付言濤，李世杰，洪　洋，周　穎，于天宇，孫　輝

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 甲狀腺外科，吉林省外科轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，吉林省甲狀腺疾病防治工程實(shí)驗(yàn)室，吉林 長(zhǎng)春130033)

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甲狀腺全切與甲狀旁腺保護(hù)(附1160例病例分析)

付言濤，李世杰，洪洋，周穎，于天宇，孫輝*

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 甲狀腺外科，吉林省外科轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，吉林省甲狀腺疾病防治工程實(shí)驗(yàn)室，吉林 長(zhǎng)春130033)

隨著國(guó)內(nèi)外甲狀腺疾病相關(guān)指南的出臺(tái)及規(guī)范化診治方法的普及，甲狀腺全切/近全切除術(shù)及腺葉切除術(shù)的比率明顯升高，但全切/近全切除術(shù)的指征還存在著一定的爭(zhēng)議。喉返神經(jīng)損傷及甲狀旁腺功能低下是甲狀腺癌術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，尤其是對(duì)于甲狀腺全切/近全切除術(shù)患者，如何預(yù)防永久性甲狀旁腺功能低下的發(fā)生，成為醫(yī)生關(guān)注的熱點(diǎn)問題?？偨Y(jié)我科2012年1月至12月1160例首次手術(shù)甲狀腺癌患者的臨床資料，探討甲狀腺全切/近全切除術(shù)的指征及分享預(yù)防甲狀旁腺損傷的體會(huì)。

1　資料與方法

1.1入組標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均為首次手術(shù)，均有詳細(xì)的手術(shù)資料、臨床病理資料及術(shù)后12個(gè)月隨訪資料。

1.2一般資料

1160例患者中，女性918例，男性242例，男女比例1:3.79，平均年齡43.24±9.78歲。

1.3手術(shù)治療

1160例患者術(shù)前均行甲狀腺及頸部淋巴結(jié)彩色多普勒超聲檢查及甲狀腺功能檢查，對(duì)伴有原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)者，待甲狀腺功能控制平穩(wěn)后行傳統(tǒng)碘準(zhǔn)備，然后進(jìn)行手術(shù)治療。對(duì)于甲狀腺炎引起的甲狀腺毒素血癥患者，進(jìn)行快速碘準(zhǔn)備，即從10滴開始服用盧戈氏液，準(zhǔn)備1周左右進(jìn)行手術(shù)。187例行術(shù)前細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查(FNA)檢查，提示傾向甲狀腺乳頭狀癌或可疑甲狀腺乳頭狀癌。111例行術(shù)前粗針穿刺組織學(xué)檢查(CNB)，提示甲狀腺乳頭狀癌或可疑乳頭狀癌。

符合以下條件者選擇全切或近全切除術(shù)：雙葉甲狀腺癌，峽部甲狀腺癌，多灶性甲狀腺癌，一側(cè)甲狀腺癌伴對(duì)側(cè)結(jié)節(jié)或甲狀腺炎，癌灶大于4cm，單側(cè)癌灶伴家族史或童年放射線接觸史、伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，髓樣癌或低分化癌，以及癌灶侵及喉返神經(jīng)、食道、氣管者。符合以下條件者選擇腺葉切除術(shù)：?jiǎn)卧钗⑿“?直徑小于1cm)，快速病理無(wú)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，未侵及氣管、神經(jīng)、食道者。單側(cè)葉癌灶在1-4cm之間，有強(qiáng)烈的保留腺體愿望者，排除不良的病理亞型后，可行腺葉切除術(shù)。一側(cè)癌灶對(duì)側(cè)單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)，位置比較局限且具有強(qiáng)烈的保留腺體愿望者，選擇一側(cè)腺葉加對(duì)側(cè)部分切除術(shù)。術(shù)中快速病理未能明確惡性診斷者，行腺體大部切除術(shù)。

