陳宏吉

（揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院急診科，江蘇225009）

長托寧極早期聯(lián)合小劑量阿托品治療急性有機(jī)磷中毒臨床療效觀察

陳宏吉

（揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院急診科，江蘇225009）

目的觀察分析長托寧極早期聯(lián)合阿托品治療急性有機(jī)磷中毒的臨床療效，評(píng)價(jià)患者的轉(zhuǎn)歸。方法選取2013年2月到2016年2月該院急診科收治的采用長托寧治療的急性有機(jī)磷中毒患者64例，將其分為常規(guī)組和聯(lián)合組，每組32例。常規(guī)組患者采用長托寧常規(guī)治療，聯(lián)合組患者采用長托寧極早期聯(lián)合小劑量阿托品治療。觀察記錄兩組患者治愈率、達(dá)到長托寧化時(shí)間，并進(jìn)行追蹤隨訪。結(jié)果聯(lián)合組用藥后達(dá)到長托寧化時(shí)間明顯短于常規(guī)組，治愈率明顯高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。隨訪期間，聯(lián)合組有1例出現(xiàn)遲發(fā)性神經(jīng)毒性，常規(guī)組有2例出現(xiàn)遲發(fā)性神經(jīng)毒性，兩組遲發(fā)性神經(jīng)毒性發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論長托寧極早期聯(lián)合小劑量阿托品治療急性有機(jī)磷中毒，能縮短達(dá)到長托寧化時(shí)間，提高治療有效率，有效降低患者死亡率，其療效優(yōu)于長托寧常規(guī)方案治療，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

有機(jī)磷化合物/中毒；急性??；中毒/藥物療法；喹啉環(huán)類/投藥和劑量；阿托品/投藥和劑量；治療結(jié)果

有機(jī)磷是我國目前使用最為廣泛的農(nóng)藥之一，急性有機(jī)磷中毒也是急診最常見的農(nóng)藥中毒之一。有機(jī)磷中毒的主要作用機(jī)制為抑制乙酰膽堿酯酶活性，導(dǎo)致膽堿酯酶聚積，使膽堿能神經(jīng)持續(xù)沖動(dòng)，從而先后出現(xiàn)毒蕈堿樣、煙堿樣及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。其病程進(jìn)展迅速，患者病情常危重，尤其是經(jīng)消化道服藥的患者，其口服劑量大，吸收入血快，在短時(shí)間內(nèi)若未及時(shí)有效地救治即可出現(xiàn)死亡［1］。本研究對(duì)近3年來本院收治的64例急性有機(jī)磷中毒患者的臨床治療相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2013年2月到2016年2月本院急診科收治的急性有機(jī)磷中毒患者64例，將其分為常規(guī)組和聯(lián)合組，每組32例。常規(guī)組患者中男18例，女14例；年齡16～78歲，平均（39.4±9.3）歲。聯(lián)合組患者中男16例，女16例；年齡17～74歲，平均（40.2±10.5）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。64例患者中口服中毒59例，皮膚中毒5例。大多數(shù)患者在中毒6 h內(nèi)送至本院，時(shí)間最短者20 min，最長25 h，平均（56.9±42.6）min。64例患者在入院前均未接受治療，且未使用阿托品或解磷定等藥物。中毒農(nóng)藥有敵敵畏、樂果、甲胺磷、馬拉硫磷等。所有患者均符合《現(xiàn)代急性中毒診斷治療學(xué)》［2］中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并按臨床表現(xiàn)及膽堿酯酶活力進(jìn)行中毒程度分級(jí)：輕度13例，中度17例，重度34例。所有患者均出現(xiàn)或輕或重的毒蕈堿樣癥狀，重度者表現(xiàn)為呼吸淺慢、神志改變、皮膚濕冷、口唇發(fā)紺等；其中瞳孔改變52例，肌束震顫25例，呼吸困難21例，神志不清25例，兩肺滿布啰音46例。

