朱　萍,潘曉松,胡　原

(江蘇省鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院暨江蘇大學附屬人民醫(yī)院影像科　212002)

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乳腺良性病變擴散加權成像與病理相關性研究

朱萍,潘曉松,胡原

(江蘇省鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院暨江蘇大學附屬人民醫(yī)院影像科212002)

目的探討乳腺良性病變MR平掃及擴散加權表現特征與病理結果的關系。方法60例89個經手術病理證實的良性病變術前行MR檢查，b值分別為0、1000 s/mm2個，計算其表觀擴散系數(ADC)值，比較平掃及擴散加權成像(DWI)的檢出率，不同病理類型良性病變的形態(tài)、信號強度及ADC值。結果89個良性病變中纖維腺瘤53個，導管內乳頭狀瘤7個，囊腫9個，腺病伴腺瘤15個，腺病5個；擴散加權成像檢出率(86.5%)高于MR平掃(70.8%)，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.005)；導管內乳頭狀瘤ADC值低于腺病伴纖維腺瘤及單純纖維腺瘤ADC值，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.000)。結論DWI診斷價值高于MR平掃，導管內乳頭狀瘤ADC值與乳腺癌接近，囊腫ADC值變化較大。

乳腺疾病；磁共振成像；磁共振成像，彌散；良性病變；病理學

乳腺癌的早期診斷對于提高治療療效和改善預后有重要的意義。有文獻報道，無癥狀乳腺癌的非增強擴散加權成像(DWI)/T2WI的診斷價值高于乳腺X射線攝影，稍低于動態(tài)增強MR檢查[1]。而乳腺常見良性病變包括纖維腺瘤、腺病、導管內乳頭狀瘤、囊腫等，不同病理類型良性乳腺病變MRI非增強序列表現文獻報道相對較少。作者回顧性分析60例89個良性乳腺病變的非增強序列MRI(T1W、T2W及擴散加權)形態(tài)學及信號差異，加深對常見乳腺良性病變多樣化磁共振平掃及擴散加權表現的認識，提高對乳腺良惡性病變的鑒別能力。

1　資料與方法

1.1一般資料采用前瞻性設計，搜集本院2010年1月至2015年4月經臨床體格檢查或乳腺X射線攝影、B超檢查發(fā)現的60例女性患者共89個乳腺病變，術前行MRI(T1W、T2W及擴散加權)檢查，術后證實均為良性結節(jié)或囊腫，患者年齡21～52歲，平均(37.83±6.62)歲，所有患者在MR檢查前均已了解檢查內容并簽署了知情同意書。60例患者中，11例雙乳多發(fā)性纖維腺瘤，1例右乳多發(fā)性導管內乳頭狀瘤，2例左乳多發(fā)囊腫，2例左乳腺病伴多發(fā)腺瘤。

1.2MR檢查方法

1.2.1使用Siemens 1.5T超導型磁共振掃描儀(MAGNETOM Avanto)，患者俯臥于專用乳腺相控陣表面線圈上，使雙乳自然懸垂于線圈洞穴內。掃描序列和參數：橫斷面自旋回波(spin echo,SE)序列T1WI：TR/TE 550/10 ms，反轉角80o，激勵次數1，矩陣410×512；脂肪抑制短時間翻轉恢復序列(shot time inversion recovery,STIR)T2WI：TR/TE 9 000/69 ms，TI 150 ms，反轉角150o，激勵次數1，矩陣502×512；DWI采用單次激發(fā)SE-EPI脂肪抑制檢查:TR/TE 3 600/75 ms,反轉角90o，激勵次數3，矩陣128×128；所有檢查層厚均4 mm，間隔0.8 mm，FOV 320 mm×320 mm。擴散敏感因子b值為0、1 000 s/mm2，系統(tǒng)可自動按b值差的兩次DWI掃描數據擬合出表觀擴散系數(ADC)圖像。

