董　樑　張　靜　夏敬文

(復旦大學附屬華山醫(yī)院呼吸科　上?！?00040)

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CHA2DS2-VASc評分量表對內(nèi)科患者急性肺栓塞診斷的預測價值

董樑張靜夏敬文△

(復旦大學附屬華山醫(yī)院呼吸科上海200040)

目的探討CHA2DS2-VASc評分量表對內(nèi)科患者急性肺栓塞 (acute pulmonary embolism,APE)診斷的預測價值。方法選取2013年1月至2015年12月高度疑診的APE患者共42例進行回顧性分析,收集患者基本資料。以CT肺動脈造影 (CT pulmonary angiogram,CTPA)作為診斷金標準分組,分別用CHA2DS2-VASc評分量表和簡化版Wells量表評估病情,計算CHA2DS2-VASc評分各界值的診斷價值。繪制ROC曲線評價兩種評分對APE的預測價值,并利用約登指數(shù)篩選最佳截斷值。結(jié)果42例患者中確診APE 29例,排除13例。兩組之間既往腦卒中史、CHADS2-VASc評分和簡化版Wells評分差異均有統(tǒng)計學意義 (P<0.05)。CHADS2-VASc評分值越高,APE的可能性越大。CHADS2-VASc量表的ROC曲線下面積 (AUC)為0.715±0.088,最佳截斷點為4.5分,靈敏度58.6%,特異度84.6%;簡化版Wells量表的AUC為0.841±0.062,最佳截斷值為1.5分,靈敏度62.1%,特異度92.3%。兩者比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論CHA2DS2-VASc評分量表對內(nèi)科患者APE的發(fā)生有較高的預測價值。

急性肺栓塞;CHA2DS2-VASc評分量表;簡化版Wells評分量表

我國目前急性肺栓塞 (acute pulmonary embolism,APE)的發(fā)病率在0.1%左右,較既往顯著增加,這與現(xiàn)代的不良生活方式和醫(yī)療診斷技術(shù)的進步有關(guān)。但是近來的一項多中心研究表明,肺栓塞(pulmonary embolism,PE)的病死率從1997年的25.1%下降至2008年的8.7%[1]。因此我們認為只要能夠早期診斷,及時有效的治療PE完全是可行的。事實上在臨床上如果遇到手術(shù)后或者外傷的患者出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、胸悶、胸痛的癥狀,大多數(shù)醫(yī)師會立刻意識到PE的可能性,但對于一些內(nèi)科住院患者,本身就有較復雜的基礎疾病,常常被誤診為肺炎或急性心肌梗死而失去了寶貴的治療時機,因此有效的臨床可能性評估就顯得對內(nèi)科患者APE的診斷至關(guān)重要[2]。

Wells量表是目前臨床最常用的APE診斷評估量表[3-4]。它分為原始版和簡化版,均被證明能夠簡明高效地預測APE[5]。CHA2DS2-VASc評分既往主要用于房顫患者血栓栓塞事件風險的預測[6],目前研究發(fā)現(xiàn)其評分要素與靜脈血栓栓塞癥 (venous thromboembolism,VTE)的易患因素相一致[7]。本研究將CHA2DS2-VASc量表與經(jīng)典的簡化版Wells量表比較,首次探討其對內(nèi)科患者APE的預測價值。

資 料 和 方 法

一般資料收集2013年1月至2015年12月于復旦大學附屬華山醫(yī)院內(nèi)科病房住院期間高度疑診APE的患者共42例,其中男性26例,女性16例;平均年齡 65.9±17.89歲。其中疑診標準為:不明原因的突發(fā)呼吸困難、胸痛、咯血、休克或伴有不對稱的下肢腫脹、疼痛。排除標準:過去4周內(nèi)有手術(shù)或外傷史;慢性血栓栓塞性肺動脈高壓患者;缺乏完整的臨床、血液及影像學資料的患者。所有納入患者采用回顧性研究的方法收集其基本情況,發(fā)病時的生命體征和精神狀態(tài)以及輔助檢查結(jié)果。

肺栓塞的診斷標準參照中華醫(yī)學會心血管病學分會肺血管病學組2015年制定的診斷標準[8]。本研究以CT肺動脈造影 (CT pulmonary angiogram,CTPA)作為診斷金標準。

評分標準

簡化版Wells量表評分標準既往PE或深靜脈血栓 (deep venous thrombosis,DVT)病史 (1分);心率≥100 bpm (1分);過去4 周內(nèi)有手術(shù)或制動史 (1分);咯血 (1分);腫瘤活動期 (1分);DVT臨床表現(xiàn) (1分);其他鑒別診斷的可能性低于PE (1分);患者按上述項目計算總分。臨床解釋:評分為0～1分PE可能性小;評分≥2分為PE可能。

CHA2DS2-VASc評分標準充血性心力衰竭/左室功能不全 (1分);高血壓 (1分);年齡≥75歲 (2分);糖尿病 (1分);缺血性腦卒中/一過性腦缺血發(fā)作 (2分);血管疾病 (1分);年齡65～74歲 (1分);女性 (1分);患者按上述項目計算總分。臨床解釋:0分為低危;1～3分為中危;≥4分為高危。

