楊宇，黃有勝，韋麗花

(東莞市虎門醫(yī)院內(nèi)科，廣東　東莞　523902)

·經(jīng)驗(yàn)與總結(jié)·

復(fù)方丹參片聯(lián)合二甲雙胍治療糖尿病合并非酒精性脂肪肝病的療效觀察

楊宇，黃有勝，韋麗花

(東莞市虎門醫(yī)院內(nèi)科，廣東東莞523902)

目的:探討復(fù)方丹參片聯(lián)合二甲雙胍治療糖尿病合并非酒精性脂肪肝病(NAFLD)的療效。方法:將60例2型糖尿病合并NAFLD患者隨機(jī)分成2組。觀察組在原有的降糖方案中予復(fù)方丹參片聯(lián)合二甲雙胍治療，對(duì)照組在原有的降糖方案中予二甲雙胍治療，2組均治療16周。比較2組治療前后以及組間體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、空腹血糖(FPG)、餐后2小時(shí)血糖(2hPG)、胰島素(0h，2h)、肝功能(AST，ALT，GTT)、血脂(TC，TG)、糖化血紅蛋白，計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)(HOMA－RI)及肝臟彩超等指標(biāo)。結(jié)果:2組患者的肝功能、血糖、血脂、HOMA－RI均較治療前明顯改善(P＜0.05)，觀察組更明顯(P＜0.01)，且組間在改善肝功能、血脂方面存在顯著性差異(P＜0.05)。結(jié)論:復(fù)方丹參片聯(lián)合二甲雙胍聯(lián)用治療2型糖尿病合并NAFLD的療效明確，優(yōu)于單純使用二甲雙胍。

2型糖尿病;非酒精性脂肪肝病;二甲雙胍;復(fù)方丹參片

優(yōu)先數(shù)字出版地址:http://www．cnki．net/kcms/detail/51.1688．R.20151228.1702.028．htm l

隨著人們生活習(xí)慣的改變，我國(guó)糖尿病的發(fā)病率逐年上升，成為世界糖尿病大國(guó)。我們對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)也進(jìn)入控制慢性并發(fā)癥時(shí)代，而糖尿病合并非酒精性脂肪肝逐漸得到重視。80%的2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝病(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)，而NAFLD患者有21%～45%患有糖尿?。?］，合并NAFLD的糖尿病患者更容易進(jìn)展為肝硬變，死亡率高［2］。目前對(duì)于本病的治療缺乏統(tǒng)一的方案，本研究試圖運(yùn)用復(fù)方丹參片聯(lián)合二甲雙胍治療本病，探討其療效，提供臨床依據(jù)。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選取2013年1月1日至12月31日在我院內(nèi)科住院或門診就診的2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝病患者60例，近2個(gè)月血糖控制欠佳，且糖化血紅蛋白(HbA1c)7%～9%，患者簽署知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)字表方法，將患者分為2組。觀察組30例，其中:男19例，女11例;年齡49.5±9歲。對(duì)照組30例，其中:男20例，女10例;年齡30～70歲，平均50.7±7歲。2組間年齡、性別、體質(zhì)量、血壓、血糖、血脂、肝功能等指標(biāo)均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2診斷及排除標(biāo)準(zhǔn)糖尿病診斷符合2010年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除1型糖尿病、妊娠糖尿病、其他特殊類型糖尿病。NAFLD診斷符合2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝臟病學(xué)分會(huì)《非酒精性脂肪性肝病診療指南》［3］，排除病毒性、藥物性、自身免疫性肝炎和遺傳性疾病如肝豆?fàn)詈俗冃匝〉?，或飲酒折合酒精攝入每周＞40 g的患者。排除嚴(yán)重肝腎功能不全患者。

1.3研究方法觀察組予復(fù)方丹參片(廣東眾生藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào):z44023760)3片，每日3次;聯(lián)合鹽酸二甲雙胍(商品名:君力達(dá)，北京圣永制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào):h20058567)500 mg，每日3次。對(duì)照組予二甲雙胍，2組均持續(xù)觀察16周。

1.4觀察指標(biāo)所有患者治療前均測(cè)量體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)，檢測(cè)肝功能、血脂、糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)PG)、餐后2小時(shí)血糖(2 hours blood glucose，2hPG)，空腹胰島素等指標(biāo)，并計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)(HOMAIR)及進(jìn)行肝臟彩超等檢查。肝功能檢查包括谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspertate aminotransferase，AST)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine transaminase，ALT)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(glutathione peroxidase，GTT)，血脂檢查包括總膽固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(triglyceride，TG)。治療8周及16周后重復(fù)上述檢查。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，若不符合t檢驗(yàn)則采用秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

