陳新東，朱志軍，黃彥真，陳永輝，楊育生，林韓遜，許建豐，方敬才

?論著?

基層醫(yī)院急性ST段抬高性心肌梗死再灌注治療的策略

陳新東1，朱志軍1，黃彥真1，陳永輝1，楊育生1，林韓遜1，許建豐1，方敬才1

目的研究基層醫(yī)院急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）再灌注治療的策略。方法選擇2011年8月～2013年7月于陸豐縣人民醫(yī)院接受治療的ST段抬高性心肌梗死患者200例，依據(jù)計算機(jī)生成隨機(jī)數(shù)字分為單獨溶栓組（n=100），溶栓+PCI組（n=100）。單獨溶栓組在常規(guī)治療基礎(chǔ)聯(lián)合溶栓治療，溶栓+PCI組在單獨溶栓治療的基礎(chǔ)上行PCI治療。觀察兩組治療前與治療7 d后左室收縮期末內(nèi)徑（LVESD）、左室舒張期末內(nèi)徑（LVEDD）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），住院期間及治療后半年、1年、2年內(nèi)再梗死、再住院、死亡及治療費用。結(jié)果治療7d后，單獨溶栓組LVESD、LVEDD均高于溶栓+PCI組，LVEF低于溶栓+PCI組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療1年、2年后，單獨溶栓組再梗死率高于溶栓+PCI組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療半年、1年、2年后，溶栓+PCI組再住院率、死亡率低于單獨溶栓組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。單獨溶栓組治療總費用低于溶栓+PCI組，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論STEMI溶栓治療可快速改善患者心肌血供，且治療費用相對較低，較為適合于難以快速運轉(zhuǎn)患者的基層醫(yī)院。但治療時要恰當(dāng)選擇溶栓治療的適應(yīng)證，對需行PCI的患者需轉(zhuǎn)行PCI治療。

基層醫(yī)院；急性ST段抬高性心肌梗死；再灌注治療；策略

急性心肌梗死（AMI）是在冠狀動脈病變基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血并致心肌壞死［1］。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，美國每年發(fā)生的AMI患者中，約有50%為ST段抬高性心肌梗死（STEMI）［2］，其發(fā)病率也逐年攀升［3］。對于STEMI，早期開通梗塞血管恢復(fù)前向血流是治療的關(guān)鍵［4］。目前，早期再灌注方法主要有溶栓和經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)（PCI）［5］。受條件限制，溶栓治療成為基層醫(yī)院進(jìn)行STEMI再灌注治療必然選擇，但治療策略目前尚無規(guī)范，這就為基層醫(yī)院STEMI再灌注治療帶來了一定的困難［6］。為研究基層醫(yī)院STEMI再灌注治療的策略，我院于2011年8月～2013年7月展開了STEMI再灌注治療研究，獲得較為滿意的結(jié)果，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1研究對象選擇2011年8月～2013年7月于陸豐縣人民醫(yī)院接受治療的STEMI患者200例，隨機(jī)分為單獨溶栓組（n=100），溶栓+PCI組（n=100）。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)典型心絞痛癥狀患者；≤70歲患者；12導(dǎo)聯(lián)心電圖至少兩個相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高者；無尿激酶等溶栓劑應(yīng)用史者；對再灌注策略知情同意并簽字；再灌注治療—溶栓或PCI時間≤12 h患者。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)心源性休克或嚴(yán)重心衰患者；30 d內(nèi)有胃腸道、尿道、腹膜、腦等部位出血患者；顱內(nèi)或脊柱外科患者；顱內(nèi)腫瘤患者；動靜脈畸形或動脈瘤患者；嚴(yán)重且沒有控制的高血壓患者；急性主動脈夾層者；再灌注禁忌癥者。

1.2方法

1.2.1單獨溶栓組單獨溶栓組以抗血小板、β受體阻滯劑、他汀類降脂藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）等藥物聯(lián)合尿激酶溶栓治療。尿激酶（生產(chǎn)企業(yè)：麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠；國藥準(zhǔn)字：H44020671；規(guī)格：20萬IU）150萬U/kg溶于100 ml注射用水靜脈滴注，滴注時間為30～60 min。

1.2.2溶栓+PCI組溶栓+PCI組在單獨溶栓治療的基礎(chǔ)上行PCI治療?；颊呦刃腥芩ê笤偎屯鶑V東省人民醫(yī)院行PCI術(shù)。

1.3觀察指標(biāo)觀察兩組患者治療前與治療7 d后左室收縮期末內(nèi)徑（LVESD）、左室舒張期末內(nèi)徑（LVEDD）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）；治療期間及治療后半年、1年、2年內(nèi)心臟再梗死、再住院、死亡及治療費用。LVESD、LVEDD、LVEF以心臟彩超檢測。

