高荻鷗

摘 要：中國(guó)的社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障由政府主導(dǎo)，其整體水平相對(duì)偏低，在這樣的情況下中國(guó)人民能夠獲得的醫(yī)療保障程度絕大部分要依靠商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展水平以及其覆蓋面，因此商業(yè)健康保險(xiǎn)在我國(guó)的新醫(yī)療改革保障體系中扮演的角色至關(guān)重要。近些年國(guó)民對(duì)健康的關(guān)注度逐年增加，在各類商業(yè)險(xiǎn)種中健康保險(xiǎn)的需求量依然是首位，但是商業(yè)健康保險(xiǎn)的供給量卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足。主要癥結(jié)還是在于商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)較高、盈利困難的現(xiàn)狀。筆者就對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行研究分析，嘗試從中發(fā)現(xiàn)針對(duì)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)切實(shí)可行的風(fēng)險(xiǎn)管理辦法，為中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展提出具有指導(dǎo)性的建議。

關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險(xiǎn)；風(fēng)險(xiǎn)管理；建議

一、引言

近些年我國(guó)公費(fèi)醫(yī)療的格局已經(jīng)被基本醫(yī)療保障制度改革打破。中國(guó)的經(jīng)濟(jì)在不斷的穩(wěn)步增長(zhǎng)，社會(huì)保障制度也在隨著不斷出臺(tái)的惠民利民政策而完善，這使得中國(guó)人民的生活越來(lái)越有保障。但是經(jīng)濟(jì)在發(fā)展，各種社會(huì)問(wèn)題逐漸浮出水面，環(huán)境問(wèn)題、人口老齡化等讓我國(guó)人民群眾的需求不能夠被社會(huì)基本醫(yī)療保障制度所滿足。如此一來(lái)，社會(huì)對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的需求量逐年增加，國(guó)家已經(jīng)出臺(tái)了一系列的政策鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)。但是由于商業(yè)健康保險(xiǎn)在發(fā)展過(guò)程中不可避免的將面臨風(fēng)險(xiǎn)高盈利難的問(wèn)題，從而造成了現(xiàn)階段我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展困難的局面。

二、商業(yè)健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理的一般分析

（一）健康保險(xiǎn)的相關(guān)概念

每個(gè)國(guó)家對(duì)于商業(yè)健康保險(xiǎn)的定義具有差異，結(jié)合我國(guó)目前的實(shí)際情況來(lái)看，商業(yè)健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)標(biāo)是被保險(xiǎn)人的身體，當(dāng)被保險(xiǎn)人由于疾病或者是遭受意外傷害事故時(shí)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用或者是由于喪失了工作能力而造成的經(jīng)濟(jì)損失，以及年老、疾病、意外傷害事故等需要長(zhǎng)期護(hù)理的損失提供經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)。在國(guó)內(nèi)商業(yè)健康保險(xiǎn)被分為生育保險(xiǎn)、收入損失保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)等幾類[1]。

（二）中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)展現(xiàn)狀

我國(guó)近些年來(lái)商業(yè)健康保險(xiǎn)的需求量巨大，其主要原因還是人們對(duì)于健康越來(lái)越重視，這對(duì)于我國(guó)的保險(xiǎn)企業(yè)來(lái)講是發(fā)現(xiàn)健康保險(xiǎn)的良好契機(jī)，因此在短時(shí)間內(nèi)，我國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)快速發(fā)展，穩(wěn)定發(fā)展業(yè)務(wù)規(guī)模、不斷提高地位和作用、不斷擴(kuò)展業(yè)務(wù)范圍、不斷增加覆蓋人群。但是盡管如此，總體而言我國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)還只是處在發(fā)展初期。從2002年至今，商業(yè)健康保險(xiǎn)的增長(zhǎng)速度是每年25%，在2009年其收入已經(jīng)達(dá)到了574億元，但是盡管如此在2009年，在人壽險(xiǎn)中商業(yè)健康保險(xiǎn)占據(jù)的百分比只有7%，可見(jiàn)其還未發(fā)展到成熟階段，而且從2009年到現(xiàn)在的七年間，我國(guó)人民就醫(yī)人數(shù)不斷增加，醫(yī)療費(fèi)用同比增長(zhǎng)了13%。兩者相比之下，我國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展?fàn)顩r并不良好。

