劉　歆，張曉飛，王　瑩，張金鳳，謝沐初

(贛州市中醫(yī)院，江西　贛州　341000)

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肛周膿腫繼發(fā)大面積壞死性筋膜炎治療體會(huì)

劉歆，張曉飛，王瑩，張金鳳，謝沐初

(贛州市中醫(yī)院，江西贛州341000)

肛周膿腫;壞死性筋膜炎

1　臨床資料

患者曾某某，男性，37歲，住院號(hào)53 924，從事印刷行業(yè)，因肛旁腫痛7天并左大腿后側(cè)腫痛4天于2013年3月11日入院。

患者2013年3月4日在廈門(mén)市務(wù)工期間無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)骶尾部疼痛，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行骶尾部CT及電子腸鏡檢查均未見(jiàn)明顯異常，故未行治療。3月6日感疼痛加劇，故患者坐車回到戶籍地江西會(huì)昌，3月7日出現(xiàn)左臀部及左大腿后側(cè)大面積紅腫，遂到會(huì)昌縣人民醫(yī)院求治，被診斷為“肛周膿腫”，并給予頭孢噻肟鈉、甲硝唑針抗炎治療，但炎癥未得到控制，膿腫自行破潰流出大量黃稠膿液，患者肛旁腫痛略有減輕，但出現(xiàn)左大腿后側(cè)紅腫范圍擴(kuò)大，遂于3月11日中午轉(zhuǎn)診至我院。入院癥見(jiàn)：神情，精神稍差，左臀部及左大腿后側(cè)大面積紅腫疼痛，無(wú)發(fā)熱，納差，二便難解，查體：T 36.3 ℃，肛檢(截石位)見(jiàn)肛緣5點(diǎn)位潰口，擠壓可見(jiàn)膿血性分泌物溢出，左側(cè)肛緣、臀部及左大腿后側(cè)至腘窩處皮膚潮紅，皮溫升高，有少許波動(dòng)感及捻發(fā)感，壓痛明顯，指診可及距肛門(mén)約5 cm處直腸左側(cè)粘膜一錢(qián)幣大小潰口。入院輔助檢查有：血常規(guī)：WBC 29.60×109·L-1，RBC 4.70×1012·L-1，HGB 137.00 g·L-1，PLT 222×109·L-1，NEUT 27.50×109·L-1，N% 93.64%。

患者于3月11日下午在腰硬聯(lián)合麻醉下行肛周膿腫切開(kāi)引流術(shù)+壞死性筋膜炎切開(kāi)引流術(shù)，術(shù)中見(jiàn)膿腔范圍廣泛，涉及兩側(cè)坐骨直腸間隙及直腸后間隙，并向腸腔破潰，左大腿中段及遠(yuǎn)端深筋膜層亦見(jiàn)大量黃稠膿液，肌肉呈熟肉狀，切斷不出血，部分肌筋膜壞死變性，呈黑色，間斷取6個(gè)梭形切口，切除+搔刮去除壞死組織后給予雙氧水-生理鹽水-稀釋活力碘-生理鹽水反復(fù)術(shù)口沖洗，切口之間放置引流管便于術(shù)后引流及沖洗。術(shù)后給予抗感染(頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、阿米卡星、奧硝唑)、支持治療(輸入血白蛋白、氨基酸、能量合劑)、切口每日換藥1次，換藥中予雙氧水、生理鹽水、稀碘伏、甲硝唑液反復(fù)沖洗術(shù)口。

術(shù)后第2天(即3月12日)，患者感左臀部及左大腿后側(cè)大面積紅腫疼痛較前減輕，查體見(jiàn)左大腿疼痛及紅腫范圍未見(jiàn)明顯加劇，但擠壓臀部切口時(shí)可見(jiàn)黃稠膿液自切口處溢出，T 36.5 ℃，血常規(guī)WBC 36.43×109·L-1，NEUT 33.13×109·L-1，膿液細(xì)菌培養(yǎng)出大腸埃希菌-G桿菌，為多重耐藥菌(對(duì)頭孢哌酮舒巴坦鈉、阿米卡星敏感)。

術(shù)后第3天(即3月13日)，患者T 36.9 ℃，術(shù)口情況無(wú)明顯變化，查血常規(guī)WBC 27.79×109·L-1，NEUT 24.21×109·L-1。

術(shù)后第4天(即3月14日)，患者T 37.0 ℃，擠壓臀部切口仍可見(jiàn)黃稠膿液自切口處溢出，臀部紅腫范圍擴(kuò)大，捻發(fā)感明顯，左大腿術(shù)口內(nèi)部分筋膜又有部分壞死變黑，考慮炎癥未得到有效控制，遂立即在腰硬聯(lián)合麻醉下行手術(shù)擴(kuò)創(chuàng)、術(shù)式同前，此次手術(shù)沿紅腫皮膚的邊緣增加左臀部切口2個(gè)、左大腿后外側(cè)間斷縱行切口5個(gè)。