1.4溶栓成功標(biāo)準(zhǔn)［7］溶栓治療后2 h內(nèi)胸痛基本緩解；心電圖抬高的ST段在2 h內(nèi)回落＞50%；心肌壞死標(biāo)志物的峰值前移，血清CK-MB酶峰提前到發(fā)病14 h內(nèi)；溶栓2～3 h后出現(xiàn)再灌注心律失常。溶栓失敗標(biāo)準(zhǔn)：溶栓后仍存在持續(xù)性進(jìn)展性胸痛，在90 min內(nèi)ST段回落＜30%，或在24 h內(nèi)胸痛復(fù)發(fā)或ST段抬高。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法以SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，組內(nèi)前后比較行配對t檢驗，組間比較行獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（率）描述，兩組率的組間比較行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者一般情況本研究共納入STEMI200例，其中男性175例，女性25例，年齡37～70歲，平均年齡（60.17±6.15）歲。單獨溶栓組與溶栓+PCI組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

2.2兩組治療前與治療后7 d超聲心動圖指標(biāo)比較治療前兩組LVESD、LVEDD、LVEF差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療7 d后，單獨溶栓組LVESD、LVEDD均高于溶栓+PCI組，LVEF低于溶栓+PCI組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

2.3兩組患者住院期間及治療半年、1年、2年后心肌再梗死情況比較住院期間及治療半年后，單獨溶栓組心肌再梗死率與溶栓+PCI組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療1年、2年后，單獨溶栓組心肌再梗死率高于溶栓+PCI組，有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）（表3）。

2.4兩組患者治療半年、1年、2年后再住院情況比較治療半年、1年、2年后，單獨溶栓組再住院率高于溶栓+PCI組，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

2.5兩組患者住院期間及治療半年、1年、2年后死亡情況比較住院期間及治療半年、1年、2年后，單獨溶栓組死亡率高于溶栓+PCI組，兩組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療半年、1年、2年后，單獨溶栓組死亡率高于溶栓+PCI組，有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）（表5）。

表1　兩組患者一般資料比較

表2　兩組治療前及治療后7 d　LVESD、LVEDD、LVEF比較（±s）

表2　兩組治療前及治療后7 d　LVESD、LVEDD、LVEF比較（±s）

注：LVESD：左室收縮期末內(nèi)徑；LVEDD：左室舒張期末內(nèi)徑；LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；與同組內(nèi)治療前比較，aP＜0.05

指標(biāo)　時間　單獨溶栓組（n=100）　溶栓+PCI組（n=100）　t值　P值LVESD（mm）　治療前　41.11±4.52　41.57±4.33　0.7349　0.4633治療7 d后　40.33±4.28　38.53±4.26a　2.9808　0.0032 LVEDD（mm）　治療前　55.58±5.41　55.68±5.50　0.1296　0.8970治療7 d后　54.26±5.42　52.76±5.31a　1.9769　0.0494 LVEF（%）　治療前　45.87±4.72　45.63±4.65　0.3622　0.7176治療7 d后　48.65±4.22a　51.85±5.41a　4.6639?。?.0001

2.6兩組患者治療費用比較單獨溶栓組治療總費［（1.16±0.48）萬元］用低于溶栓+PCI組［（3.58± 0.69）萬元］，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=28.7912，P＜0.05）。

表3　三組住院期間及治療半年、1年、2年后心肌再梗死比較（n，%）

表4　兩組治療半年、1年、2年后再住院比較（n，%）

表5　兩組住院期間及治療半年、1年、2年后死亡比較（n，%）

3　討論

在STEMI的治療上，由于直接PCI可快速恢復(fù)心外膜前向血流，并達(dá)到TIMI3級血流，目前已成為STEMI再灌注治療的主流［8］。但對于基層醫(yī)院來講，直接PCI常受到較多的條件限制。首先，直接PCI必須具備完備物質(zhì)基礎(chǔ)以及具備豐富經(jīng)驗的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊。ACC/AHA認(rèn)為，直接PCI要求技術(shù)非常熟練的醫(yī)生，不但每月要有足夠的PCI例數(shù)保證，同時門囊時間（從患者到急診開始到完成第一次球囊擴(kuò)張）還要控制在90 min內(nèi)［9］；其次，PCI手術(shù)費用相對昂貴。以上兩點是基層醫(yī)院不具備的。時間是確保STEMI治療成敗的關(guān)鍵［10］。研究證明，從STEMI患者癥狀出現(xiàn)到再灌注治療的最佳時間為2～3 h［11］。作為首診醫(yī)院，基層醫(yī)院的治療是患者癥狀首次出現(xiàn)到就醫(yī)的時間最短。能在最短時間內(nèi)給予患者治療，是基層醫(yī)院最大的優(yōu)勢。Benjo等［12］研究證明，從癥狀出現(xiàn)到再灌注治療的時間至關(guān)重要。陳策［13］主張在超急性期使用再灌注治療。為此，給予STEMI患者溶栓治療就成為基層醫(yī)院的必然選擇。