所有患者術(shù)中均行快速病理檢查，預(yù)行單側(cè)腺葉切除者，中央組行常規(guī)快速病理檢查。一般先游離錐狀葉，切斷峽部，然后處理上動(dòng)脈前支血管，應(yīng)用梯次解離的方式，盡量保證上位甲狀旁腺血運(yùn)。應(yīng)用術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)(IONM)技術(shù)解剖并保護(hù)喉返神經(jīng)，自下極逐漸沿氣管向上游離并切除甲狀腺腺葉。下位甲狀旁腺可行原位保留，如不能保留，果斷行甲狀旁腺移植。上位甲狀旁腺一般位置比較固定，行近全切除術(shù)時(shí)，一側(cè)腺葉上極背側(cè)可保留少量腺體組織，上極背側(cè)淋巴脂肪組織中如無(wú)淋巴結(jié)腫大，中央組清掃時(shí)可不必清掃。

所有患者術(shù)后當(dāng)日常規(guī)補(bǔ)充鈣劑2-3g。術(shù)后第一日常規(guī)血鈣檢查，根據(jù)血鈣情況調(diào)整鈣劑用量。

1.4統(tǒng)計(jì)方法

對(duì)患者一般資料及手術(shù)方式進(jìn)行描述性分析。對(duì)臨床病理診斷、手術(shù)方式與術(shù)后低鈣血癥出現(xiàn)的情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并應(yīng)用SPSS18.0軟件進(jìn)行卡方檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

1160例患者中，甲狀腺癌全切除術(shù)423例，近全切除術(shù)406例，甲狀腺腺葉切除加對(duì)側(cè)部分切除術(shù)228例，甲狀腺腺葉切除術(shù)91例，因術(shù)中甲狀腺癌診斷未明確而行腺體大部切除術(shù)12例。術(shù)后病理為乳頭狀癌152例，乳頭狀癌合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫847例，乳頭狀癌合并甲狀腺炎122例，乳頭狀癌合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及甲狀腺炎34例，髓樣癌2例，髓樣癌合并乳頭狀癌1例，髓樣癌合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫1例，髓樣癌合并乳頭狀癌及結(jié)節(jié)性甲狀腺腫1例，其中雙葉甲狀腺癌294例(25.3%)。意外發(fā)現(xiàn)(臨床檢查未發(fā)現(xiàn)，快速病理或石蠟病理診斷)甲狀腺癌共66例(5.7%)，其中行全切除術(shù)的51例(77.3%)，近全切除術(shù)12例(18.2%)，甲狀腺腺葉加對(duì)側(cè)部分切除術(shù)3例(4.5%)，合并的疾病種類與意外癌的發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

甲狀腺全切(21.5%)和近全切除術(shù)(16.7%)低鈣血癥發(fā)生率高于甲狀腺腺葉切除術(shù)和甲狀腺腺葉加對(duì)側(cè)葉部分切除術(shù)，且全切發(fā)生率高于近全切除術(shù)(P<0.05)(見表1)。對(duì)于全切或近全切除術(shù)患者，單純甲狀腺癌，甲狀腺癌合并較小結(jié)節(jié)的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(結(jié)節(jié)直徑≤1cm)，甲狀腺癌合并典型結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(結(jié)節(jié)直徑>1cm)，甲狀腺癌合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及甲狀腺炎，其低鈣血癥的發(fā)生率有所上升，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1　甲狀腺癌手術(shù)方式對(duì)血鈣的影響

表2　甲狀腺癌合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及甲狀腺炎對(duì)血鈣的影響

所有病例均隨訪12個(gè)月以上，出現(xiàn)術(shù)后暫時(shí)性低鈣血癥185例(16.1%)，經(jīng)積極治療后均在1個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常，另有2例(0.17%)，行全切術(shù)1例，近全切除術(shù)1例，12個(gè)月后血鈣低于正常，口服鈣劑及VitD，無(wú)臨床癥狀。

