何雷

摘要：我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生方面的改革己經(jīng)進(jìn)行了二十余年，盡管在衛(wèi)生技術(shù)等一系列方面取得了很大的進(jìn)步，但醫(yī)改中的新問(wèn)題仍然不斷出現(xiàn)，“看病貴、看病難”等問(wèn)題依舊突出。醫(yī)療行業(yè)由政府主導(dǎo)還是由市場(chǎng)主導(dǎo)？相關(guān)爭(zhēng)議仍然很大。本文主要從“市場(chǎng)失靈”理論來(lái)分析我國(guó)醫(yī)療體制改革，并提出相關(guān)建議。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療改革 市場(chǎng)失靈 公共產(chǎn)品 政策 建議

改革開放20多年來(lái)，我國(guó)國(guó)內(nèi)經(jīng)濟(jì)得到了飛速的發(fā)展，社會(huì)發(fā)展也進(jìn)入了一個(gè)關(guān)鍵時(shí)期。我國(guó)有人口占世界總?cè)丝跀?shù)的22%，而我國(guó)在衛(wèi)生方面的財(cái)政支出僅占世界的2%。在世界衛(wèi)生籌資與分配公平性評(píng)估中，中國(guó)僅僅位列188。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求逐漸成為當(dāng)今中國(guó)社會(huì)逐漸增長(zhǎng)的社會(huì)需求，醫(yī)改中出現(xiàn)的矛盾也越來(lái)越明顯，逐漸形成了對(duì)政府改革的實(shí)際壓力。

一、市場(chǎng)失靈理論

市場(chǎng)失靈理論，是指市場(chǎng)對(duì)于資源配置的結(jié)果不能達(dá)到帕累托最優(yōu)狀態(tài)，即最有效率的狀態(tài)。

（一）醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品定位不準(zhǔn)引起的市場(chǎng)失靈

在當(dāng)今中國(guó)，同時(shí)具備非排他性和非競(jìng)爭(zhēng)性的純公共產(chǎn)品是十分稀少的。醫(yī)療物品應(yīng)當(dāng)作為一種公共物品進(jìn)行提供。而政府提供的產(chǎn)品大多是具有排他性和非競(jìng)爭(zhēng)性，即準(zhǔn)公共產(chǎn)品。

（二）市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)失效所引起的市場(chǎng)失靈

行業(yè)壟斷者憑借壟斷優(yōu)勢(shì)，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，掌握著定價(jià)權(quán)和產(chǎn)量配置的能力，進(jìn)而使得價(jià)格和產(chǎn)出不符合社會(huì)資源優(yōu)化配置的最終要求，進(jìn)一步影響了市場(chǎng)對(duì)經(jīng)濟(jì)調(diào)節(jié)的行為，降低了資源配置效率，造成了市場(chǎng)失靈。

（三）信息不對(duì)稱所引起的市場(chǎng)失靈

隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)不斷擴(kuò)大，信息來(lái)源也逐漸多元，信息的收集和處理的過(guò)程更加復(fù)雜，使得市場(chǎng)內(nèi)運(yùn)作雙方無(wú)法得到所有的信息。因此在醫(yī)改過(guò)程中存在大量病情、醫(yī)藥等信息不對(duì)稱的情況，而病人得到的信息更少，多為信息劣勢(shì)的一方，

二、我國(guó)醫(yī)療體制改革出現(xiàn)的問(wèn)題及原因

隨著產(chǎn)權(quán)改革的深入，私營(yíng)醫(yī)院、民營(yíng)醫(yī)院大量涌現(xiàn)，政府將醫(yī)院逐漸等同于企業(yè)主體，參與市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)競(jìng)爭(zhēng)。這導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生改革產(chǎn)生了一系列新問(wèn)題。

（一）政府投入不足，公共衛(wèi)生支出結(jié)構(gòu)不合理

醫(yī)療作為準(zhǔn)公共產(chǎn)品，在市場(chǎng)失靈的前提下，更需要政府進(jìn)行投入來(lái)保障公平性和公共性。然而在醫(yī)改的投入方面，我國(guó)占GDP的4.3%，美國(guó)占到了14.7%。政府將醫(yī)療支出的80%用于城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)，且城市80%的支出又用于大醫(yī)院。政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入，主要集中到縣或縣級(jí)以上的醫(yī)院，而用于開展衛(wèi)生活動(dòng)的業(yè)務(wù)和公務(wù)費(fèi)用卻在逐年減少。因此，用在本應(yīng)由政府承擔(dān)的純粹公共衛(wèi)生服務(wù)方面的費(fèi)用嚴(yán)重不足。