統(tǒng)計學處理應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析,計量資料采用中位數(shù) (M)和四分位數(shù)間距 (IQR)表示,計數(shù)資料采用例數(shù) (n)和百分比 (%)表示,兩組間比較計量資料用秩和檢驗,計數(shù)資料用χ2檢驗或Fisher確切概率法檢驗。為評估CHA2DS2-VASc評分量表的診斷價值,計算其在不同界值點的靈敏度、特異度、陽性和陰性預測值。同時繪制受試者工作特征 (ROC)曲線,應用Z檢驗進行CHA2DS2-VASc量表和簡化版Wells量表曲線下面積 (AUC)的比較,并利用約登指數(shù)篩選最佳截斷值。P<0.05為具有統(tǒng)計學意義。

結(jié)　　　果

患者基本情況42例疑診APE患者的基本情況見表1。其中確診PE 29例,包括腫瘤患者5例 (17.24%)、有基礎疾病 (包括心肺、消化道、泌尿系統(tǒng)、腦血管疾病而非腫瘤)患者17例 (58.62%)、結(jié)締組織疾病患者1例 (3.45%)、無基礎疾病患者6例 (20.69%);排除PE 13例,包括腫瘤患者1例 (7.69%)、有基礎疾病患者8例 (61.55%)、結(jié)締組織疾病患者2例 (15.38%)、無基礎疾病患者2例 (15.38%)。許多患者合并存在兩種及以上的基礎疾病。對確診PE組和排除PE組進行比較發(fā)現(xiàn),腦卒中史在兩組患者之間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01),簡化版Wells評分和CHADS2-VASc評分在確診PE組均高于排除組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1　兩組患者基線資料比較

Pvalue is calculated by comparison of APE to excluded APE.P<0.05 has statistical difference.M：Median;IQR:Inter-quartile range.

CHADS2-VASc評分量表對APE診斷的預測價值按照既往對CHADS2-VASc量表的危險評分標準,本研究的42例疑診APE患者中,無0分患者;1～3分患者共17例,確診9例,排除8例;≥4分患者共25例,確診20例,排除5例。根據(jù)不同的診斷界值計算敏感度、特異度、陽性和陰性預測值 (表2),可見在界值為1分時,敏感性最高(100%)。隨著界值的提高,特異度逐步上升,也就是APE的可能性逐步增大。在界值為7分時,特異度達90%以上。

表2　CHADS2-VASc評分量表各診斷界值對應的

PPV:Positive predictive value;NPV:Negative predictive value.

ROC曲線評價簡化版Wells評分和CHADS2-VASc評分對APE的預測價值簡化版Wells評分、CHADS2-VASc評分的ROC曲線下面積 (AUC)分別為0.841±0.062 (95%CI:0.719～0.962)和0.715±0.088 (95%CI:0.542～0.888),但兩者比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05,圖1)。計算約登指數(shù),結(jié)果顯示簡化版Wells評分最佳截斷點為1.5分,此時對APE診斷靈敏度為62.1%,特異度為92.3%;CHADS2-VASc評分的最佳截斷值為4.5分,其靈敏度為58.6%,特異度為84.6%。

討　　　論

APE是我國常見的心血管系統(tǒng)疾病,也是主要的致死性呼吸系統(tǒng)疾病之一,其中肺血栓栓塞癥 (pulmonary thromboembolism,PTE)是最常見的類型。DVT是引起PTE的主要血栓來源,兩者統(tǒng)稱為VTE。APE是VTE最嚴重的臨床表現(xiàn),因病因復雜且癥狀并不典型,臨床診斷十分困難[9]。重大創(chuàng)傷、外科手術(shù)、下肢靜脈血栓、腫瘤、妊娠等是VTE公認的易患因素。隨著研究的深入,新的易患因素被不斷發(fā)現(xiàn):腦卒中患者因為長期臥床血液瘀滯從而使血栓的發(fā)生率大大增加[10];澳大利亞的一項研究顯示APE在老年人和女性中有更高的發(fā)生率和死亡率[11]。目前研究認為VTE是心血管系統(tǒng)疾病的一種,因此兩者有共同的危險因素,臨床Meta分析也證明了這一點,高血壓、高血糖、肥胖、高血脂均與其發(fā)生率增加相關(guān)[12],同時心臟疾病本身,如心肌梗死和心力衰竭等也會因為影響血小板和凝血功能進而提高APE的發(fā)生風險[13]。在我們的研究中僅發(fā)現(xiàn)腦卒中史在確診和排除PE兩組之間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01),我們認為這可能與研究樣本量較少有關(guān),可增大樣本量后進行進一步分析。