1.2.2ADC值的測量同時觀察b值為1 000 s/mm2的DWI及相應ADC圖，如果病變在DWI及ADC圖上均為均勻高信號或低信號，則選取病變最大層面中心區(qū)域測量ADC值，如果ADC圖病變呈混雜信號，則選取實性成分即最低信號中心區(qū)域測量，且測量面積均大于或等于4 mm2，反復測量3次，取其均值。

1.3資料分析

1.3.1觀察乳腺結節(jié)或囊腫的形態(tài)和邊緣形狀可分為圓形或卵圓形、不規(guī)則形，邊緣分為清晰光整、小分葉或毛刺。

1.3.2MR平掃信號強度的評價以周圍纖維腺體組織信號為基準，肉眼判斷病灶T1WI及T2WI的信號為高信號、等信號或低信號，混雜信號以病灶內主體信號(大于1/2成分)為準，其中可見低信號分隔。

1.3.3DWI及ADC信號強度的評價以周圍纖維腺體信號為基準，肉眼判斷病灶DWI及ADC的信號為高信號、等信號、低信號及混雜信號，所有資料分析及ADC值測量均由一名主治醫(yī)師及一名副主任醫(yī)師共同商量后完成。

1.4統(tǒng)計學處理采用SPSS 17.0軟件進行分析，計數資料采用行×列表的χ2檢驗，ADC值采用單因素方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結　果

2.1病理結果共60例女性患者89個良性病變中，纖維腺瘤53個(1個伴導管內乳頭狀增生)，結節(jié)直徑0.50～3.18 cm,平均(1.51±0.70)cm；導管內乳頭狀瘤7個(1個伴硬化性腺病)，直徑0.40～1.80 cm,平均(1.05±0.40)cm；囊腫9個(4個繼發(fā)感染)，直徑0.80～2.50 cm，平均(1.44±0.59)cm；腺病伴纖維腺瘤15個，直徑0.50～3.80 cm，平均(1.04±0.82)cm；腺病5個(1個伴導管內乳頭狀增生)：4個未見明顯結節(jié)，1個結節(jié)直徑1.07 cm。

2.2病灶的檢出89個病灶MR平掃T1WI檢出59個,占66.3%(59/89)，T2WI檢出63個，占70.8%(63/89)，DWI及ADC圖檢出77個，占86.5%(77/89)。擴散加權成像檢出率高于MRI平掃T1WI及T2WI，其差異有統(tǒng)計學意義(χ2=10.576，P=0.005)。

2.3良性乳腺病變MRI表現

2.3.1不同病理類型良性病變MRI平掃形態(tài)學改變T2WI檢出的63個病灶中，結節(jié)或囊腫均圓形或卵圓形，邊界大部分清晰，包括43個單純纖維腺瘤：邊緣光整37個，占86.0%，邊緣分葉5個、毛刺1個(伴導管內乳頭狀增生)，占14.0%；5個導管內乳頭狀瘤：邊緣光整3個，毛刺2個(伴不典型增生)；8個囊腫：邊緣光整6個，毛刺2個(繼發(fā)感染)；6個腺病伴腺瘤：邊緣光整5個，分葉1個；其病灶形態(tài)學表現差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.414,P=0.491)；1個腺病伴導管內乳頭狀增生結節(jié)邊緣均光整。

2.3.2不同病理類型良性病變T1WI、T2WI信號強度見表1。共53個纖維腺瘤中9個病灶內T2WI可見低信號分隔，見圖1。

a～b:MRI平掃T1W/T2W影像，左乳外側結節(jié)類圓形，邊緣光整，呈T1W低信號，T2W高信號，b中可見低信號分隔;c:DWI圖，結節(jié)呈高信號;d:ADC圖，結節(jié)呈略低信號，ADC值約1.568×10-3mm2/s。

圖1　典型病例左乳纖維腺瘤平掃和擴散加權圖(女，22歲)

a：9個囊腫中1個囊腫T1WI高信號，故排除在外。

2.3.3不同病理類型良性病變DWI及ADC信號強度大多數乳腺良性結節(jié)或囊腫DWI均為高信號，相應ADC圖病灶呈低信號。4例腺病DWI及ADC圖均為等信號，見表2、圖2。