2.1研究對(duì)象基本情況本研究共篩選了113例2型糖尿病患者，其中60例篩查合格進(jìn)入研究，57例完成研究。觀察組有1例因不能耐受二甲雙胍不良反應(yīng)退出，完成29例;對(duì)照組有2例因血糖改善療效不滿意終止試驗(yàn)，完成28例。

2.22組治療前后各指標(biāo)比較結(jié)果詳見表1。

表1　2組治療前與治療16周后生化指標(biāo)比較

本研究發(fā)現(xiàn)2組在改善血糖、血脂、肝功能等指標(biāo)上均有著顯著的療效。我們發(fā)現(xiàn)在血糖和血脂得到控制、胰島素抵抗得到較好改善后，患者肝功能可逐漸得到控制好轉(zhuǎn)，提示血糖和血脂控制、改善胰島素抵抗是本病治療的關(guān)鍵因素之一。2組間在改善血糖代謝方面無(wú)顯著性差異，但觀察組在改善血脂、肝功能方面表現(xiàn)優(yōu)于對(duì)照組，提示復(fù)方丹參片對(duì)改善患者血脂以及肝功能方面，與二甲雙胍有協(xié)調(diào)作用。但2組患者在肥胖方面沒有明顯作用，可能與樣本量不夠有關(guān)。

2.32組治療16周后肝臟彩超聲像療效判斷指標(biāo)比較結(jié)果詳見表2。

從表2可以看出觀察組在改善脂肪肝肝內(nèi)結(jié)構(gòu)方面優(yōu)于對(duì)照組。提示復(fù)方丹參片可能起到改善肝臟結(jié)構(gòu)、改善肝微循環(huán)作用。

表2　2組治療16周后肝臟彩超比較

2.4不良反應(yīng)事件治療期間，對(duì)2組患者監(jiān)測(cè)腎功能、心酶、心電圖等及不良事件記錄，2組均無(wú)腎功能損害、胰腺炎及貧血或粒細(xì)胞減少發(fā)生。

3　討論

NAFLD指除外酒精和其他明確的肝損傷因素所致的以肝細(xì)胞內(nèi)脂肪過(guò)度沉積為主要特征的臨床病理綜合征，是與胰島素抵抗和遺傳易感性密切相關(guān)的獲得性代謝應(yīng)激性肝損傷。其與糖尿病互為因果，早期胰島素抵抗所造成的血胰島素水平升高、脂肪分解且釋放游離脂肪酸(free fatty acid，F(xiàn)FA)，造成肝細(xì)胞內(nèi)脂肪積聚，而過(guò)量的FFA可刺激胰腺β細(xì)胞分泌胰島素，增加胰島素抵抗［4］，可見胰島素抵抗為本病的發(fā)展關(guān)鍵。

NAFLD尚無(wú)特效藥物，目前主要以改善胰島素抵抗、改善機(jī)體脂質(zhì)能量代謝情況和抗氧化的平衡等治療為主。而二甲雙胍正是具有減輕肝臟與肌肉的胰島素抵抗效應(yīng)，其減少肝糖元的輸出，并降低肝糖元的異生和分解，同時(shí)還能促進(jìn)肌細(xì)胞內(nèi)葡萄糖的無(wú)氧分解反應(yīng)，提高機(jī)體外周組織對(duì)葡萄糖的攝取，減少脂肪的分解。已經(jīng)有基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)證實(shí)二甲雙胍對(duì)脂肪肝大鼠治療，可明顯改善脂類的代謝，促進(jìn)肝組織學(xué)恢復(fù)正常［5］。同時(shí)本研究也證實(shí)上述研究結(jié)論，我們發(fā)現(xiàn)患者治療前后血糖、胰島素抵抗得到改善后，患者的血脂代謝也得到改善，脂肪肝的情況好轉(zhuǎn)。

