嚴(yán)小林，汪　洋，石　磊，陳　富，楚　磊，鄧忠良

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科　400010)

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論著·臨床研究doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.26.011

局部麻醉行PELD時頸痛與頸椎硬膜外壓力變化的相關(guān)性研究*

嚴(yán)小林，汪洋，石磊，陳富，楚磊，鄧忠良△

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科400010)

目的探討局麻下椎板間入路行經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎髓核摘除術(shù)(PELD)術(shù)中頸痛與頸椎硬膜外壓力(EP)變化的關(guān)系。方法收集該院骨科2013～2015年28例因腰椎間盤突出癥行經(jīng)椎板間入路PELD的患者，術(shù)前于C5～C6節(jié)段安置頸椎硬膜外導(dǎo)管并連接壓力傳感器，整個手術(shù)過程持續(xù)監(jiān)測頸椎EP。結(jié)果28例患者中有6例發(fā)生了頸痛，術(shù)中頸痛患者開始訴頸痛時的頸椎EP值(51.5±10.0)mm Hg和最大頸椎EP值(67.8±12.4)mm Hg都明顯高于未發(fā)生頸痛患者的最大頸椎EP值(29.6±12.6)mm Hg,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。頸椎EP值越高的患者發(fā)生頸痛的概率越高(P<0.05)。結(jié)論椎板間入路行PELD時頸痛的發(fā)生與頸椎EP增高有關(guān)。

腰椎；麻醉，局部；經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎髓核摘除術(shù)；硬膜外壓力；頸痛；椎板間入路

目前，脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的優(yōu)勢已經(jīng)不斷得到證實，局部麻醉行經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎髓核摘除術(shù)(PELD)除了可以獲得與傳統(tǒng)手術(shù)同樣的療效外，還具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、費用相對較低、術(shù)后恢復(fù)較快、住院時間較短等優(yōu)勢[1-2]。經(jīng)椎板間入路和經(jīng)椎間孔入路是PELD的兩種常規(guī)手術(shù)途徑。盡管兩種手術(shù)入路都能取得良好的減壓效果，然而對于關(guān)節(jié)突比較肥大、椎間孔狹窄、L5/S1節(jié)段髂嵴比較高的患者，經(jīng)椎板間入路往往優(yōu)于經(jīng)椎間孔入路[3-4]。經(jīng)椎板間入路行PELD時，少數(shù)患者術(shù)中訴嚴(yán)重頸痛。Sairyo等[5]曾報道局部麻醉下行PELD的相關(guān)并發(fā)癥如神經(jīng)根損傷、頸痛等，其中頸痛應(yīng)引起足夠的重視；Joh等[6]提出頸痛與頸椎硬膜外壓力(EP)升高及灌注流速有高度相關(guān)性，且很可能同時伴有顱內(nèi)壓的升高。作者通過持續(xù)監(jiān)測PELD術(shù)中頸椎EP的變化，探討PELD術(shù)中頸痛與頸椎EP變化的關(guān)系,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料2013～2015年本院骨科選擇椎板間入路行PELD的患者28例，其中男17例，女11例，平均年齡(41±9)歲，突出節(jié)段：L4/5節(jié)段8例，L5/S1節(jié)段20例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)癥狀體征明確，MRI或者CT提示單節(jié)段腰椎間盤突出，椎間隙無狹窄，適合行椎板間入路；(2)年齡小于60歲，且無頸椎病、頸椎管狹窄癥等病史；(3)頸部無皮膚感染征象。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)CT及MRI提示腰椎管狹窄；(2)年齡大于60歲；(3)合并頸椎病或其他頸椎疾患的患者；(4)穿刺點局部有感染征象的患者。所有操作經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)[2013年科倫審第(67)號]并得到患者本人的知情同意簽字。

