秦曉娜

經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對瘢痕子宮妊娠患者的診斷價值

秦曉娜

目的 探討經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對瘢痕子宮妊娠患者的診斷價值。方法 選取2013年4月至2015年9月在遼寧省婦幼保健院診治的瘢痕子宮妊娠患者65例為研究對象，分別行經(jīng)腹部彩色多普勒超聲診斷與經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷，比較兩種方法對瘢痕子宮妊娠的診斷結(jié)果。結(jié)果 經(jīng)腹部彩色多普勒超聲的診斷符合率為67.7%，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲的診斷符合率為95.4%，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲的診斷符合率明顯高于經(jīng)腹部彩色多普勒超聲，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；經(jīng)陰道彩色多普勒超聲明確診斷的62例患者中，混合包塊型29例，孕囊型21例，蜂窩型12例。結(jié)論 經(jīng)陰道超聲檢查可對瘢痕子宮妊娠病灶及周圍血流間的關(guān)系進行近距離檢查，為病情診斷提供有力的參考，可作為瘢痕子宮妊娠的首選檢查方法在臨床上推廣。

瘢痕子宮；妊娠；經(jīng)陰道彩色多普勒超聲；經(jīng)腹部彩色多普勒超聲；診斷

近年來，隨著我國剖宮產(chǎn)率逐漸升高，瘢痕子宮妊娠的發(fā)病率也逐年增高［1］。瘢痕子宮是存在較大瘢痕組織的子宮，在有剖宮產(chǎn)史女性中較為多見［2］。瘢痕子宮妊娠是異位妊娠的一種，占所有異位妊娠的1%～6%，而女性剖宮產(chǎn)后發(fā)生瘢痕子宮妊娠的概率是0.15%［3］。瘢痕子宮妊娠是胚胎或受精卵于剖宮產(chǎn)舊瘢痕部位著床所致，患者臨床表現(xiàn)主要為纖維瘢痕與子宮肌層包圍妊娠物于其中，早期時多數(shù)患者并無典型癥狀，因此極易出現(xiàn)漏診或誤診［4］。若瘢痕子宮妊娠患者得不到及時、有效的治療，極易出現(xiàn)子宮破裂，甚至可引發(fā)子宮大出血而對患者生命安全造成重大威脅［4］。因此，對瘢痕子宮妊娠盡早診斷，為盡早治療提供有力的依據(jù)具有重要意義。彩色多普勒超聲是臨床診斷瘢痕子宮妊娠的常用方法，操作簡便而有效［5］。本研究就經(jīng)腹部彩色多普勒超聲與經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對瘢痕子宮妊娠的診斷價值進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年4月至2015年9月在遼寧省婦幼保健院診治的瘢痕子宮妊娠患者65例為研究對象，年齡28～38歲，平均（34±6）歲?；颊呔衅蕦m產(chǎn)史，切口位置為子宮下段，為橫切口；既往剖宮產(chǎn)次數(shù)：1次54例，2次8例，3次及以上3例。本次妊娠與上一次剖宮產(chǎn)間隔時間為7個月至5年，平均（2.6±0.5）年。患者孕期10～25周，平均（17±5）周。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①以婦產(chǎn)科學(xué)（第7版）［6］中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，經(jīng)術(shù)后病理診斷確診為瘢痕子宮妊娠；②陰道有不規(guī)則流血；③血人絨毛膜促性腺激素（HCG）檢查陽性；④對本研究知情同意，且自愿參加本研究；⑤患者有腹痛、陰道流血、休克、消化道癥狀等臨床表現(xiàn)，經(jīng)專科檢查胎心異?；蛱?、胎心正常，或胎心消失；⑥依從性良好，中途未退出，臨床資料完整，可隨訪。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①有妊娠合并癥及并發(fā)癥者；②有心、腎功能嚴(yán)重障礙者；③檢查過程中配合度不佳，或未能完成本研究者；④不愿參加本研究者。