2.3.4不同病理類型乳腺良性結節(jié)ADC值比較在b值差為1 000 s/mm2時，53個單純纖維腺瘤ADC值范圍[(1.07±0.16)～(2.36±0.10)]×10-3mm2/s,平均(1.47±0.09)×10-3mm2/s；7個導管內乳頭狀瘤(圖3)ADC值范圍[(1.06±0.09)～(1.21±0.15)]×10-3mm2/s,平均(1.15±0.11)×10-3mm2/s；9個囊腫ADC值范圍[(0.95±0.07)～(2.45±0.05)]×10-3mm2/s,平均(1.45±0.12)×10-3mm2/s；15個腺病伴腺瘤ADC值范圍[(0.88±0.19)～(1.76±0.12)]×10-3mm2/s,平均(1.45±0.12)×10-3mm2/s；4種病理類型良性病變ADC值采用單因素方差分析，其差異無統(tǒng)計學意義(F=2.554，P=0.062)，但單純纖維腺瘤與導管內乳頭狀瘤ADC值(P=0.000)、腺病伴腺瘤與導管內乳頭狀瘤ADC值(P=0.013)差異有統(tǒng)計學意義。1個腺病伴導管乳頭狀增生及輕度異性ADC值(1.10±0.05)×10-3mm2/s。

表2　乳腺不同病理類型良性病變DWI及ADC圖信號強度(n)

a～b:MRI平掃T1W/T2W影像，左乳外上象限兩枚圓形囊腫，邊緣光整，呈T1W低信號，T2W高信號;c:DWI影像，囊腫呈高信號;d:ADC圖，囊腫呈高信號。大小囊腫ADC值分別為2.45×10-3mm2/s及2.17×10-3mm2/s。

圖2典型病例左乳囊腫平掃和擴散加權圖(女，47歲)

a～b:MRI平掃T1W/T2W影像，右乳內及外側兩枚小結節(jié)，沿導管分布，乳內一枚結節(jié)邊緣光整，略偏外側一枚結節(jié)邊緣細小毛刺，呈T1W低信號，T2W混雜信號(中央低信號、周邊高信號);c:DWI影像，結節(jié)呈高信號;d:ADC圖，結節(jié)呈低信號，乳內及略偏外側結節(jié)。ADC值分別為1.088×10-3mm2/s及1.063×10-3mm2/s。

圖3典型病例右乳多發(fā)導管內乳頭狀瘤平掃和擴散加權圖(女，43歲)

3　討　論

3.1乳腺良性病變MRI形態(tài)學改變與病理結構的相關性文獻報道，乳腺纖維腺瘤、部分纖維囊性乳腺病、導管內乳頭狀瘤等良性結節(jié)邊緣光整，乳腺癌結節(jié)則邊緣分葉、毛刺或不規(guī)則，與正常組織分界不清[2-5]。本組資料大部分良性結節(jié)邊緣光整，與文獻[2-5]報道相符，僅5個纖維腺瘤及1個腺病伴腺瘤呈分葉狀，可能由于纖維腺瘤各個邊緣生長速度不完全一致引起；另1個纖維腺瘤伴導管內乳頭狀增生，2個導管內乳頭狀瘤伴導管內上皮細胞不典型增生，2個囊腫病灶繼發(fā)感染，邊緣均呈毛刺狀，與乳腺癌結節(jié)邊緣表現一致，考慮其導管內上皮細胞不典型增生、囊腫周圍炎性細胞的浸潤致病灶邊緣毛刺狀，而乳腺癌結節(jié)邊緣毛刺是由于惡性腫瘤周圍纖維組織增生及癌巢向周圍組織浸潤形成[6]，兩者病理成分完全不同。