1.2方法

1.2.1術(shù)中頸椎EP監(jiān)測方法患者俯臥于弓形架上，頭頸部處于合適的中立體位，在C臂引導(dǎo)下，使用硬膜外穿刺針穿刺C6～C7棘突間隙。當(dāng)穿刺針到達(dá)硬膜外間隙后，導(dǎo)管沿導(dǎo)針插入硬膜外并朝向頭側(cè)，使導(dǎo)管尖端置于C6～C7椎體之間。確認(rèn)導(dǎo)管內(nèi)無腦脊液及血液流出后將導(dǎo)管固定于患者身體上。導(dǎo)管末端連接測壓裝置，零電位置于外耳道水平(圖1)。記錄術(shù)中初始頸椎EP值、頸痛發(fā)生時的頸椎EP值、最高頸椎EP值、手術(shù)結(jié)束時頸椎EP值。

1.2.2手術(shù)過程在C型臂透視下皮膚穿刺點做好標(biāo)記，穿刺針穿刺成功后放置腰椎內(nèi)窺鏡系統(tǒng)導(dǎo)絲、逐級擴(kuò)張管擴(kuò)大椎板間入路間隙，成功置入工作通道，在內(nèi)窺鏡影像系統(tǒng)輔助下逐層顯露椎板間隙，切除黃韌帶，顯露椎管，暴露出神經(jīng)根，取出突出的髓核組織，硬膜囊及神經(jīng)根活動度可，局部注射得寶松5 mg，手術(shù)結(jié)束(圖2)。術(shù)中灌洗水的平均流速恒定，約150 mL/L,根據(jù)術(shù)中視野清晰程度適當(dāng)調(diào)整，手術(shù)完成后，監(jiān)測患者生命體征30 min，無異常后送回病房。

2　結(jié)　果

患者術(shù)中頸椎EP的變化見表1。初始頸椎EP值為(8.2±2.7)mm Hg，結(jié)束頸椎EP值為(14.2±5.5) mm Hg，28例患者中有6例發(fā)生了頸痛，其開始訴頸痛時的頸椎EP值和最大頸椎EP值分別為(51.5±10.0)mm Hg、(67.8±12.4)mm Hg，未訴頸痛患者的最大頸椎EP值為(29.6±12.6)mm Hg。術(shù)中頸痛患者開始訴頸痛時的頸椎EP值和最大頸椎EP值都明顯高于未發(fā)生頸痛患者的最大頸椎EP值，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。頸椎EP值越高的患者發(fā)生頸痛的概率越高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。有1例患者術(shù)中因頸痛難以耐受而轉(zhuǎn)為全麻手術(shù)，其術(shù)中監(jiān)測的頸椎EP較局部麻醉下監(jiān)測的頸椎EP無明顯變化，其余5例患者也因為頸痛的原因而延長了手術(shù)時間；有1例患者頸椎EP達(dá)78 mm Hg，術(shù)中卻未訴頸痛?；颊咴谑中g(shù)停止后頸痛癥狀消失，術(shù)后無視物模糊、頸部僵硬、惡心、嘔吐等癥狀，直腿抬高試驗陰性，無神經(jīng)根損傷、硬膜囊損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。

A：穿刺針穿刺于C6～C7間隙；B：C型臂透視定位；C：置管固定；D：連接壓力傳感器，零電位置于外耳道水平。

圖1穿刺過程

A：工作通道置于L5/S1椎間隙；B:C型臂透視定位；C：術(shù)中操作。

圖2　手術(shù)過程

續(xù)表1　術(shù)中監(jiān)測的頸椎EP值

a：頸痛患者。

表2　頸痛和最大頸椎EP的相關(guān)分析(n)