在我國(guó)有100多家保險(xiǎn)公司開(kāi)辦了商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，但是其中形成專業(yè)化運(yùn)營(yíng)的公司只是很少一部分，而且公司占據(jù)市場(chǎng)份額較低，發(fā)展規(guī)模較小。與國(guó)外的保險(xiǎn)行業(yè)中的商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展規(guī)模相比，我國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)還只是出于發(fā)展早期，還未形成專業(yè)化，商業(yè)健康保險(xiǎn)行業(yè)還不能自行良好運(yùn)行。我國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展形勢(shì)不容樂(lè)觀。

三、中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制存在的問(wèn)題及成因

（一）商業(yè)健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制存在的問(wèn)題

中國(guó)現(xiàn)階段還沒(méi)建立一個(gè)完善的誠(chéng)信體系，在商業(yè)健康保險(xiǎn)中缺乏道德風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)，投保人隱瞞信息、過(guò)度消費(fèi)、虛假消費(fèi)等現(xiàn)象屢見(jiàn)不鮮，其主要還是由于對(duì)于投保人的治療過(guò)程商業(yè)健康保險(xiǎn)公司不能十分有效的進(jìn)行監(jiān)控，這樣造成在商業(yè)健康保險(xiǎn)中一直存在高賠付率的現(xiàn)象。同行之間不能夠良好的溝通客戶信息，企業(yè)對(duì)利潤(rùn)過(guò)于看重，對(duì)投保人的風(fēng)險(xiǎn)管理和健康管理環(huán)節(jié)的管理力度不夠。企業(yè)之間的競(jìng)爭(zhēng)激烈，惡性競(jìng)爭(zhēng)的事件屢見(jiàn)不鮮，過(guò)低的投保價(jià)格對(duì)后續(xù)的一系列的售后服務(wù)等產(chǎn)生了很多不良影響，企業(yè)的賠付率和賠付風(fēng)險(xiǎn)自然而然就提高了，并不利于行業(yè)的健康發(fā)展。

商業(yè)健康保險(xiǎn)公司不能夠?qū)ν侗Ｈ诉M(jìn)行康復(fù)治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行管控，這就形成了信息不對(duì)稱，道德風(fēng)險(xiǎn)不可避免的會(huì)有所增加。商業(yè)健康保險(xiǎn)公司對(duì)事中風(fēng)險(xiǎn)管控的效率較低，也不利于行業(yè)的整體發(fā)展。中國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)行業(yè)整體還只是出于發(fā)展初期，行業(yè)中的運(yùn)作環(huán)節(jié)還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠成熟，而且我國(guó)對(duì)與商業(yè)健康保險(xiǎn)雖然出臺(tái)了一系列的鼓勵(lì)政策，但是真正的扶持政策相對(duì)而言仍然不夠到位。

（二）商業(yè)健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)形成的原因

我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)公司一直不能放手大膽的發(fā)展的主要因素就是道德風(fēng)險(xiǎn)較高。保險(xiǎn)公司、醫(yī)院、投保人是商業(yè)健康保險(xiǎn)主要參與者，由于三者之間的利益不一樣，這樣就很難進(jìn)行利益統(tǒng)一協(xié)調(diào)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)度供給與投保人的過(guò)度消費(fèi)都是保險(xiǎn)公司賠付率較高的主要原因。投保人多報(bào)醫(yī)療費(fèi)用、隱瞞病情投保、虛開(kāi)處方、無(wú)病裝病等現(xiàn)象保險(xiǎn)公司都很那察覺(jué)，其主要還是因?yàn)樾畔⒌牟粚?duì)稱[2]?，F(xiàn)階段還沒(méi)有一個(gè)十分有效的方法來(lái)解決在保險(xiǎn)公司中存在的信息不對(duì)稱的問(wèn)題。政府在這時(shí)候應(yīng)該加大政策引導(dǎo)，創(chuàng)造和諧的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境。讓保險(xiǎn)公司能夠健康穩(wěn)定快速發(fā)展。

四、國(guó)際健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理經(jīng)驗(yàn)的借鑒

（一）美國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的醫(yī)療費(fèi)用控制

美國(guó)是世界上社會(huì)制度比較完備的國(guó)家之一，美國(guó)公民的醫(yī)療保障問(wèn)題大部分都是公民或者是公司購(gòu)買的商業(yè)健康保險(xiǎn)來(lái)解決的。醫(yī)療保險(xiǎn)組織為公民向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用，這樣醫(yī)療保險(xiǎn)組織就能夠嚴(yán)格的管控美國(guó)公民受到的醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用。美國(guó)擁有多樣化的醫(yī)療保險(xiǎn)方式，這樣的情況下對(duì)于醫(yī)療保障運(yùn)作過(guò)程政府的控制力就較低，市場(chǎng)的自我調(diào)節(jié)能力使得醫(yī)療費(fèi)用合理降低，醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)質(zhì)量提高，保障了美國(guó)公民的醫(yī)服務(wù)。

