何志容，吳小利，彭亞瓊，肖海燕，鄒密密，張　璇，況里杉，殷　軍△

(重慶市涪陵中心醫(yī)院：1.超聲科;2.呼吸科　408000)

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論著·臨床研究doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.26.014

肝臟局灶性病變的超聲造影定量分析*

何志容1，吳小利1，彭亞瓊1，肖海燕1，鄒密密1，張璇1，況里杉2，殷軍1△

(重慶市涪陵中心醫(yī)院：1.超聲科;2.呼吸科408000)

目的探討超聲造影定量分析在肝臟局灶性病變診斷與鑒別診斷中的應用價值。方法對153例肝臟局灶性病變患者(良性組67例，惡性組86例)行超聲造影檢查。利用SonoLiver軟件分別對兩組患者超聲造影的動態(tài)過程進行分析，得到時間-強度曲線及動態(tài)血管模式曲線(DVP)。分析兩組局灶性病變的動態(tài)血流灌注特點，計算出兩組局灶性病變的超聲造影定量分析參數(shù)：峰值強度(IMAX%)、上升時間(RT)、達峰時間(TTP)、平均渡越時間(MTT)，同時計算出上升支斜率與1/2下降支斜率，然后進行統(tǒng)計學分析。結果良性組、惡性組間的血流灌注模式不同，定量分析參數(shù)亦有差異：良性組與惡性組的IMAX%、RT、TTP與周圍肝組織比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；良性組與惡性組間的RT[(13.77±8.11)s和(8.95±4.73)s],MTT[(74.79±73.40)s和(40.75±60.91)s]與1/2下降支斜率[(8.62±13.56)和(43.56±81.42)],差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，IMAX%差異沒有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論超聲造影定量分析可以對肝臟局灶性病變的診斷與鑒別診斷提供較客觀的依據(jù)，具有一定的臨床應用價值。

超聲檢查；肝病；超聲造影；肝臟局灶性病變； 定量分析

肝臟局灶性病變是肝內(nèi)結構異常增生、炎癥或代謝異常所致的肝臟局部病理改變，包括各種良、惡性腫瘤，增生及炎性病變，是相對彌漫性而言的疾病的總稱，在臨床中非常常見。而不同性質(zhì)的肝臟局灶性病變其治療與預后完全不一樣，因此，肝局灶性病變的診斷與鑒別診斷顯得尤為重要。超聲造影contrast-enhanced ultrasonography，CEUS) 技術比較成熟地應用于肝臟腫瘤的檢出與定性診斷，其主要是通過觀察增強開始時間、增強水平、造影劑分布特征及增強模式[1]，較多地依賴個人經(jīng)驗。超聲造影定量分析可以提供更加客觀的數(shù)據(jù)分析，目前研究比較少，并且定量分析參數(shù)參考值參差不齊。本研究著重分析153例肝臟局灶性病灶的超聲造影影像學特點及時間-強度曲線參數(shù)與圖像，以探討超聲造影定量分析參數(shù)對肝臟局灶性病變的診斷與鑒別診斷價值。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2011年5月至2015年10月在本院治療，并符合以下條件進行超聲造影的患者：(1)疾病確診方式：穿刺或手術病理證實；經(jīng)增強CT/MRI檢查或臨床診斷；影像學隨訪至少1年；(2)病變部位與周圍肝組織在造影過程中能清楚地顯示，便于選擇感興趣區(qū)。符合上述條件共153例，男98例，女55例，年齡33～80歲，平均(53.23±11.81)歲。病變最大徑線11.4 cm，平均(4.94±2.31)cm。其中，86例肝臟惡性腫瘤(惡性組)包括48例肝細胞性肝癌(12例伴門靜脈栓塞)，34例轉移性肝癌，4例膽管細胞性肝癌；67例肝臟良性病變(良性組)中，34例肝血管瘤，5例肝膿腫，7例局灶性結節(jié)性增生，7例增生結節(jié)，7例局灶性脂肪變，3例血管平滑肌脂肪瘤，4例其他良性病變。

1.2儀器與方法

1.2.1超聲造影檢查應用西門子Antares彩超儀器，配備用3～5 MHz凸陣探頭。先用二維超聲掃查病灶，選擇最佳掃查切面后轉至超聲造影模式反相脈沖諧波技術(CPS)，抽取新鮮配制的造影劑Sonovue混合液1.2～1.8 mL于左前臂淺表靜脈團注，隨后5 mL生理鹽水沖管，推注造影劑完畢開啟計時器，存儲90～120 s DICOM格式動態(tài)圖像。造影前均簽署知情同意書，造影過程中讓患者平穩(wěn)呼吸且保持觀察切面不變，造影后有兩位副主任醫(yī)師共同完成診斷。