線性趨勢卡方檢驗，P<0.01。

3　討　論

PELD是一種公認(rèn)的、安全有效的治療腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)，其創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，且可在局部麻醉下操作，患者處于清醒狀態(tài)，減少了神經(jīng)損傷的風(fēng)險，但該手術(shù)學(xué)習(xí)曲線較長，若操作不當(dāng)會出現(xiàn)各種并發(fā)癥[7]。頸痛是此手術(shù)過程中少見的并發(fā)癥，相關(guān)文獻(xiàn)報道硬膜外腔壓力和腦脊液壓力呈線性相關(guān)，腰區(qū)腦脊液壓力和顱內(nèi)壓呈線性相關(guān)[8-11]。Choi等[12]曾報道行PELD時有患者出現(xiàn)頸痛后發(fā)生癲癇，即考慮為顱內(nèi)壓增高引起，因此正確認(rèn)識頸痛的發(fā)生具有重要意義。本試驗通過對椎板間入路行PELD時頸椎硬膜外壓力進(jìn)行監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)術(shù)中頸痛患者開始訴頸痛時的頸椎EP值和最大頸椎EP值都明顯高于未發(fā)生頸痛患者的最大頸椎EP值，以及術(shù)中頸椎EP值越高的患者發(fā)生頸痛的概率越高。

椎板間入路行PELD時，患者訴頸痛時往往有頸椎EP的急劇升高，且其在工作通道突破黃韌帶完全進(jìn)入椎管時升高尤為明顯，當(dāng)發(fā)生頸痛時，只要生理鹽水持續(xù)灌注，囑患者改變頸部體位其癥狀，不會改善，只有停止手術(shù)，關(guān)掉灌注的生理鹽水后患者才會訴頸痛癥狀有所緩解。另外，患者術(shù)中的疼痛應(yīng)激、咳嗽等都會引起頸椎EP的短暫升高，這可能跟腹內(nèi)壓的增高相關(guān)，在減壓過程中，在工作通道內(nèi)適量加注局部麻醉藥物，減少患者的疼痛應(yīng)激，患者會訴頸痛較前有所好轉(zhuǎn)，因此，灌注的生理鹽水和局部麻醉效果可能會影響頸痛的發(fā)生。

經(jīng)椎板間入路時患者出現(xiàn)頸痛與頸椎EP增高有關(guān)，分析可能有以下兩方面原因：(1)有文獻(xiàn)報道，硬膜外注射局部麻醉藥物的量、速度和增高的硬膜外壓力成比例[13-14]；姚偉武等[15]認(rèn)為腦脊液在椎管內(nèi)的流動方向主要集中在椎管的前方及后方，而在側(cè)方流動的腦脊液卻很少，術(shù)中大量的生理鹽水灌注引起腰椎硬膜外壓力增高，促使腦脊液向頸部及頭側(cè)移動，椎板間入路時通道垂直于腰背部，灌注的生理鹽水因為重力原因更不容易從通道內(nèi)流出而潴留在硬膜外。(2)工作通道進(jìn)入椎管時對椎管有占位效應(yīng)。工作通道突破黃韌帶進(jìn)入椎管時頸椎EP明顯升高。(3)生理鹽水可能沿著硬膜外間隙到達(dá)頸椎硬膜外間隙，術(shù)中監(jiān)測的頸椎EP通過三通管連接于壓力傳感器上，當(dāng)打開三通管時會有少量生理鹽水滲出，而此時頸椎EP明顯下降，當(dāng)關(guān)掉三通管時頸椎EP又會上升，且頸椎硬膜外間隙與顱內(nèi)有寰枕筋膜隔開，故生理鹽水更易集聚在頸椎。(4)局部麻醉效果欠佳，術(shù)中因為疼痛應(yīng)激，患者出現(xiàn)腹內(nèi)壓增高，而腹內(nèi)壓的增高則會傳遞到椎管硬膜外間隙，從而出現(xiàn)頸椎EP的增高，誘發(fā)頸痛[16]。因此，椎板間入路的患者可出現(xiàn)頸椎EP的增高及頸痛，關(guān)于灌注的生理鹽水和局部麻醉效果對頸痛發(fā)生的影響有待于進(jìn)一步研究。