1.3檢查方法 采用美國GEE8型超聲診斷儀，陰道探頭頻率5～7.5 mHz，腹部探頭頻率3.5 mHz。所有患者均先行腹部彩色多普勒超聲檢查，探頭頻率調(diào)整為3.5 mHz，檢查前讓患者多飲水充盈膀胱，囑患者取平臥位，用腹部探頭對盆腔、雙附件、子宮峽部切口處、子宮等進行觀察，主要觀察切口部位是否有妊娠囊或包塊。然后患者行經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查，檢查前囑咐患者排空膀胱，在探頭上套無菌避孕套，并將探頭放置于后穹窿處或陰道側(cè)壁，觀察子宮瘢痕處有無妊娠囊或包塊，并查看妊娠囊中是否有胎心搏動、卵黃囊現(xiàn)象。對周邊血流情況進行觀察，查看妊娠囊的大小、著床位置與形態(tài)，并對其大小及與宮頸管、宮頸、膀胱間的厚度進行測量，重點觀察子宮峽部異?；芈暋Ｓ赏幻t(yī)師對陰道超聲與腹部超聲的診斷結(jié)果進行分析。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1診斷結(jié)果 腹部彩色多普勒超聲診斷符合率為67.7%，陰道彩色多普勒超聲診斷符合率為95.4%，陰道彩色多普勒超聲的診斷符合率明顯高于腹部彩色多普勒超聲，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1　兩種超聲檢測方法的診斷結(jié)果比較［例（%）］

2.2超聲聲像圖特點 經(jīng)陰道彩色多普勒超聲明確診斷的62例患者中：①混合包塊型29例，其聲像圖特征為：子宮峽部包塊大小不一，周圍有豐富的血流，有不同強度的包塊回聲，其中外周為高回聲團，中央無回聲團或為低回聲團；②孕囊型21例，其聲像圖特征為：子宮峽部前壁有明顯的血流跡象或血管波動，可探及妊娠囊回聲，外周為高回聲，中央無回聲。部分患者宮頸形態(tài)正常，胎囊較大，無妊娠物；③蜂窩型12例，其聲像圖特征為：子宮前壁下段、子宮下段肌層中有蜂窩狀暗區(qū)。

3 討論

瘢痕子宮妊娠是異位妊娠中比較少見的一種類型，在有剖宮產(chǎn)史女性中多發(fā)，女性在剖宮產(chǎn)之后子宮內(nèi)膜受到損傷，瘢痕切口內(nèi)膜間質(zhì)的連續(xù)性受到影響，故子宮肌層難以徹底愈合［7］。若受精卵著床于瘢痕處，細(xì)胞可借此直接侵入子宮肌層中，并在子宮肌層內(nèi)生長、發(fā)育，導(dǎo)致絨毛和子宮肌層粘在一起，在不斷進展下絨毛可植入子宮內(nèi)壁并將其穿透，極易導(dǎo)致子宮內(nèi)胚胎生長不良，易造成子宮破裂或子宮大出血［8］。瘢痕子宮妊娠在出現(xiàn)并發(fā)癥之前通常并無明顯的臨床癥狀，故很多患者及醫(yī)師對本病并未給予充分重視，導(dǎo)致病情延誤事件時有發(fā)生。既往研究顯示，32%的瘢痕子宮妊娠患者并無任何不適感，僅在常規(guī)早孕檢查或在產(chǎn)后復(fù)查時檢查出瘢痕子宮妊娠；12%的患者有下腹輕微墜脹感或脹痛；68%的患者停經(jīng)后有陰道不規(guī)則出血，其中少數(shù)患者的出血量比較大［9］。有剖宮產(chǎn)史的女性再次妊娠時，幾乎所有的早孕期子宮破裂的原因均為剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠，同時這也是造成早孕期女性病死的一個重要因素。因此，對于此類患者，采用有效方法盡早予以明確診斷、盡早制訂有效治療方案意義重大。