1.2.2定量分析

1.2.2.1感興趣區(qū)選擇應用Bracco公司Sonoliver定量分析軟件分析，描繪病灶及參考區(qū)的時間-強度曲線(time-intensity curve，TIC)，參考區(qū)要求是病灶周圍具代表性的肝實質(zhì)；病變區(qū)選擇增強改變最顯著區(qū)，二者深度保持一致，均需避開大血管。

1.2.2.2分析指標病變區(qū)與周圍區(qū)的TIC各參數(shù)，(1)時間參數(shù)：上升時間(rising time，RT)是增強強度10%～90%的時間；峰值時間(time to peak，TTP)是達最大增強強度時間；平均渡越時間(mean transit time,MTT)是開始增強至增強強度減半的時間。(2)強度參數(shù)：峰值強度(maximum intensity，IMAX%)是相對于肝周圍組織100%為參照的相對值，并繪制DVP曲線。DVP曲線圖上的每一點DVP值代表了該時刻肝局灶性病變與周圍肝實質(zhì)的差值，根據(jù)曲線形態(tài)分為3型[2]：Ⅰ型高增強未消退型，曲線呈開口向下的類拋物線，曲線起始位于原點，下降支未下降至X 軸以下；Ⅱ型高增強消退型，下降支下降至X 軸以下；Ⅲ型低增強型，曲線完全位于X 軸以下，開口向上的類拋物線。數(shù)據(jù)測量3次取平均值。

2　結　果

2.1肝臟的惡性病變與良性病變的DVP曲線圖良性組的DVP曲線以Ⅰ型高增強未消退型為主，占73.13%(圖1) ；惡性組的DVP曲線以Ⅱ型高增強消退型為主，占82.56%，見圖2、表1。

2.2肝臟局灶性病變增強模式惡性病變主要表現(xiàn)為“快進快出”：病變較周圍肝組織上升時間提前平均7.30 s，達峰時間提前平均11.54 s；增強強度以高增強為主，峰值強度為周圍肝組織的3.46倍，平均渡越時間縮短平均42.66 s。良性病變主要表現(xiàn)“快進慢出”或“慢進慢出”： 病變較周圍肝組織上升時間提前平均4.82 s，達峰時間提前平均11.82 s；增強強度以高或等增強為主，為周圍肝組織的2.97倍,平均渡越時間較周圍肝組織延長平均2.33 s，表2。

2.3肝臟的惡性病變與良性病變間的造影定量分析參數(shù)的比較將肝臟良惡性病變超聲造影參數(shù)進行對比，結果顯示最有鑒別價值的是反映造影劑廓清快慢的RT、MTT與 1/2下降支斜率，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，其余達峰時間及峰值強度對良惡性病變比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。同時，應用SPSS分析軟件繪制各定量參數(shù)診斷良惡性的ROC曲線，獲得曲線下面積ROC-AUC對比分析，見表3。

圖1　典型良性病變患者DVP曲線圖(男，38歲)

圖2　典型惡性病變患者DVP曲線圖(女，74歲)

組別n高增強未消退型(Ⅰ型)高增強消退型(Ⅱ型)低增強型(Ⅲ型)惡性組8610(11．63)71(82．56)5(5．81)良性組6749(73．13)5(7．46)13(19．40)P0．0000．0000．000

表2　153例肝臟局灶性病變灶與周圍肝組織超聲造影定量參數(shù)對比分析±s)

R：周圍肝組織；M：局灶性病變；P為病灶與周圍肝組織比較。

表3　153例肝臟局灶性病變超聲造影定量分析參數(shù)比較±s)

續(xù)表3　153例肝臟局灶性病變超聲造影定量分析參數(shù)比較±s)

