、急躁易怒的檢出率干預(yù)后明顯高于干預(yù)前。

表3　562例腦卒中高危者干預(yù)后中醫(yī)癥狀、舌脈頻數(shù)分布

表4　腦卒中高危者中醫(yī)癥狀在社區(qū)干預(yù)前后的頻數(shù)分布[例(%)]

注：與干預(yù)前比較，**P<0.01。

2.430項(xiàng)舌脈象在干預(yù)前后的特點(diǎn)分析對(duì)562例合格病例按干預(yù)前后分組,分別對(duì)其30項(xiàng)舌脈象進(jìn)行頻數(shù)分析,Pearson χ2檢驗(yàn)。結(jié)果(見表5)。舌紅、苔白、脈弱的檢出率干預(yù)后明顯低于干預(yù)前,舌淡紅、舌胖、苔薄、苔黃、脈弦、脈細(xì)、脈滑的檢出率干預(yù)后明顯高于干預(yù)前。

表5　腦卒中高危者舌脈在社區(qū)干預(yù)前后的頻數(shù)分布[例(%)]

注：與干預(yù)前比較，**P<0.01。

3　討論

本研究結(jié)果顯示：對(duì)腦卒中高危人群進(jìn)行社區(qū)干預(yù)后，其中血脂指標(biāo)得到了較好的改善，其中血糖、同型半胱氨酸指標(biāo)有上升趨勢(shì)，因本社區(qū)地處偏僻，醫(yī)療水平有限且患者依從性較差，所以社區(qū)干預(yù)是一項(xiàng)持續(xù)性的工作，需要醫(yī)患互相配合，才能得到良好的效果。

腦卒中屬中醫(yī)中風(fēng)范疇,對(duì)其病因病機(jī),歷代醫(yī)家爭論不一,現(xiàn)代大部分學(xué)者有比較統(tǒng)一的認(rèn)識(shí),不外乎風(fēng)、火、痰、瘀、虛、毒六大主因,診斷標(biāo)準(zhǔn)亦趨于統(tǒng)一。辨證論治是中醫(yī)學(xué)的基本特點(diǎn)之一,國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組制定的中風(fēng)病的診斷標(biāo)準(zhǔn)分為風(fēng)痰火亢、風(fēng)火上擾、痰熱腑實(shí)、風(fēng)痰瘀阻、痰濕蒙神、氣虛血瘀、陰虛風(fēng)動(dòng)等七個(gè)證型[3]。而針對(duì)與腦卒中發(fā)病息息相關(guān)的腦卒中高危人群中醫(yī)癥狀及舌脈特點(diǎn)的研究相對(duì)較少。本研究依托于2011年醫(yī)改重大專項(xiàng)“腦卒中高危人群篩查和干預(yù)項(xiàng)目”,對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的562例患者的篩查數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,并進(jìn)行社區(qū)干預(yù)前后對(duì)比研究,得出社區(qū)干預(yù)對(duì)腦卒中高危人群中醫(yī)癥狀及舌脈變化產(chǎn)生了重要影響,對(duì)腦卒中后續(xù)治療奠定了基礎(chǔ)。

對(duì)562例腦卒中高危人群進(jìn)行社區(qū)干預(yù)后，急躁易怒、耳鳴、口唇紫暗等癥狀明顯減少，清·王孟英云：“七情之病，必從肝起?！本o張、焦慮、憂郁、暴怒、恐懼等心理因素得不到緩解，則病情易于反復(fù)，使某些癥狀頑固存在甚至惡化不治[4]。既當(dāng)情志失常反作用于肝的疏泄功能時(shí)，導(dǎo)致氣血運(yùn)行紊亂，出現(xiàn)急躁易怒、耳鳴等癥狀。本研究結(jié)果顯示社區(qū)干預(yù)中的健康宣教、定期隨訪，使得腦卒中高危人群能正確對(duì)待病情，保持樂觀態(tài)度，調(diào)暢情志，積極配合治療，對(duì)疾病康復(fù)起到事半功倍的作用。干預(yù)后舌苔變薄，脈細(xì)，顯示疾病有減輕趨勢(shì)，而脈象變細(xì)癥狀增加，則提示隨著年齡增加脈象也會(huì)逐漸變細(xì)。

社區(qū)干預(yù)后13項(xiàng)中醫(yī)癥狀及10項(xiàng)舌脈，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。腰膝酸軟/痛、口唇紫暗、形體肥胖、苔白、舌紅、脈弱的比例干預(yù)后明顯低于干預(yù)前,說明進(jìn)行社區(qū)干預(yù)后,氣虛血瘀證明顯減少，提升了腦卒中高危人群對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，自覺合理控制例如肥胖等高危因素的出現(xiàn)，進(jìn)而降低腦卒中的發(fā)生率。雙目干澀、面色晦暗、心悸、咯痰、面色萎黃、唇淡、手足震顫、瞼下青黑、急躁易怒、舌淡紅、舌胖、苔薄、苔黃、脈弦、脈細(xì)、脈滑的比例干預(yù)后明顯高于干預(yù)前，顯示社區(qū)干預(yù)對(duì)風(fēng)、火、痰等標(biāo)實(shí)征影