3.2乳腺良性病變MR平掃信號改變與病理的相關性本組資料顯示不同病理類型良性結節(jié)的T1WI/T2WI信號差異有統(tǒng)計學意義。乳腺纖維腺瘤的病理特征是來源于乳腺小葉內纖維組織和腺上皮的良性腫瘤，增生的纖維組織可發(fā)生黏液樣變性、膠原化或玻璃樣變性，以腺上皮增生為主的纖維腺瘤T2WI多為高信號，以膠原纖維組織增生為主的纖維腺瘤多為低信號，介于兩者之間的纖維腺瘤可能多為混雜信號。本研究發(fā)現，單純纖維腺瘤T1WI低信號結節(jié)占73.6%(39/53)、T2WI高信號或混雜信號占75.5%(40/53)，本組資料 9個纖維腺瘤內部T2WI序列見低信號分隔；其病理基礎是增生的膠原纖維帶，此為纖維腺瘤較為特征性信號表現，但不是特異性的，葉狀腫瘤亦可出現。導管內乳頭狀瘤是纖維血管束被增生的上皮細胞及肌上皮細胞覆蓋，在導管腔內形成的樹枝狀結構。張仁知等[2]指出,T2WI序列為等高混雜信號或等信號為主。另有學者將導管內乳頭狀瘤MRI表現分為3型，囊狀擴張導管內結節(jié)型，單純結節(jié)或腫塊型，單純導管擴張型，根據分型不同，其信號亦呈多樣化[7]。本組資料導管內乳頭狀瘤7例，為單純結節(jié)型，T1WI低信號占71.4%(5/7),T2WI混雜信號占57.1%(4/7),與文獻[2]基本相符。本研究發(fā)現，T2WI表現為周圍高信號，中央低信號其病理基礎可能是導管內肌纖維母細胞增生伴間質膠原化。乳腺囊腫多為T1WI低信號，T2WI高信號，如本組9例囊腫中T1WI低信號占77.8%(7/9)、T2WI高信號占55.6%(5/9),有1例為T1WI高信號，T2WI低信號，考慮可能是囊內液體成分的不同所致。本組資料腺病或腺病伴腺瘤與單純纖維腺瘤信號不同之處在于以等信號為主，MRI平掃容易漏診。

3.3乳腺良性病變DWI/ADC信號與病理的相關性DWI是目前能惟一觀察活體水分子微觀擴散運動并進行測量的方法，但DWI易受到心跳、呼吸、脈搏、血液灌注等自主或不自主運動的影響致信號減弱，因而在臨床上，以ADC圖為準，ADC圖與ADC值呈正相關。ADC值代表擴散系數，是成像體素內所有不規(guī)則運動的總和，主要受水分子擴散和微血管灌注兩方面影響，而水分子擴散又主要受大分子物質如蛋白質對水分子的吸附作用和細胞生物膜限制的影響，不同組織的擴散系數不同及擴散系數在病理情況下發(fā)生變化是擴散成像的病理生理基礎。研究表明，在病理情況下，乳腺良惡性腫瘤的細胞外間隙、細胞密度等均發(fā)生不同變化，惡性腫瘤增殖旺盛，其細胞密度明顯增加，導致細胞外容量減少，水分子擴散受限，ADC值明顯低于良性腫瘤及正常纖維腺體，表現為DWI高信號,ADC圖低信號[8-10]。同理，良性病變根據良性腫瘤細胞的增殖程度及病灶內部病理成分的不同，DWI及ADC圖亦有不同的表現，本組資料顯示其擴散加權成像檢出率明顯高于平掃T2WI序列。大部分單純纖維腺瘤、腺病伴腺瘤、囊腫、導管內乳頭狀瘤為DWI高信號，ADC圖低信號，提示這些良性腫瘤均有一定程度的擴散受限，大部分囊腫考慮其囊液蛋白成分高致擴散受限，因此，根據擴散加權成像信號的不同可以了解囊液的成分。此外，1個纖維腺瘤、1個腺病伴腺瘤均為DWI及ADC圖均混雜信號，由于其病理成分中膠原纖維含量增加，內可見分隔的低信號致混雜信號，另4個纖維腺瘤及2個囊腫DWI及ADC圖均為高信號，考慮是T2穿透效應導致，擴散不受限。