3　討　論

超聲檢查是診斷肝臟局灶性病變的最常用的檢查手段。常規(guī)超聲能提供病變的大小、形態(tài)、邊界及內(nèi)部回聲等二維及部分血流信息，但易受病灶位置深淺、腹腔腸道氣體、體型肥胖及儀器性能、取樣角度甚至血流速度緩慢等因素影響而受局限。CEUS采用的SonoVue造影劑,與生理鹽水混合后形成穩(wěn)定的氣體微泡混懸液,經(jīng)外周靜脈推注進入全身血循環(huán)，血液中的微泡在不破裂的情況下產(chǎn)生非線性效應,配合低機械指數(shù)的實時諧波成像技術,而達到超聲增強的目的，能夠連續(xù)、實時動態(tài)觀察組織的灌注過程[3]。既往大多研究，將病變組織與周圍肝組織進行比較，肉眼觀測病變組織的增強與消退特點，從而得出診斷，但各類良惡性病變增強有交叉重疊，對研究者經(jīng)驗依賴性大，缺乏客觀統(tǒng)一的參考標準[1]。德國TomTic公司和意大利Bracco公司聯(lián)合開發(fā)的Sonoliver軟件對病變組織與周圍肝組織的CEUS進行時間-強度曲線進行定量分析，RT、TTP 是以灌注曲線開始上升前的起點計算，能客觀反映真實的時間參數(shù)[4]。其中RT為造影劑到達病灶增強強度10%～90%所需時間，與動脈血供豐富程度有關，TTP為病灶達最大造影強度所需時間，與病灶增強快慢有關。MTT 為病灶從開始增強至峰值強度下降一半所需的時間，與病灶內(nèi)造影劑廓清快慢有關。Imax是病灶內(nèi)血流灌注的最大強度，以肝臟周圍組織的Imax 為100%為參照點，反映病灶內(nèi)整體血供情況[5]。上升支斜率與1/2下降支斜率分別是單位時間內(nèi)病變增強與消退程度，本研究的測量結果與文獻報道一致[6-8]。

3.1超聲造影DVP曲線圖在良惡性病變中的意義肝臟內(nèi)局部組織結構或分布不同而致聲學特性不同，從而形成不同的超聲影像，因此，常規(guī)超聲能檢查出肝內(nèi)局灶性病變。組織結構的改變往往伴隨血流灌注的變化。本研究發(fā)現(xiàn)，無論是肝臟的惡性病變還是良性病變，超聲造影定量參數(shù)例如病變的IMAX、RT、TTP與周圍肝組織相比，其差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，這就提示肝臟的局灶性病變大多數(shù)為富血供病變。本組DVP曲線圖表現(xiàn)為高增強(Ⅰ+Ⅱ型)135例，占88.24%(135/153)。少數(shù)的病變?yōu)榉ρ?，在DVP曲線圖上表現(xiàn)為低增強型，本組共18例，占11.76%(18/153)，主要為局灶性脂肪變、增生結節(jié)或部分轉移性病變。但是，肝臟惡性腫瘤與良性病變造影特點有差異：惡性病變在超聲造影上肉眼觀察表現(xiàn)為“快進快出”，DVP曲線主要表現(xiàn)為高增強消退型占82.56%(71/86)；而肝臟良性病變則表現(xiàn)為“快進慢出”或“慢進慢出”，DVP曲線主要表現(xiàn)為高增強未消退型占73.13%(49/67)。兩者間差別最顯著在于造影劑的消退：無論是直接反映造影劑廓清快慢的MTT，還是間接反映造影劑廓清快慢的1/2下降支斜率分析，肝臟的惡性病變與良性病變之間比較其差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。這主要是由肝臟病變的病理生理造成的，肝臟惡性病變主要由肝動脈供血，且血管內(nèi)皮細胞發(fā)育不成熟，缺乏完整的血管平滑肌或直接形成動靜脈瘺、動靜脈短路且數(shù)量增多，故血流特點表現(xiàn)為“快進快出”。肝臟的富血管良性病變?nèi)缪芰?、局灶性結節(jié)性增生，血管平滑肌錯構瘤等局灶性病變中，病理為肝動脈供血為輔，門靜脈供血為主，且病變血管囊狀擴張，血竇含血量雖多但流速緩慢或為血管發(fā)育畸形、扭曲，聚集，從而表現(xiàn)“快進慢出”或“慢進慢出”。肝臟炎性病變未液化膿腫病灶內(nèi)部及病灶周邊的炎癥充血及小血管增生或代償性動脈血流增加有關[2]，導致動脈早期快速強化的“快進”表現(xiàn)，有可能因大量炎性細胞浸潤致門靜脈管徑狹窄，導致門靜脈增強程度低于病變周圍肝實質(zhì)，造成“快退”的假象，易與肝癌混淆。本組15例肝惡性腫瘤(7例轉移癌，4例膽管細胞性肝癌及4例原發(fā)性肝癌)DVP曲線圖表現(xiàn)為高增強未消退或低增強型；5例血管瘤DVP曲線圖表現(xiàn)為高增強消退型，筆者認為可能的原因：(1)雖腫瘤病灶為乏血供病變，但上升時間或達峰時間較周圍組織為早，從而形成病變組織與周圍肝組織時間強度的交叉，DVP曲線圖上表現(xiàn)為消退；(2)感興趣區(qū)位置選擇及定量分析視頻時間較短(<120 s)，造成“未消退”的假象。