彩色多普勒超聲檢查是目前診斷瘢痕子宮妊娠最常用的方法，其診斷準(zhǔn)確率較高，被臨床醫(yī)師高度認(rèn)可。瘢痕子宮妊娠常用的超聲檢查方法有經(jīng)腹部超聲與經(jīng)陰道超聲，其中經(jīng)腹部超聲操作方便，但因腹部瘢痕、患者肥胖等因素的干擾，或是膀胱充盈過度，可能會導(dǎo)致孕囊四周的血流無法清晰顯示，通過經(jīng)腹部彩色多普勒超聲極易誤診孕囊性瘢痕妊娠為流產(chǎn)，特別是孕囊中沒有胎芽及胎心時，更容易出現(xiàn)誤診。而經(jīng)陰道彩色多普勒超聲可有效避免這一問題，患者無需憋尿，臨床醫(yī)師通過經(jīng)陰道彩色多普勒超聲可對患者瘢痕切口的位置、盆腔情況、雙附件情況、子宮情況等進行準(zhǔn)確的觀察，且能對妊娠囊的具體位置、形態(tài)、大小、四周血清情況等進行直觀顯示。同時，因經(jīng)陰道彩色多普勒超聲的探頭頻率增高，其彩色量程明顯下降，這更便于臨床醫(yī)師探查到彩色血流信號，從而對孕卵的著床部位予以明確診斷。既往研究顯示，若瘢痕子宮妊娠孕婦孕囊較大，極易誤診為宮內(nèi)孕，而此時僅需通過觀察彩色血流信號即可明確著床部位，故臨床診斷的準(zhǔn)確率更高［10］。也有部分患者孕囊較小，此時孕囊四周尚未形成滋養(yǎng)血管，血流無法得到理想顯示，此時孕卵著床位置的判定難度較大，故應(yīng)慎重做出流產(chǎn)的診斷。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)腹部彩色多普勒超聲對瘢痕子宮妊娠的診斷符合率為67.7%，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲的診斷符合率為95.4%，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲的診斷符合率明顯高于經(jīng)腹部彩色多普勒超聲，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，與李宗珂［11］、李莎等［12］的研究結(jié)果一致，提示與經(jīng)腹部彩色多普勒超聲檢查相比，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲可對瘢痕子宮妊娠做出更加準(zhǔn)確的診斷，這有利于提高患者的診斷準(zhǔn)確性，有助于醫(yī)師為患者盡早制訂相應(yīng)的治療方案。進一步分析患者的陰道彩色多普勒超聲診斷結(jié)果發(fā)現(xiàn)，62例明確診斷的患者中，混合包塊型29例、孕囊型21例、蜂窩型12例，可見混合包塊型是主要的類型。本研究中，4例患者無明確停經(jīng)史，經(jīng)腹部彩色多普勒超聲檢查將子宮峽部包塊誤認(rèn)為是子宮肌瘤與切口部位子宮內(nèi)膜異位癥，而經(jīng)陰道超聲對包塊部位予以明確，證實了這4例患者屬于瘢痕子宮妊娠；2例患者剖宮產(chǎn)后出現(xiàn)嚴(yán)重粘連，經(jīng)急診B超檢查，將拉長子宮峽部誤認(rèn)為子宮頸，誤診峽部包塊為宮頸妊娠，而經(jīng)陰道超聲檢查診斷包塊所處位置為切口處，使患者得到了明確診斷。

1例瘢痕子宮妊娠患者在經(jīng)腹部彩色多普勒超聲與經(jīng)陰道彩色多普勒超聲均診斷為滋養(yǎng)液腫瘤，而實驗室檢查發(fā)現(xiàn)患者血β-HCG并未顯著升高，因此婦科醫(yī)師否定了滋養(yǎng)葉腫瘤這一診斷結(jié)果，在保守治療無效后實施子宮切除治療，通過病理檢查確診為瘢痕子宮妊娠。本研究對65例患者的聲像圖進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)瘢痕子宮妊娠時，患者的子宮與包塊均較大，部分包塊位置在宮腔，且包塊中具有豐富的血流信號，仔細(xì)探查可見子宮肌層中僅局部肌層受累，其他肌層的回聲均勻。因此，對血流信號豐富且較大的包塊型瘢痕子宮妊娠患者，若經(jīng)陰道超聲難以明確診斷，可參照患者血β-HCG檢測結(jié)果進行輔助診斷。同時，本研究也存在一定的不足，本研究樣本數(shù)量較小，未能在大樣本范圍內(nèi)展開進一步的研究，有待于今后進一步探討。

綜上所述，在瘢痕子宮妊娠診斷中，經(jīng)陰道超聲檢查可對病灶及周圍血流間的關(guān)系進行近距離觀察，為病情診斷提供有力的參考，可作為瘢痕子宮妊娠的首選檢查方法在臨床上推廣。

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R714.22；R445.1

A 【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.09.073

遼寧省婦幼保健院，遼寧沈陽 11005