第二次手術(shù)后換藥治療同前，并控制排便，并給予輸血漿。二次手術(shù)中取膿液細(xì)菌培養(yǎng)出大腸埃希菌-G桿菌，為多重耐藥菌(對(duì)頭孢哌酮舒巴坦鈉耐藥、對(duì)頭孢他啶、阿米卡星敏感，遂改藥)。

患者第二次手術(shù)后第4天(即3月18日)出現(xiàn)肛門(mén)墜脹，大便難解，指診可及直腸壺腹部大便壅塞，腸粘膜破損面積約2 cm×1 cm，為避免大便造成肛門(mén)術(shù)口感染，遂經(jīng)溫肥皂水灌腸排便后再給予生理鹽水、甲硝唑沖洗腸腔。此后，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，術(shù)口分泌物逐漸減少，期間，根據(jù)術(shù)口愈合情況，逐步拆除術(shù)口引流管，并改用甲硝唑液沖洗術(shù)口(圖1、圖2)。

患者住院42天后出院，出院時(shí)生命體征平穩(wěn)，血常規(guī)WBC 6.87×109·L-1，NEUT 3.54×109·L-1，左大腿術(shù)口已愈合，肛周術(shù)口基本愈合，直腸內(nèi)潰口假性愈合(圖3)。

圖14月2日換藥后，此時(shí)已拆除部分引流管，切口中填塞油紗條。

圖24月11日引流管全部拆除后，此時(shí)切口已部分愈合，創(chuàng)面肉芽新鮮，無(wú)明顯分泌物，患者亦恢復(fù)正常排便，每次排便后給予術(shù)口沖洗及換藥。

圖34月22日患者出院前，患者大腿術(shù)口已愈合，肛周術(shù)口基本愈合，無(wú)膿性分泌物溢出。

2　討　論

急性壞死性筋膜炎是一種少見(jiàn)的暴發(fā)性、致死性軟組織感染，臨床上是以皮膚、皮下組織及淺、深筋膜的進(jìn)行性壞死為主要病變特征的感染性疾病，其病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展迅猛，治療棘手，可在數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥而危及生命[1]。本病治療關(guān)鍵在于早期診斷、及時(shí)切開(kāi)引流清創(chuàng)，并加強(qiáng)圍手術(shù)期綜合支持治療[1]。

通過(guò)對(duì)本例病例的治療我們總結(jié)如下經(jīng)驗(yàn)：①患者壞死性筋膜炎是由于高位肛周膿腫未得到及時(shí)的治療而引起，收入我科后，急診行手術(shù)治療并密切關(guān)注病情變化，及時(shí)實(shí)施了二次手術(shù)，前后經(jīng)歷兩次手術(shù)將膿腔充分?jǐn)U創(chuàng)，敞開(kāi)引流，術(shù)中放置引流管亦便于術(shù)口沖洗；②足量、聯(lián)合使用敏感抗生素，抗生素的使用應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果而定，該病例共計(jì)使用頭孢哌酮舒巴坦鈉針7日，阿米卡星針11日，奧硝唑針16日，頭孢他啶針7日，術(shù)口沖洗開(kāi)始時(shí)選用雙氧水-生理鹽水-稀碘伏-甲硝唑，至雙氧水沖洗膿腔時(shí)無(wú)明顯氣體產(chǎn)生后改用稀碘伏+甲硝唑液；③綜合治療：因患者禁食且術(shù)口滲出多，故住院期間給予輸入血白蛋白、血漿、脂肪乳、氨基酸、能量藥物等糾正低蛋白血癥、維持水電解質(zhì)平衡。

患者因肛周膿腫破潰至直腸，已形成高位肛瘺，在對(duì)患者的隨訪過(guò)程中了解到，患者臀部及腿部術(shù)口無(wú)明顯不適，但肛門(mén)術(shù)口時(shí)有膿性分泌物溢出，無(wú)明顯腫痛。隨后患者于2014年1月2日因“高位肛瘺”再次入院，并行高位肛瘺切開(kāi)掛線術(shù)，術(shù)后常規(guī)抗炎、換藥，橡皮筋于術(shù)后第10天自然脫落，于術(shù)后第34天術(shù)口愈合痊愈出院。隨訪至筆者發(fā)稿時(shí)，患者無(wú)明顯不適，工作生活已恢復(fù)正常。

[1]何永恒，凌光烈.中醫(yī)肛腸科學(xué)[M].北京：清華大學(xué)出版社，2011：414-416.

R657.1+5

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1001-5779(2016)03-0435-02

10.3969/j.issn.1001-5779.2016.03.035

2015-07-08)(責(zé)任編輯：敖慧斌)