3.4不同病理類型良性病變ADC值與病理的相關性文獻報道，乳腺良性病變ADC值高于乳腺惡性病變ADC值[11]。進一步有學者指出，ADC值與細胞密度呈負相關，故ADC值有高到低的排列順序為：惡性病變、良性病變、正常組織、囊腫，同時良惡性病變存在一定程度重疊[12]。陳欣等[13]的Meta分析指出良性病變ADC值為(1.49±0.59～1.67±0.54)×10-3mm2/s，惡性病變?yōu)?0.91±0.25～1.22±0.31)×10-3mm2/s。Altay等[11]指出，乳腺良性病變ADC值與囊腫及正常腺體差異無統(tǒng)計學意義。本組資料中，纖維腺瘤、導管內乳頭狀瘤、囊腫、腺病伴腺瘤4種良性病變的ADC值差異亦無統(tǒng)計學意義。進一步研究發(fā)現，導管內乳頭狀瘤平均ADC值(1.15±0.11)×10-3mm2/s，較其他良性病變低，且差異有統(tǒng)計學意義，與文獻[13]中乳腺惡性病變有一定的重疊。究其原因，病理學上導管內乳頭狀瘤構成成分中的導管上皮及間質纖維結締組織增生，細胞排列致密，細胞外間隙小，水分子自由擴散受限明顯，導致ADC值明顯降低，接近乳腺惡性病變，有時與乳腺惡性病變不易鑒別。另本組資料9個囊腫的ADC值范圍[(0.95±0.07)～(2.45±0.05)]×10-3mm2/s，變化較大，7個囊腫ADC值降低，擴散受限，與文獻[12]報道不符，可能是由于囊內成分變化多端，致ADC值與惡性病變有重疊，且本組資料囊腫搜集的病例數偏少所致，此時結合MR增強檢查或B超可予以鑒別。1個腺病因伴導管乳頭狀增生及輕度異性，細胞明顯增殖致ADC值降低。

由此可見，乳腺良性病變中導管內乳頭狀瘤較小時，其形態(tài)學改變及ADC值均與小乳腺癌有重疊，提示應進一步檢查，提高小乳腺癌的檢出率。

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The correlative study of diffusion-weighted imaging and pathology of breast benign lesions

Zhu Ping,Pan Xiaosong,Hu Yuan

(DepartmentofMedicalImage,theFirstPeople′sHospitalofZhenjiang/theAffiliatedPeople′sHospitalofJiangsuUniversity,Zhenjiang,Jiangsu212002,China)

ObjectiveTo investigate the relationship between MRI plain scan and diffuse-weighted imaging (DWI) features and the pathological features of breast benign lesions.Methods89 benign nodules in 60 cases confirmed by operation and pathology were all examined before operation.All patients were scanned with b values (b= 1 000-0 s/mm2) in DWI,the ADC values were calculated.The detection rates were compared between the plain scan and DWI,the different pathological types of benign nodules morphology,the signal intensity and ADC value were also compared.ResultsAmong the 89 benign nodules,the fibroadenoma was 53 in number,intraductalpapilloma 7,cyst 9,adenosis with adenoma 15,adenosis 5.The DWI detection rate (86.5%) was higher than that of MR plain scan (70.8%).The ADC values of the intraductal papilloma were lower than those of the adenosis with fibroadenoma and the pure fibroadenoma of breast.The difference was significant.ConclusionThe diagnostic value of DWI is higher than that of MR plain scan.No significant difference are seen in MRI shape and edge of the different pathologic types of benign nodules.ADC values of the intraductal papilloma close to breast cancer.According to different pathological components,ADC values of the cysts varies greatly.

breast diseaes;magnetic resonance imaging;diffusion magnetic resonanwe imaging;benign lesion;pathology

朱萍(1975-)，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事乳腺影像學研究。

論著·臨床研究doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.26.019

R445.2

A

1671-8348(2016)26-3658-04

2016-03-08

2016-05-16)