響不大，需要進(jìn)一步完善社區(qū)干預(yù)項(xiàng)目，充分應(yīng)用中醫(yī)治未病理論，將中醫(yī)的管理理念融入到目前西醫(yī)的健康管理中，探索一套腦卒中健康管理中西醫(yī)結(jié)合新模式。

本研究尚存在一定不足：1)在采集病例的過程中,對(duì)于涉及舌象、脈象等夾雜主觀性因素的中醫(yī)觀察項(xiàng)目,雖有專家現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo),仍不能完全避免病例采集者標(biāo)準(zhǔn)不一,需進(jìn)一步規(guī)范化。2)本研究中納入指標(biāo)有限，未對(duì)頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度值、斑塊大小、性質(zhì)、部位等因素進(jìn)行更為詳細(xì)的相關(guān)性研究，故社區(qū)干預(yù)效果還需進(jìn)一步深入化研究。3)因若能將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的人群中隨機(jī)分組,一組進(jìn)行定期的中醫(yī)健康指導(dǎo),另外一組為空白對(duì)照,對(duì)2組人群跟蹤隨訪,比較二者生化指標(biāo)及終點(diǎn)事件的發(fā)生率及其中醫(yī)證候?qū)W特點(diǎn)的差異,將更有意義。

[1]陳竺.全國第三次死因回顧抽樣調(diào)查報(bào)告-中華人民共和國衛(wèi)生部[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2008：140-141.

[2]中華人民共和國衛(wèi)生部.腦卒中高危人群篩查和干預(yù)試點(diǎn)項(xiàng)目管理辦法(試行)[Z].衛(wèi)辦疾控函[2012]275號(hào).

[3]國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組.中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[S].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),1996,19(1):55-56.

[4]劉悅坡.“肝主疏泄”探析[J].現(xiàn)代中醫(yī)藥，2004，24(2)：43.

(2015-12-28收稿責(zé)任編輯：洪志強(qiáng))

Investigation Report on Three Years Follow-up of High Risk Population of Stroke in Feingtai Community

Xie Yuhan1,Zhang Yunling1,Zhang Zhichen1, Jin Xianglan1, Sheng Xue2, Yang Xiuquan2,Yang Yang3, Li Tao4, Wang Jianwei5

(1 Dongfang Hospital Affiliated to Beijing University of Chinese Medicine, Beijing 100078, China; 2 Wangzuo Community Health Service Center, Beijing 100074, China; 3 Shunyi Hospital of Beijing TCM Hospital, Beijing 101300, China; 4 Shan'xi TraditionalChineseMedicineHospital,Taiyuan030012,China; 5BeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100029,China)

Objective:To explore the effects of community interventions on biochemistry index(BMI), Traditional Chinese Meicine(TCM) symptoms and tongue examination results of high-risk group of stroke, and thus to provide

for TCM prevention and treatment of stroke. Methods:A total of 562 cases of high-risk group of stroke were selected from Wangzuo community health service center and were treated with comprehensive community interventions, including healthy lifestyle education, drug instruction and regular review and follow-up. The changes of BMI and TCM syndrome, tongue examination and syndrome differentiation were compared. Results:After three years of community inventions, the level of low density lipoprotein(LDL-C) was significantly reduced(P<0.05) and the level of high density lipoprotein(HDL-C) was raised markedly(p<0.05). After ranking the results of different symptoms and tongue examination by frequency, it showed that there were 12 items with over 30% frequency before the interventions and only 10 items after that. The frequencies of obesity, dark purple lips, soreness and weakness of waist and knees after community invention are significantly lower than before(P<0.01), as well as red tongue and thin white tongue coating(P<0.01). In addition, the frequency of weak pulse after inventions is obviously reduced(P<0.01). Conclusion:Community interventions have positive effects on high-risk group of stroke, especially in the aspects of lowering blood lipids and reducing the symptom of blood stasis due to qi deficiency. It also can effectively improve the people's awareness on stoke, and at the same time, to improve the living standards of people in high-risk group of stroke.

High-risk group of Stroke; Community interventions; Biochemistry index; Symptoms; Tongue examination; TCM syndrome

2011年醫(yī)改重大專項(xiàng)“國家腦卒中高危人群篩查與干預(yù)試點(diǎn)項(xiàng)目”；北京中醫(yī)藥大學(xué)研究創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)項(xiàng)目(編號(hào)：2011-CXTD-23)；2011年北京市科技計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：Z111107056811040)；2014年中醫(yī)藥行業(yè)專項(xiàng)(編號(hào)：201407100)

謝玉晗(1984.3—)，女，碩士研究生在讀，研究方向：中醫(yī)腦病學(xué)

張?jiān)蕩X(1963.8—)，男，博士，教授，主任醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)腦病，E-mail：yunlingzhang2004@163.com

R743.3

A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2016.01.008