（二）德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度

法定醫(yī)療保險(xiǎn)公司是德國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)主體[3]。德國(guó)的保險(xiǎn)行業(yè)劃分是以行業(yè)為基準(zhǔn)的，不同的保險(xiǎn)公司提供的服務(wù)不同，但是工資總收入的比例是其法定保險(xiǎn)費(fèi)的確認(rèn)原則。社會(huì)互助原則是德國(guó)醫(yī)療保障制度的主要特點(diǎn)，有家庭者會(huì)得到無(wú)家庭者的幫助、低收入者會(huì)得到高收入者的幫助。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在德國(guó)收取的標(biāo)準(zhǔn)是家庭的總收入，不同收入的家庭其得到的醫(yī)療服務(wù)水平是一樣的。

（三）美、德兩國(guó)經(jīng)驗(yàn)對(duì)我國(guó)的啟示

根據(jù)美、德兩國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，對(duì)比我國(guó)發(fā)現(xiàn)其中有許多方面值得借鑒。首先是保險(xiǎn)公司應(yīng)該積極的尋求與醫(yī)療服務(wù)提供者合作的機(jī)會(huì)。醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)決定著投保人的醫(yī)療費(fèi)用，其在健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制中的地位十分關(guān)鍵。醫(yī)保雙方的利益進(jìn)行共享，并建立有關(guān)機(jī)制，自然的降低了道德風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)能夠得到更好的控制。其次是控制醫(yī)療費(fèi)用的主要責(zé)任應(yīng)該由政府來(lái)承擔(dān)，這一點(diǎn)我國(guó)可以借鑒美國(guó)相關(guān)機(jī)制，在建設(shè)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制的時(shí)候應(yīng)該充分考慮到國(guó)內(nèi)的實(shí)際情況，因此我國(guó)政府在承擔(dān)責(zé)任時(shí)其應(yīng)該主要負(fù)責(zé)的是合理有效的控制醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和藥品價(jià)格上。德國(guó)政府的保健費(fèi)用預(yù)算制度我們可以學(xué)習(xí)借鑒，在我國(guó)國(guó)內(nèi)醫(yī)療市場(chǎng)的規(guī)范，加快醫(yī)藥行業(yè)的分離是政府工作的重點(diǎn)。而保險(xiǎn)公司應(yīng)該加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的和合作關(guān)系，降低道德風(fēng)險(xiǎn)，減少信息不對(duì)稱的現(xiàn)象，從而達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用的目的。

五、完善我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理的建議

（一）建立投保客戶健康誠(chéng)信檔案

政府牽頭建設(shè)全社會(huì)的道德誠(chéng)信建設(shè)，對(duì)于投保人的健康信息檔案可以由商業(yè)健康保險(xiǎn)公司來(lái)參與。投保人的過(guò)往病史、健康狀況、家族病史以及出險(xiǎn)情況等都是投保人個(gè)人健康檔案包含的內(nèi)容，銀行系統(tǒng)的個(gè)人信用可以與這些掛鉤[4]，從而形成信息之間的共享，商業(yè)健康保險(xiǎn)公司就可以對(duì)投保人的健康狀況作出合理的評(píng)估，最大程度上降低道德風(fēng)險(xiǎn)，減少保險(xiǎn)費(fèi)用。

（二）建立和健全保險(xiǎn)公司信用機(jī)制

在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制國(guó)家中保險(xiǎn)信用機(jī)制的建立和健全十分重要。對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)公司有一個(gè)充分的了解，投保人就不會(huì)以投保價(jià)格的高低來(lái)作為選擇投保公司的選擇。如果有了保險(xiǎn)信用機(jī)制，保險(xiǎn)銷售人員就會(huì)將公司的保險(xiǎn)服務(wù)、健康管理、專業(yè)運(yùn)營(yíng)等內(nèi)部實(shí)力重視起來(lái)，而不是只是重視銷售業(yè)績(jī)，造成惡意壓低投保價(jià)格來(lái)競(jìng)爭(zhēng)客戶的現(xiàn)象。要建立健全保險(xiǎn)公司的信用機(jī)制還是要由政府的專門機(jī)構(gòu)出面，對(duì)公司進(jìn)行合理評(píng)估評(píng)價(jià)，再將結(jié)果向全社會(huì)公布，保險(xiǎn)公司在對(duì)自己的保險(xiǎn)產(chǎn)品進(jìn)行宣傳時(shí)要真實(shí)可靠。這樣在客觀上能夠降低道德風(fēng)險(xiǎn)在商業(yè)健康保險(xiǎn)公司中出現(xiàn)的幾率。