3　討論

關(guān)于甲狀腺癌的手術(shù)治療，美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)(ATA)指南、歐洲甲狀腺協(xié)會(huì)(ETA)及中國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)(CTA)均推薦甲狀腺癌的規(guī)范治療僅有兩種手術(shù)方式：甲狀腺全切/近全切除術(shù)及甲狀腺腺葉切除術(shù)。對(duì)高危組患者，我們采取甲狀腺全切除術(shù)。低危組患者行甲狀腺腺葉切除術(shù)，中危組患者則視情況而定。我們不反對(duì)行甲狀腺全切或近全切除術(shù)。雙葉甲狀腺癌，局部淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腫瘤大于4cm，一側(cè)葉癌灶對(duì)側(cè)葉多發(fā)結(jié)節(jié)，髓樣癌或低分化癌及癌灶侵及腺體外組織者，我們推薦行全切或近全切除術(shù)。因?yàn)殡p葉甲狀腺癌發(fā)病率15%-44%左右[1]，甚至有文獻(xiàn)報(bào)道，如果連續(xù)切片，雙側(cè)甲狀腺癌可達(dá)80%[2]，我們的資料顯示雙葉甲狀腺癌占25.3%，與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道一致。同時(shí)甲狀腺全切或近全切除術(shù)能夠有效的發(fā)現(xiàn)和切除隱匿性病灶，降低患者的局部復(fù)發(fā)率。我組資料顯示意外癌的發(fā)生率5.7%，其中主要是在全切(77.3%)和近全切(18.2%)除過程中發(fā)現(xiàn)。甲狀腺全切除術(shù)和甲狀腺近全切除術(shù)不影響術(shù)后I131放射治療，尤其是高危組患者，術(shù)后I131治療，可以提高患者的生存率。I131治療后TG可以用來監(jiān)測(cè)甲狀腺腫瘤的復(fù)發(fā)。我們的臨床資料統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，近全切除較全切除術(shù)能夠更有效地保護(hù)甲狀旁腺功能，降低暫時(shí)性低鈣血癥的發(fā)生，但對(duì)于永久性低鈣血癥無(wú)明顯的差異。在全切和近全切除術(shù)的選擇上，如果患者沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，側(cè)頸部或中央組轉(zhuǎn)移不明顯，腫瘤組織無(wú)明顯外侵，且患者為老年人(大于65歲)或育齡期以前的女性，在不明顯影響患者預(yù)后和干擾術(shù)后綜合治療方案選擇的情況下，適當(dāng)?shù)倪x擇近全切除術(shù)，盡量提高老年人的生活質(zhì)量及避免低鈣血癥對(duì)患者妊娠的影響。對(duì)于中危組患者，如甲狀腺對(duì)側(cè)腺葉存在單發(fā)的甲狀腺結(jié)節(jié)，且位置相對(duì)表淺，或多發(fā)結(jié)節(jié)位置較為局限，不牽扯喉返神經(jīng)或甲狀旁腺充分解剖的情況下，為保留腺體功能，我們采取腺葉的部分切除術(shù)甚至超聲引導(dǎo)下行結(jié)節(jié)的精準(zhǔn)切除。這樣既最大化地保留了甲狀腺的功能，又切除了甲狀腺結(jié)節(jié)，減輕了患者的心理負(fù)擔(dān)，同時(shí)由于部分切除術(shù)對(duì)于喉返神經(jīng)走形區(qū)域和甲狀旁腺所在區(qū)域影響較小，即使患者再次手術(shù)，也很容易解剖并保護(hù)喉返神經(jīng)及甲狀旁腺，不會(huì)明顯增加再次手術(shù)的并發(fā)癥。

甲狀腺炎腺體質(zhì)地韌，表面血管豐富，手術(shù)中極易出現(xiàn)滲血，造成手術(shù)野不清晰，給甲狀旁腺的辨認(rèn)和原位保留造成一定的困難。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，尤其是結(jié)節(jié)彌漫多發(fā)者，腺體表面凹凸不平，甲狀旁腺移位，甚至藏于結(jié)節(jié)之間脂肪組織中不易辨認(rèn)，難以原位保留。甚至部分病例(34例，3%)同時(shí)伴有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和甲狀腺炎，為甲狀旁腺的保護(hù)造成更大的困難。本組病例統(tǒng)計(jì)顯示甲狀腺術(shù)后低鈣血癥發(fā)生率：?jiǎn)渭冃约谞钕侔?14.8%)、甲狀腺癌合并較小結(jié)節(jié)的甲狀腺腫(15.4%)、合并較大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(17.8%)、合并甲狀腺炎(18.9%)及合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及甲狀腺炎(20.6%)，逐漸上升，但無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。我們的經(jīng)驗(yàn)是對(duì)于癌灶側(cè)上下位甲狀旁腺解剖保護(hù)不確切者，如需對(duì)側(cè)葉切除，可適當(dāng)選擇近全切除術(shù)，降低術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生。