盡管溶栓治療能夠改善患者心肌血供，但后續(xù)治療對于患者的生命安全依然非常重要。若溶栓成功，可根據(jù)患者情況考慮是否行即刻PCI。研究證明，溶栓成功后即刻PCI可顯著減少STEMI患者再梗塞率［14］。在本研究中，32例患者（后納入溶栓+PCI組）溶栓治療后由于伴有＞Killip 3級的心功能或伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定的室速，故轉(zhuǎn)行即刻PCI。若溶栓不成功，則需行補(bǔ)救CPI。研究證明，補(bǔ)救性PCI和直接PCI再梗塞率及總死亡率無顯著差異［15］。在本研究中，26例患者（后納入溶栓+PCI組）溶栓失敗后行補(bǔ)救性PCI治療。溶栓治療組中20例由于病情較為危險，且符合PCI指證，故轉(zhuǎn)行延遲PCI。在本研究中，溶栓+PCI組LVESD、LVEDD、LVEF以及各觀察時間點再梗死率、再住院率、死亡率均優(yōu)于單獨溶栓組，提示溶栓+PCI組治療STEMI較單獨溶栓更具優(yōu)勢。但溶栓+PCI治療總費用相對較高，治療時需要結(jié)合患者實際情況進(jìn)行操作。

綜上所述，盡管溶栓+PCI臨床療效優(yōu)于單獨溶栓組，但溶栓+PCI存在總費用高的缺點，同時還存在轉(zhuǎn)運時間不允許等諸多不足。而STEMI溶栓治療可快速改善患者心肌血供，且治療費用相對較低，尤其適用于難以快速運轉(zhuǎn)的基層醫(yī)院。只要恰當(dāng)?shù)倪x擇溶栓治療的適應(yīng)癥，減少出血并發(fā)癥，對達(dá)到在最短的時間內(nèi)溶解血栓開通血管治療具有不可替代的價值。

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本文編輯：閆云峰，田國祥

Reperfusiontherapy strategy of acute ST-segment elevation myocardial infarction inprimary hospital

CHEN Xin-dong*， ZHU Zhi-jun， HUANG Yan-zhen， CHEN Yong-hui， YANG Yu-sheng， LIN Han-xun， XU Jianfeng， FANG Jing-cai.*Department of medicine， Lufeng City People's Hospital， Lufeng， Guangdong， 516500， China.

ObjectiveTo study the reperfusion therapy strategy of acute ST-segment elevation myocardial infarction （STEMI） in primary hospital. Methods200 STEMI patientsfrom August 2011 to July2013 in Lufeng county people's hospital were randomlydivided intothrombolysis group （n=100）， and thrombolytic+PCI group（n=100）. Thrombolysis group received routine treatment combined with thrombolytic therapy；thrombolytic+PCI group received routine treatment combined with thrombolytic therapyplus PCI. Left ventricular end systolic diameter （LVESD）， left ventricular end-diastolic diameter （LVEDD） and left ventricular ejection fraction （LVEF）before treatmentand 7 daysafter treatmentwere compared. The cost of treatment， incidence of re-infarction， rehospitalization and mortality during hospitalization and after treatment for six months， 1 year and 2 years were compared. ResultsLVESD and LVEDD were significantly higher in thrombolysis group than thrombolysis+PCI group， and LVEF was lower in thrombolysis group 7 days after treatment， the difference was statistically significant（P<0.05）. Incidence of re-infarction in thrombolysis group was significantlyhigher than thrombolysis+PCI group1 and 2 years after treatment （P<0.05）. Incidence ofre hospitalizationinthrombolysis +PCI groupwas significantly lower than thrombolysis group six months， 1 and 2 years after treatment（P<0.05）. The total cost of thrombolysis group was significantlylower than thrombolysis +PCI group （P<0.05）. ConclusionSTEMI thrombolytic therapy can effectively improve the myocardial blood supply and treatment cost is relatively low. This therapy is more suitable for primary hospitalswhere patients are difficult transferred quickly. Appropriate selection of thrombolytic therapy should be pay attention to， for example， PCI should be given to patients who need it.

Primary hospital； Acute ST-segment elevation myocardial infarction； Reperfusion therapy；Strategy

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R541.4

A

1674-4055（2016）08-0922-03

廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)研究基金（WSTJJ2011110844253 0196308200217）

1516500陸豐，廣東省陸豐市人民醫(yī)院內(nèi)二科

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.08.08