丹參系唇形科鼠尾草屬植物的根，1977年起收載于《中國(guó)藥典》，為常用的活血化瘀中藥，性微寒，味苦，無(wú)毒，有活血通經(jīng)、涼血消腫、除煩清心之功效。既往藥理研究表明，丹參中含有丹參酮Ⅰ、丹參酮Ⅱ、丹參酮Ⅲ、丹參酸和丹參酚以及維生素E等成分。其對(duì)脂肪肝的作用分為2個(gè)方面:(1)丹參酚、丹參酮是良好的自由基清除劑，其通過(guò)抑制單核－巨噬細(xì)胞腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素－6、白細(xì)胞介素－8等細(xì)胞因子抑制肝臟炎癥反應(yīng)，而且能加快血液流速、消除血流瘀滯從而改善微循環(huán)，具有降酶、護(hù)肝、促進(jìn)肝細(xì)胞再生的作用。(2)能增強(qiáng)脂質(zhì)的代謝與排泄，從而抑制細(xì)胞內(nèi)源性膽固醇的合成及外源性膽固醇的吸收，改善脂質(zhì)過(guò)氧化，降低血脂，改善肝臟脂肪代謝和抗脂肪沉著，從而達(dá)到治療脂肪肝的目的［6－7］。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組在使用二甲雙胍治療糖尿病合并非酒精性脂肪肝基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用復(fù)方丹參片，與對(duì)照組相比，在改善患者血脂(TC、TG，尤其以TG明顯)、肝功能(AST、ALT、GTT)方面較對(duì)照組更明顯。肝臟彩超方面，我們可以見到，觀察組的改善更為明顯，這可能與丹參具有促進(jìn)血脂代謝、改善肝臟微循環(huán)、抑制肝臟炎癥反應(yīng)、促進(jìn)肝細(xì)胞再生有關(guān)。

糖尿病是一種慢性疾病，治療的依從性對(duì)治療的效果影響較大。劉秀英［8］通過(guò)144例6個(gè)月的隨訪研究證實(shí)健康教育能改善糖尿病患者的依從性，從而增強(qiáng)藥物的治療效果。

綜上所述，我們發(fā)現(xiàn)復(fù)方丹參片聯(lián)合二甲雙胍，不但可以改善患者的血糖代謝，而且可以改善患者胰島素抵抗情況，促進(jìn)患者血脂代謝，為臨床治療糖尿病合并NAFLD提供依據(jù)。但限于本研究條件有限，樣本量較少，希望今后有更多研究，充實(shí)本研究范疇。

［1］FAN JG，F(xiàn)ARRELL G．Epidemilogy of no alcololic fatty liver diseaseinChina［J］．JHepatol，2009，50(5):204－210．

［2］WANG Y，ZHOU M，LAM K，et al．Protective role of adiponectin in obisety－relatedfatty liver disease:mechanism and therapeutic implications［J］．Arq Bras Endocrinol Metabol，2009，53(6):201－212．

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝臟病學(xué)分會(huì)．脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組非酒精性脂肪性肝病診療指南［J］．中華肝臟病雜志，2010，18 (3):163－166．

［4］陳志平，張志堅(jiān)．二甲雙胍治療非酒精性脂肪肝病的研究進(jìn)展［J］．現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2008，24(3):360－362．

［5］沈薇．非酒精性脂肪肝的藥物治療［J］．中華肝臟病雜志，2005，13(2):139．

［6］路帥，韓雪，張睦清，等．丹參防治大鼠非酒精性脂肪肝的藥效機(jī)制研究［J］．甘肅中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，29(2):4－6．

［7］安益國(guó)，李笑春．丹參粉針治療非酒精性脂肪肝的臨床觀察［J］．安徽醫(yī)藥，2011，15(7):885－886．

［8］劉秀英．對(duì)糖尿病患者實(shí)施健康教育的效果評(píng)價(jià)［J］．現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，2013，39(3):219－220．

The Observation of Curative Effects of Metform in Combined w ith Compound Salvia Tablet in Teatment of Diabetesw ith Nonalcoholic Fatty Liver Disease

YANG Yu，HUANG Yousheng，WEILihua
(Department of Internal Medicine，Dongguan Humen Hospital，Guangdong Dongguan 523902，China)

Objective:To investigate curative effects ofmetformin combined with Compound Salvia Tablet in treatment of diabeteswith non－alcoholic fatty liver disease．M ethods:60 patients with type 2 diabetes and non alcoholic fatty liver were divided into 2 groups random ly．The treatment group were treated with the original treatment added to Compound Salvia Tablet combined withmetformin．The control group were treated with the original treatment added to Compound Salvia Tablet．The two groups were treated for16 weeks．Theweight，bodymass index(BMI)，blood glucose(FPG，2hPG)，insulin(0h，2h)，liver function (AST，ALT，GTT)，blood lipid(TC，TG)，glycosylated hemoglobin，HOMA－RIand liver ultrasound were compared between the two groups before and after treatment．Results:There were significant efficacy in Liver function，blood glucose，blood lipid and HOMA－RIafter treatment than before in two groups(P＜0.05)．The treatment group was betterin the improvement of liver function，blood lipid(P＜0.05)．Conclusion:The curative effects of metformin combined with Compound Salvia Tablet in treatment of diabetes with nonalcoholic fatty liver disease were significant，and was better than effect ofmetformin only．

type 2 diabetesmellitus;nonalcoholic fatty liver disease;metformin;Compound Salvia Tablet

R587.2

A

10.11851/j.issn.1673－1557.2016.01.017

楊宇，dgshqy@163．com

2015－03－09)