圖1簡化版Wells和CHADS2-VASc的ROC曲線

Fig 1ROC curve of simplified Wells and CHADS2-VASc

CHA2DS2-VASc評分量表是2010年由Lip等[14]在CHADS2 評分基礎上進行改良而成,內(nèi)容包括年齡、性別、血管疾病、高血壓病、糖尿病、心力衰竭以及既往缺血性腦卒中病史,共7項總計9分。我們發(fā)現(xiàn)量表的這些項目均是APE患者的易患因素,尤其是對于沒有手術(shù)外傷史的內(nèi)科患者而言。Saliba等[15]用CHA2DS2-VASc量表預測房顫患者的APE風險,結(jié)果顯示該評分與APE的發(fā)生率和死亡率均相關(guān),而且評分越高,可能性越大。Pnuk等[16]用CHA2DS2-VASc量表成功預測了APE患者的死亡風險,而且和PE嚴重指數(shù)比較發(fā)現(xiàn)兩者是互相獨立的,說明CHA2DS2-VASc是一種全新的但同樣有效的臨床預后風險評分。但是關(guān)于CHA2DS2-VASc量表對內(nèi)科患者APE診斷預測價值的研究并未見相關(guān)報道。我們通過對42例高度疑診的患者進行分析,發(fā)現(xiàn)CHA2DS2-VASc評分能很好地預測內(nèi)科患者APE的發(fā)生風險,隨著評分的增高,診斷的敏感性逐步下降,特異度逐步提升,在CHA2DS2-VASc評分為4.5分時,具有最佳的診斷價值,此時敏感度為58.6%,特異度為84.6%。

通過ROC曲線下面積比較,本研究結(jié)果顯示簡化版Wells量表的AUC為0.841,而CHA2DS2-VASc評分量表的AUC為0.715。雖然兩者之間差異并沒有統(tǒng)計學意義,但結(jié)果似乎提示W(wǎng)ells量表更為精確。事實上Wells量表有一個很大的缺陷限制了它的使用,即評分項目中有一項為“其他鑒別診斷的可能性低于PE”[17]。這一項帶有太強的主觀性,對醫(yī)師的臨床經(jīng)驗提出了很高的要求。而在本研究的回顧性分析中,這一項帶來的信息偏倚也是不可避免的。我們認為Wells評分考慮到了手術(shù)與制動、下肢DVT的表現(xiàn)與既往史等PE最高危的誘發(fā)因素,具有普遍適用性。但是并不能對臨床上最難診斷的那部分APE患者,也就是有很多內(nèi)科合并癥、基礎情況差、癥狀非常隱匿的APE患者有很高的臨床預測價值。本研究因為樣本量較小,未能進一步分層研究。我們設想如果用這兩個評分系統(tǒng)對內(nèi)科無手術(shù)且未發(fā)現(xiàn)DVT的患者發(fā)生APE的預測價值比較,是否會有一些有意思的結(jié)果出現(xiàn)。

總之,我們認為CHA2DS2-VASc評分與Wells評分一樣對內(nèi)科患者APE的發(fā)生有較高地預測價值。但由于本研究是采用回顧性方法進行分析且入選病例偏少,其結(jié)果的代表性可能存在一定局限性,有待進一步進行大樣本的前瞻性分層研究,以尋找該量表最佳的臨床應用條件。

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E-mail:xjw2006@126.com

The predictive value of CHA2DS2-VASc scale for the diagnosis of acute pulmonary embolism in patients of internal medicine

DONG Liang, ZHANG Jing, XIA Jing-wen△

(DepartmentofRespiratoryMedicine,HuashanHospital,FudanUniversity,Shanghai200040,China)

ObjectiveTo evaluate the predictive value of CHA2DS2-VASc scale for the diagnosis of acute pulmonary embolism (APE) in hospitalized patients of medical disease.MethodsA total of 42 cases with clinical features suspicious for APE were chosen from Jan.,2013 to Dec.,2015.All the patients were retrospectively analyzed to collect the basic data and were divided into two groups with CT pulmonary angiogram (CTPA) as a gold standard.At the same time they were evaluated with CHA2DS2-VASc score and simplified Wells score,respectively.The diagnostic values of common evaluation index in CHADS2-VASc score was calculated.Then the curves of ROC were used to assess the prediction value of the two scores and to gain the Youden Index for the cutoff point.ResultsOf the 42 suspected patients,29 cases were diagnosed and 13 cases eliminated.Previous history of stroke,CHA2DS2-VASc score and simplified Wells scorebetween the two groups had statistically significant

acute pulmonary embolism;CHADS2-VASc rating scale;simplified Wells rating scale

R563.5

Adoi: 10.3969/j.issn.1672-8467.2016.04.014

2016-03-24;編輯:王蔚)

difference (P<0.05).The value of CHA2DS2-VASc score was higher,the chance of APE was greater.The AUC value was 0.715±0.088 for CHADS2-VASc,the best cutoff value was 4.5 point,the sensitivity was 58.6%,and the specificity was 84.6%.While the AUC value of simplified Wells was 0.841±0.062,the best cutoff value was 1.5 point,the sensitivity and specificity were 62.1% and 92.3%,but there was no statistically significant difference (P>0.05).ConclusionsCHA2DS2-VASc scorehas excellent value for the diagnosis of APE in hospitalized patients of medical disease.