（三）健全對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)公司監(jiān)管機(jī)制

將保險(xiǎn)公司的運(yùn)作透明化，加大對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)公司的管理力度，這都有助于投保人在面對(duì)保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)作出更好的選擇。首先政府在建設(shè)監(jiān)管體制時(shí)應(yīng)該要從風(fēng)險(xiǎn)控制、業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)、操作性市場(chǎng)準(zhǔn)入和人力調(diào)配這四方面來(lái)進(jìn)行，嚴(yán)格把控市場(chǎng)準(zhǔn)入，從業(yè)務(wù)開(kāi)展范圍和公司的實(shí)際賠付能力這兩方面的對(duì)保險(xiǎn)公司進(jìn)行考察。其次，政府也要設(shè)立專門的監(jiān)管部門，對(duì)保險(xiǎn)公司及投保人進(jìn)行監(jiān)管，完善有關(guān)健康保險(xiǎn)的法律體系，將保險(xiǎn)公司的運(yùn)作更加公開(kāi)透明。只有這樣才能避免因?yàn)樾畔⒉粚?duì)稱而產(chǎn)生的道德風(fēng)險(xiǎn)。

（四）開(kāi)展管理醫(yī)療保險(xiǎn)模式

借鑒美國(guó)的管理醫(yī)療保險(xiǎn)模式，我國(guó)想要建設(shè)自己的管理醫(yī)療模式首先要從立法、稅收上入手，對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)行業(yè)出臺(tái)扶持政策，從法律上確定商業(yè)健康保險(xiǎn)公司的地位，為其提供法律保障。其次可以通過(guò)投保人的健康誠(chéng)信檔案的建立，將健康保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)嫁接上健康管理組織，將投保人的發(fā)病率降低以達(dá)到降低醫(yī)療費(fèi)用的目的。再次，商業(yè)健康保險(xiǎn)公司嘗試與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)合作，可以采用出資的方式[5]，將其變成利益共同體，這樣就能夠最大程度上的管控投保人的醫(yī)療費(fèi)用，減少道德風(fēng)險(xiǎn)。

（五）建立適當(dāng)?shù)恼畢⑴c機(jī)制

我國(guó)的經(jīng)濟(jì)形勢(shì)決定了商業(yè)健康保險(xiǎn)行業(yè)在我國(guó)國(guó)內(nèi)想要良好的發(fā)展就離不開(kāi)政府的支持，我國(guó)政府可以適當(dāng)?shù)膶?duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)行業(yè)進(jìn)行引導(dǎo)、規(guī)范和參與管理?？梢猿雠_(tái)政策將商業(yè)健康保險(xiǎn)與其他保險(xiǎn)種類劃分開(kāi)來(lái)，讓其有一個(gè)清楚的定位，再建立覆蓋投保人和保險(xiǎn)公司的信用體系，讓老百姓能夠真正得到實(shí)惠，商業(yè)健康保險(xiǎn)行業(yè)也能夠順利發(fā)展。政府對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)行業(yè)設(shè)立專門的監(jiān)管機(jī)構(gòu)，打擊其違法違規(guī)行為，讓我國(guó)現(xiàn)有的基本醫(yī)療保障制度與商業(yè)健康保險(xiǎn)能夠完成無(wú)縫對(duì)接。

六、結(jié)語(yǔ)

在商業(yè)健康保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中關(guān)系著其生死存亡的關(guān)鍵問(wèn)題就是風(fēng)險(xiǎn)管理。我國(guó)目前額商業(yè)健康保險(xiǎn)行業(yè)而言其相對(duì)的風(fēng)險(xiǎn)控制水平較低，這是制約著著整個(gè)行業(yè)健康發(fā)展的重要因素。因此想要大力推進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)行業(yè)的成功發(fā)展，減少其管理時(shí)存在的風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。借鑒國(guó)外商業(yè)健康保險(xiǎn)行業(yè)的發(fā)展經(jīng)驗(yàn)的管理體制，結(jié)合我國(guó)的實(shí)際情況，建設(shè)適合我國(guó)國(guó)情、利國(guó)利民的商業(yè)健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理體系勢(shì)在必行。相信隨著社會(huì)不斷發(fā)展，我國(guó)相關(guān)政策的不斷完善，我國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)行業(yè)能夠健康快速的發(fā)展。（作者單位：對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院在職人員高級(jí)課程研修班）

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