3.2超聲造影定量參數(shù)對良惡性病變的鑒別意義超聲造影定量分析參數(shù)(IMAX%、RT、TTP及MTT)對于惡性病變而言，與周圍肝組織比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，這從數(shù)據(jù)定量的角度證實了肝臟惡性病變“快進快出”造影模式；而對良性病變而言，MTT反映病灶內(nèi)造影劑廓清的快慢，與周圍肝組織比較，差異沒有統(tǒng)計學意義(P>0.05),這為良性病變“慢出”的造影模式提供了更客觀的依據(jù)，與文獻報道一致。但造影參數(shù)對于良惡性病變間比較，本研究與國內(nèi)研究者結果一致，即RT、MTT與1/2下降支斜率在良惡性病變比較中差異有顯著的統(tǒng)計學意義[6,9]。換句話說,RT、MTT與1/2下降支斜率從定量的角度證實了延遲相的廓清對于肝臟局灶性病變的良惡性具有鑒別意義[10]。但即使是一致的研究結果，不同的研究者獲得超聲造影定量分析參數(shù)數(shù)值參差不齊[7,9,11]，不利于參考。其可能的原因：(1)感興趣區(qū)的選擇：國內(nèi)外學者研究，闡述了定量分析時感興趣區(qū)的不同深度、位置、大小、形態(tài)及不同肝背景對各灌注參數(shù)的影響[11-13]。比如，劉艷等[6]選擇整個病灶為感興趣區(qū)，而申金金等[7]卻選擇增強最顯著處為感興趣區(qū)，然而，病灶的增強并不完全均勻一致，因此他們獲得的數(shù)值有差異。(2)儀器設備、分析軟件配備及個人操作習慣與熟練程度等都會影響參數(shù)測值。例如，QLAB-ROI分析軟件的造影計時以注射造影劑時為起點，而Sonoliver軟件以灌注曲線上升時為起點，這兩者獲取的數(shù)值是有差異的。因此，能否尋求更穩(wěn)定的參數(shù)來作為參考數(shù)據(jù)，值得進一步研究。

綜上所述，超聲造影定量分析客觀地反映肝臟局灶性病變的血流灌注情況，為診斷與鑒別診斷良惡性病變提供新的參考依據(jù)，但需結合CEUS的二維表現(xiàn)，在定量分析參數(shù)中RT、MTT與1/2下降支斜率最具鑒別意義。

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Application of contrast-enhanced ultrasound in focal liver lesions by quantitative analysis*

He Zhirong1,Wu Xiaoli1,Pen Yaqiong1,Xiao Haiyan1,Zou Mimi1,Zhang Xuan1,Kuang Lishan2,Yin Jun1△

(1.DepartmentofUltrasonography;2.DepartmentofRespiratoryMedicine,FulingCentralHospital,Chongqing408000,China)

ObjectiveTo evaluate the application value of ultrasonic imaging quantitative analysis in the diagnosis and different diagnosis of focal liver lesions.MethodsA total of 153 patients(67cases in benign group,86cases in malignant group) who suffered from focal liver lesions were examined by Contrast- enhanced ultrasonography (CEUS).SonoLiver software was used to analyse the dynamical process of the CEUS,then the time intensity curve and dynamic vascular pattern curve was obtained.The focal lesions and dynamic blood perfusion characteristics of two groups were analyzed,and the focal lesions of ultrasonic imaging quantitative analysis parameters of the two groups were calculated,including:the result of maximum intensity (IMAX%),the rise time (RT),time to peak (TTP),mean transit time (determined by MTT),and the slope of rise and 1/2 slope of down was calculated,then the statistical analysis was carried.ResultsThe characteristics of flow infusion in these two groups were different,quantitative analysis parameters were also different:IMAX %,RT and TTP of benign and malignant group were significantly different compared with the surrounding liver tissue (P<0.05 thenP<0.01);differences of RT,MTT and 1/2 slope of down rate between benign and malignant groups were:(13.77±8.11)s,(8.95±4.73)；(74.79±73.40)s,(40.75±60.91)s；and(8.62±13.56),(43.56±81.42),and the differences were significant statistically (P<0.01),the differences of IMAX% has no statistical significance(P>0.05).ConclusionUltrasonic imaging quantitative analysis has certain clinical value and can provide the objective basis for diagnosis and differential diagnosis of focal liver lesions.

ultrasonography;liver diseases;contrast-enhanced ultrasonography;focal liver lesions;quantitative analysis

重慶市衛(wèi)計委醫(yī)學科研計劃研究項目(2012-2-434)。作者簡介：何志容(1974-)，副主任醫(yī)師，本科，主要從事超聲造影的研究?！?/p>

，E-mail:yinjun63@tom.com。

R445.1

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1671-8348(2016)26-3643-03

2016-01-22

2016-04-16)