王曉燕,金立民,周春燕,張潔茹,徐海洋*

(1.吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院，吉林 長春130021;2.煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院 麻醉科)

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氟比洛芬酯復(fù)合右美托咪定對(duì)瑞芬太尼誘發(fā)患者術(shù)后痛覺過敏的影響

王曉燕1,金立民1,周春燕1,張潔茹2,徐海洋1*

(1.吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院，吉林 長春130021;2.煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院 麻醉科)

瑞芬太尼因具有藥效強(qiáng)、可控性強(qiáng)、起效迅速、無蓄積等特點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于臨床[1]。但瑞芬太尼是一種超短效的阿片受體激動(dòng)劑，長時(shí)間或大劑量應(yīng)用易誘發(fā)痛覺過敏[2-4]。研究表明，單獨(dú)應(yīng)用氟比洛芬酯和右美托咪定均可預(yù)防瑞芬太尼誘發(fā)的術(shù)后痛覺過敏[5-6]。而單獨(dú)應(yīng)用氟比洛芬酯易引起惡心嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)[7]，單獨(dú)應(yīng)用右美托咪定可引起低血壓[8]、心動(dòng)過緩[9]等血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)。由于氟比洛芬酯和右美托咪定預(yù)防痛覺過敏的作用機(jī)制不同，所以本研究擬評(píng)價(jià)二者復(fù)合應(yīng)用對(duì)瑞芬太尼誘發(fā)患者術(shù)后痛覺過敏的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇擇期行甲狀腺手術(shù)患者120例(排除神經(jīng)監(jiān)測(cè)病例，手術(shù)時(shí)間>2小時(shí))，年齡18-60歲，BMI 18-26 kg/m2，性別不限，ASA分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)，無心、肺、肝、腎功能異常，無神經(jīng)系統(tǒng)疾病史，無內(nèi)分泌疾病史，無長期藥物服用史及藥物過敏史。本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者簽署知情同意書。

1.2研究方法采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者分為4組(n=30)：對(duì)照組(C組)、氟比洛芬酯組(F組)、右美托咪定組(D組)和氟比洛芬酯復(fù)合右美托咪定組(F+D組)。C組切皮即刻給予等容量生理鹽水；F組患者麻醉誘導(dǎo)前30 min時(shí)靜脈注射氟比洛芬酯2 mg/kg；D組患者麻醉誘導(dǎo)時(shí)，靜脈泵注右美托咪定1 μg/kg(泵注時(shí)間為30 min)；F+D組患者麻醉誘導(dǎo)前30 min時(shí)靜脈注射氟比洛芬酯1 mg/kg，并在麻醉誘導(dǎo)時(shí)，靜脈泵注右美托咪定0.5 μg/kg(泵注時(shí)間為30 min)?；颊叱Ｒ?guī)禁食禁飲6-8小時(shí)，無術(shù)前用藥。入室后吸氧，常規(guī)監(jiān)測(cè)BP、ECG和SpO2并連接Narcotrend監(jiān)測(cè)。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg、異丙酚1.5-2.0 mg/kg，順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，瑞芬太尼1.0 μg/kg,氣管插管后行機(jī)械通氣，PETCO2維持在35-45 mmHg。麻醉維持：靜脈輸注瑞芬太尼0.2 μg·Kg-1min-1和丙泊酚4-12 mg·kg-1h-1，間斷靜脈注射順式阿曲庫銨0.05 mg/kg維持肌松,維持Narcotrend 37-64。術(shù)中發(fā)生心動(dòng)過緩(HR<45次/min)時(shí)，靜脈注射阿托品0.3-0.5 mg；發(fā)生低血壓(SBP<90 mmHg)(1 mmHg=0.133 kPa)時(shí)，靜脈注射多巴胺1-2 mg。術(shù)畢停用異丙酚和瑞芬太尼。

1.3術(shù)后管理將患者送入PACU，待其自然蘇醒后拔除氣管導(dǎo)管。當(dāng)患者VAS評(píng)分≥4分時(shí)，靜脈注射舒芬太尼0.1 μg/kg，發(fā)生惡心嘔吐時(shí)，靜脈注射格拉司瓊3 mg。記錄麻醉時(shí)間、拔管時(shí)間；術(shù)中低血壓(SBP<90 mmHg)、心動(dòng)過緩(<45次/分)的情況。記錄患者舒芬太尼使用率以及不良反應(yīng)的發(fā)生率。

2　結(jié)果

4組患者年齡、BMI、性別比、ASA分級(jí)、麻醉時(shí)間、拔管時(shí)間、術(shù)中低血壓的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)。與C組比較，F(xiàn)組、D組、F+D組術(shù)后舒芬太尼使用率降低(P<0．05)，F(xiàn)組、D組、F+D組術(shù)后舒芬太尼使用率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)。與C組比較，F(xiàn)組術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率升高(P<0．05)，D組術(shù)中心動(dòng)過緩的發(fā)生率升高(P<0.05)。與F組比較，F(xiàn)+D組惡心嘔吐發(fā)生率降低(P<0.05)；與D組比較，F(xiàn)+D組心動(dòng)過緩的發(fā)生率降低(P<0．05)，見表1、2。