確切保護(hù)甲狀旁腺功能，降低永久性低鈣血癥的發(fā)生，關(guān)鍵還是在于甲狀旁腺保護(hù)技術(shù)。我們的體會(huì)是：(1)上位甲狀旁腺的梯次解剖保護(hù)(即上極首先離斷上動(dòng)脈前肢，牽起上極，并保護(hù)甲狀腺上動(dòng)脈后支，仔細(xì)分離保護(hù)上位旁腺，又稱“脫帽法”)。有文獻(xiàn)報(bào)道上甲狀旁腺血供55%來自甲狀腺上動(dòng)脈，主要是由上動(dòng)脈后支供應(yīng)，另外45%則來自甲狀腺上、下動(dòng)脈的吻合支[3]。我們?cè)谔幚砑谞钕偕蠘O時(shí)首先處理甲狀腺上動(dòng)脈的前支，后支暫不處理，阻斷部分上動(dòng)脈血流，可以將上極腺體游離提起即可。盡量避免上動(dòng)脈主干離斷，這樣可以有效地保障上動(dòng)脈后支對(duì)上位甲狀旁腺供血。(2)下位甲狀旁腺盡量做到保留旁腺血運(yùn)的原位保護(hù)，且甲狀旁腺周圍盡量應(yīng)用傳統(tǒng)手術(shù)器械銳性分離，血管應(yīng)用5-0絲線結(jié)扎，超聲刀、電刀旁腺周圍操作時(shí)要有足夠的安全距離，超聲刀使用后不要立即用功能刀頭接觸甲狀旁腺。(3)手術(shù)結(jié)束時(shí)要仔細(xì)觀察原位保護(hù)的甲狀旁腺血運(yùn)情況，必要時(shí)行甲狀旁腺自體移植。甲狀旁腺血運(yùn)障礙有血液回流障礙造成的淤血性改變和動(dòng)脈供血障礙造成的缺血性改變兩種。當(dāng)甲狀旁腺淤血時(shí)，甲狀旁腺呈暗紅色，嚴(yán)重者呈黑色，這時(shí)可以選擇針刺或手術(shù)剪刀剪開甲狀旁腺被膜，如淤血明顯改善，且可見鮮紅色血液滲出，甲狀旁腺可以繼續(xù)原位保留觀察。當(dāng)動(dòng)脈缺血時(shí)，甲狀旁腺顏色變暗，無(wú)光澤，且表面皺縮感，需剪開甲狀旁腺被膜觀察是否有鮮紅色血液滲出。如經(jīng)過上述處理，甲狀旁腺血運(yùn)障礙無(wú)改善時(shí)，要果斷進(jìn)行甲狀旁腺移植。對(duì)于甲狀旁腺移植的效果，張乃嵩等[4]通過前臂移植雙側(cè)頭靜脈取血PTH檢查對(duì)比的方法監(jiān)測(cè)甲狀旁腺移植的效果顯示，術(shù)后第1周移植組織開始分泌PTH，1個(gè)月基本恢復(fù)分泌功能。有國(guó)外學(xué)者[5]電鏡觀察顯示術(shù)后1周移植物為缺血退變期，2周開始進(jìn)入增殖期，4周基本恢復(fù)分泌功能，逐漸進(jìn)入穩(wěn)定期。(4)切除的甲狀腺或中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)標(biāo)本要仔細(xì)檢查，發(fā)現(xiàn)可疑甲狀旁腺組織，取微量組織(1×2mm)行冰凍病理檢查，明確診斷后行甲狀旁腺自體移植術(shù)。尤其清掃的中央?yún)^(qū)淋巴脂肪組織一定要仔細(xì)檢查。(5)有條件單位行術(shù)中甲狀旁腺素監(jiān)測(cè)，如發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺素低于正常，要再次確認(rèn)保留旁腺血運(yùn)情況及仔細(xì)檢查切除組織標(biāo)本，盡量避免永久性甲狀旁腺功能低下發(fā)生。(6)對(duì)于初學(xué)者或甲狀旁腺辨認(rèn)困難者，應(yīng)用納米炭負(fù)顯影技術(shù)可以有效地識(shí)別并保護(hù)甲狀旁腺[6]。

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吉林省科技廳資助項(xiàng)目(20140413063GH；20150520149JH)

1007-4287(2016)09-1579-03

2015-12-09)