如何避免或緩解椎板間入路行PELD時患者頸部疼痛，總結(jié)以下幾點：(1)若患者術(shù)中疼痛難以耐受，必要時可采取全身麻醉進(jìn)行手術(shù)，但需行神經(jīng)電生理監(jiān)測及頸椎硬膜外壓力監(jiān)測。(2)當(dāng)工作通道即將進(jìn)入椎管時，減緩生理鹽水的灌注速度，術(shù)中應(yīng)在能獲得清晰內(nèi)鏡視野的前提下將沖洗液滴數(shù)調(diào)節(jié)到最低。(3)根據(jù)不同的椎間盤突出類型采取不同的入路[17]，避免盲目探查延長灌注及手術(shù)時間，仔細(xì)操作，盡可能減少術(shù)中出血，減少疼痛刺激，患者會因為疼痛而出現(xiàn)血壓升高，從而加重術(shù)中視野的出血，此時術(shù)者會加快灌注流速從而獲得更清晰的視野；而灌注流速的增加會引起硬膜外壓力的升高，從而有可能引發(fā)頸痛，而疼痛又會引起血壓的增高，這是一個惡性循環(huán)。(4)適當(dāng)擴(kuò)大手術(shù)切口，術(shù)中持續(xù)灌注的生理鹽水可以從切口滲出，減輕灌注的生理鹽水對EP的影響。(5)當(dāng)進(jìn)入椎管減壓時，適當(dāng)注射局部麻醉藥物減少患者術(shù)中疼痛應(yīng)激，盡可能控制疼痛應(yīng)激而出現(xiàn)的腹內(nèi)壓增高。

局部麻醉下患者可以持續(xù)反饋信息給術(shù)者，而頸痛應(yīng)引起術(shù)者的重視，Chen等[18]認(rèn)為行PELD時，局部麻醉比全身麻醉更適合，主要原因就是其安全性更高，作者也曾監(jiān)測患者在全身麻醉下行PELD時的頸椎EP，發(fā)現(xiàn)其也會增高，關(guān)于全身麻醉和局部麻醉下行PELD時頸椎EP有無差異，有待于進(jìn)一步研究。

綜上所述，經(jīng)椎板間入路PELD術(shù)中頸痛的發(fā)生與頸椎硬膜外壓力的增高相關(guān)，術(shù)中頸椎EP值越高的患者發(fā)生頸痛的概率越高。

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Correlation study of neck pain and cervical epidural pressure change during percutaneous endoscopic lumbar discectomy under local anesthesia*

Yan Xiaolin,Wang Yang,Shi Lei,Chen Fu,Chu Lei,Deng Zhongliang△

(DepartmentofOrthopaedics,theSecondAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400010,China)

ObjectiveDiscuss the relation between the posterior neck pain and cervical EP in PELD via interlaminar approach under local anesthesia.MethodsTwenty eight patients who underwent PELD via interlaminar approach from 2013 to 2015 were selected,and everyone has been placed a cervical epidural catheter at the C6-C7 level before the procedure and was connected to a pressure transducer.Cervical EP were monitored continuously throughout the procedure.ResultsAmong the 28 patients,there were 6 patients complained of posterior neck pain.The maximal cervical EP in those with neck pain was (67.8±12.4) mm Hg;the cervical EP at the time of neck pain was (51.5±10)mm Hg,and both of them were significantly higher than the maximal cervical EP in patients without neck pain (29.6±12.6)mm Hg(P<0.05);in the linear tread chi-square test,patients with higher max cervical EP had higher probabilities of having neck pain (P<0.05).ConclusionNeck pain occurring is associated with an increasing cervical EP during PELD via interlaminar approach.

lumbar vertebrae;anesthesia,local;PELD;EP;neck pain;interlaminar approach

重慶市醫(yī)學(xué)科研計劃項目(2011-1-053)。作者簡介：嚴(yán)小林(1989-)，醫(yī)師，碩士，主要從事脊柱外科方面的研究?！?/p>

，E-mail：zhongliang.deng@qq.com。

R683.2

A

1671-8348(2016)26-3634-04

2016-01-12

2016-03-06)