3　討論

瑞芬太尼誘發(fā)的痛覺過敏是指輸注瑞芬太尼后引起中樞性敏感化，即皮膚對(duì)疼痛性刺激的敏感性增強(qiáng)，痛覺閾值降低。其主要發(fā)生在術(shù)后24 h內(nèi)，以術(shù)后2 h內(nèi)尤為顯著[10]。瑞芬太尼誘發(fā)痛覺過敏的機(jī)制仍不明確，可能機(jī)制為，瑞芬太尼通過μ阿片受體激活N-甲基-D-天冬氨酸受體(NMDAR)，使NMDAR的亞基NR2B磷酸化[11]，引發(fā)脊髓背角神經(jīng)元興奮性升高，出現(xiàn)中樞敏感化。

表1　三組患者年齡、BMI、性別比、ASA分級(jí)、麻醉時(shí)間和拔管時(shí)間(n=30)

表2　三組患者術(shù)中、術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率以及

注：與C組比較，aP<0．05、bP<0．05、cP<0．05；與D組比較，dP<0．05；與 F組比較，eP<0．05。

本研究所選擇的抑制瑞芬太尼誘發(fā)痛覺過敏的兩種藥物的作用機(jī)制不同。氟比洛芬酯屬于環(huán)氧化酶-2(COX-2)抑制劑，其通過抑制COX的活性,減少前列腺素的合成,減少炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，從而減輕疼痛；還能通過抑制腫瘤壞死因子α的釋放來防止緩激肽和細(xì)胞因子引起的痛覺過敏；還可能通過其他外周與中樞機(jī)制，包括與內(nèi)源性阿片肽相互作用和抑制5羥色胺的釋放及對(duì)抗中樞神經(jīng)系統(tǒng)NMDAR的作用，提高痛覺閾值，抑制痛覺過敏[12]。Troster A[13]等研究顯示，在瑞芬太尼持續(xù)泵注前30 min給予COX-2 抑制劑可以有效地降低瑞芬太尼所誘發(fā)的痛覺過敏。Zheng Y[14]研究表明右美托咪啶通過抑制NR2B 蛋白磷酸化調(diào)節(jié)脊髓NMDAR的激活狀態(tài)來抑制痛覺過敏。

本研究中采用Vor Frey 纖毛定量測(cè)定手術(shù)患者的痛閾值，通過比較手術(shù)前后及手術(shù)側(cè)與非手術(shù)側(cè)皮膚痛閾值的變化，為痛覺過敏的發(fā)生提供了更為客觀的依據(jù)。Song等[15]的研究表明，甲狀腺切除術(shù)患者靜脈輸注瑞芬太尼0.2 μg.kg-1min-1可誘發(fā)痛覺過敏。所以本研究選擇此劑量維持麻醉。葉柏波等[7]研究認(rèn)為，氟比洛芬酯抑制痛覺過敏的ED95為2.21 mg/kg，故本研究采用的氟比洛芬酯劑量為2 mg/kg。右美托咪定預(yù)防瑞芬太尼痛覺過敏的通常劑量為1 μg/kg[6]。痛覺過敏會(huì)引發(fā)某些并發(fā)癥及其他不良反應(yīng)，從而影響患者術(shù)后康復(fù)。單一藥物對(duì)痛覺過敏進(jìn)行防治所獲得的效果往往有限。聯(lián)合應(yīng)用藥物具有互補(bǔ)與協(xié)同、減少藥物用量同時(shí)減少不良反應(yīng)發(fā)生的作用，因而可以有效地用于防治痛覺過敏。本研究觀察復(fù)合用藥防治痛覺過敏的效果，選擇較低藥物劑量,氟比洛芬酯的劑量選擇為1 mg/kg，右美托咪定的劑量選擇為0.5 μg/kg。

本研究結(jié)果表明，與C組比較，F(xiàn)組、D組、F+D組術(shù)后舒芬太尼使用率降低(P<0．05)，F(xiàn)組、D組、F+D組術(shù)后舒芬太尼使用率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示單獨(dú)應(yīng)用氟比洛芬酯或者右美托咪定，以及兩者復(fù)合應(yīng)用都可以預(yù)防瑞芬太尼誘發(fā)患者術(shù)后痛覺過敏，且三種用藥方案效果相似。

本研究結(jié)果表明，F(xiàn)+D組較F組術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率降低，較D組術(shù)中心動(dòng)過緩發(fā)生率降低，說明氟比洛芬酯復(fù)合右美托咪定較單獨(dú)應(yīng)用氟比洛芬酯或右美托咪定可降低藥物不良反應(yīng)。

綜上所述，麻醉誘導(dǎo)前30 min時(shí)靜脈注射氟比洛芬酯1 mg/kg，并在麻醉誘導(dǎo)時(shí)，靜脈泵注右美托咪定0.5 μg/kg(泵注時(shí)間為30 min),可有效預(yù)防瑞芬太尼誘發(fā)患者痛覺過敏，不影響拔管時(shí)間，且可降低麻醉藥物副作用，臨床上值得推薦。

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1007-4287(2016)09-1572-03

2015-12-29)