（二）衛(wèi)生資源分配不均，公平性差

在醫(yī)療市場(chǎng)化的環(huán)境中，醫(yī)療資源更多的向營(yíng)利性強(qiáng)的區(qū)域集中。調(diào)查顯示，1990年一2004年間，國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的不斷提高，居民衛(wèi)生需求的不斷增長(zhǎng)不僅沒(méi)有帶來(lái)國(guó)民健康水平的顯著提高，相反，在某些方面，尤其是傳染病和地方病的防治方面還有退步。我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源的80%集中在大城市，而另外20%的資源分散在農(nóng)村，致使有些大城市所擁有的醫(yī)療衛(wèi)生資源過(guò)剩，而絕多數(shù)農(nóng)民卻因缺乏必要的醫(yī)療衛(wèi)生資源無(wú)法保證基本健康狀況。

（三）藥價(jià)虛高嚴(yán)重，醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性質(zhì)減弱

因?yàn)樨?cái)政在醫(yī)療方面投入逐漸變少，政府開始鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)創(chuàng)收。政府所給出的“以藥養(yǎng)醫(yī)”等政策大大提高了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性。由于市場(chǎng)在提供準(zhǔn)公共物品時(shí)，無(wú)法保障效率、維護(hù)公平。在市場(chǎng)化的逐利過(guò)程中，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐漸喪失了其本該具有的公益性質(zhì)。這大大增加了患者的醫(yī)療成本。很多病人尤其是農(nóng)村人口因?yàn)橹Ц恫黄鸶甙旱尼t(yī)藥費(fèi)和手術(shù)費(fèi)而有病不敢看。

三、我國(guó)醫(yī)療體制改革問(wèn)題的改進(jìn)措施

在市場(chǎng)失靈出現(xiàn)時(shí)，無(wú)論是為了提高資源配置效率，還是為了實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平，政府的有效干預(yù)和積極介入是任何國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得進(jìn)展的重要前提和必要保障。

（一）加大政府財(cái)政投入

政府財(cái)政需要注重醫(yī)療物品的提供，加大對(duì)于公共醫(yī)療體系的財(cái)政投入。醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品是一種準(zhǔn)公共產(chǎn)品，政府要通過(guò)補(bǔ)貼、購(gòu)買等措施來(lái)干預(yù)醫(yī)療服務(wù)的供給。在近年來(lái)政府財(cái)政收入水平不斷提高，政府應(yīng)該善加利用，增加醫(yī)療物品的提供。

（二）干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品的價(jià)格

在改革前期，實(shí)行政府指導(dǎo)性價(jià)格與市場(chǎng)形成價(jià)格相結(jié)合的醫(yī)療市場(chǎng)價(jià)格制度，根據(jù)衛(wèi)生服務(wù)的不同特征來(lái)實(shí)行不同的價(jià)格，不同級(jí)別的醫(yī)療設(shè)施收費(fèi)也需要有所差別，適當(dāng)調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)，減少大型檢查治療項(xiàng)目過(guò)高收費(fèi)；到醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制較為完善時(shí)，實(shí)行市場(chǎng)價(jià)格形成為主、指導(dǎo)性價(jià)格為輔的價(jià)格制度，同時(shí)必須要加強(qiáng)政府對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)價(jià)格的監(jiān)管。

（三）調(diào)整醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品的地域分布

在市場(chǎng)機(jī)制失靈的地方，正是政府最應(yīng)該干預(yù)的地方。通過(guò)市場(chǎng)調(diào)節(jié)，醫(yī)療衛(wèi)生資源配置出現(xiàn)“過(guò)量”和“不足”現(xiàn)象并存。為緩解這一矛盾，政府要繼續(xù)貫徹區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，從而有效避免醫(yī)療衛(wèi)生資源在市場(chǎng)機(jī)制的調(diào)解下過(guò)分向大城市和大醫(yī)院集中，保證了醫(yī)療衛(wèi)生資源的可及性。同時(shí)，讓盡可能多的群體享受到醫(yī)療衛(wèi)生資源，進(jìn)一步體現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生的社會(huì)公平性。

“醫(yī)改”是個(gè)系統(tǒng)而復(fù)雜的過(guò)程，涉及到社會(huì)的多方博弈，參與的社會(huì)主體也較多，改革過(guò)程中也有多方面的阻礙，政府的錯(cuò)位、缺位和越位是導(dǎo)致使醫(yī)療領(lǐng)域陷入困境的重要因素。由此可見，政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的轉(zhuǎn)型定位顯得更為重要。在未來(lái)醫(yī)療保障改革中公共服務(wù)型政府是我們最好的選擇，也是我國(guó)政府合理而明確的定位目標(biāo)。

在市場(chǎng)起主要作用的的領(lǐng)域應(yīng)當(dāng)約束政府機(jī)構(gòu)的權(quán)力，而在公共服務(wù)與公共產(chǎn)品等市場(chǎng)不能有效配置的領(lǐng)域政府要到位，不能缺位，這兩者都有賴于改革的推進(jìn)。這就要求我們建設(shè)一個(gè)滿足公眾需求的、具有服務(wù)意識(shí)的公共部門。這才是我國(guó)政府部門在醫(yī)療改革中的正確定位。

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