1.2方法對(duì)經(jīng)皮膚中毒患者應(yīng)立刻帶離現(xiàn)場(chǎng)，除去患者全身衣物、鞋襪，剪去指甲，必要時(shí)剃掉患者頭發(fā)，用清水或肥皂水沖洗患者皮膚、外耳道、頭皮等部位，若患者眼部被污染，用清水持續(xù)沖洗至少10 min。禁用熱水及乙醇［3］。對(duì)確定為消化道中毒患者立刻催吐洗胃，洗胃必須徹底，建議用電動(dòng)洗胃機(jī)插管洗胃，可用大量清水或1%～5%碳酸氫鈉溶液反復(fù)清洗直至胃液清澈無氣味為止。中重度患者初次洗胃后可留置胃管，2～4 h后予以再次洗胃，洗胃結(jié)束后硫酸鎂導(dǎo)泄。所有患者均需保持呼吸道及靜脈通道通暢，行心電監(jiān)護(hù)、吸氧，必要時(shí)行氣管插管及呼吸機(jī)輔助呼吸，并予以制酸護(hù)胃、補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)平衡紊亂等對(duì)癥支持治療，重癥患者應(yīng)早期積極行血液灌流治療。所有患者入院明確診斷后均采用氯解磷定作為膽堿酯酶復(fù)能劑，根據(jù)中毒輕重首次劑量為0.5～2.0 g，30～60 min后半量重復(fù)；重度中毒者極早期（6 h內(nèi)）每隔1 h用1.0 g，之后可每4～8小時(shí)肌內(nèi)注射1次，依據(jù)膽堿酯酶恢復(fù)情況停藥。常規(guī)組患者抗膽堿藥物應(yīng)用長托寧，根據(jù)輕、中、重首劑分別予以1～2、2～4、4～6 mg肌內(nèi)注射，每30～60分鐘后視情況評(píng)估半量重復(fù)應(yīng)用1～3次，直至達(dá)到長托寧化。聯(lián)合組首次及第2次長托寧用法與常規(guī)組一致，第2次長托寧應(yīng)用30～45 min后若仍未出現(xiàn)明顯長托寧化表現(xiàn)即予以靜脈推注阿托品0.5～1.0 mg，每15～30分鐘根據(jù)病情追加1次，直至達(dá)到長托寧化（或阿托品化）后即停用阿托品。兩組患者達(dá)到長托寧化后均繼續(xù)予以長托寧1～2 mg，每8～12小時(shí)1次維持，直至停藥。觀察并記錄兩組患者治愈率、達(dá)到長托寧化時(shí)間，并隨訪3～6個(gè)月。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較聯(lián)合組在用藥后達(dá)到托寧化時(shí)間明顯短于常規(guī)組，治愈率明顯高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。隨訪期間，聯(lián)合組有1例出現(xiàn)遲發(fā)性神經(jīng)毒性，常規(guī)組有2例出現(xiàn)遲發(fā)性神經(jīng)毒性，兩組遲發(fā)性神經(jīng)毒性發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。出現(xiàn)遲發(fā)性神經(jīng)毒性的3例患者均為重度甲胺磷中毒，均表現(xiàn)為進(jìn)行性雙下肢疼痛、麻木、乏力、肌肉萎縮、步態(tài)障礙，其中2例合并雙上肢麻木乏力，肌電圖檢查發(fā)現(xiàn)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度減慢、失神經(jīng)電位，為軸索髓鞘受累；1例患者在隨訪期間癥狀無明顯改善，生活無法自理；其余2例經(jīng)藥物治療及康復(fù)訓(xùn)練癥狀均有所減輕。

2.2兩組患者轉(zhuǎn)歸情況兩組有機(jī)磷急性中毒患者中，5例經(jīng)皮膚中毒患者均治愈，治愈率為100.00%。兩組共死亡5例，均為重度中毒患者，且均為消化道中毒。

表1　兩組患者各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較

3　討論

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是急診科最常見的臨床急癥之一。傳統(tǒng)治療方案中抗膽堿藥為阿托品，該藥藥效維持時(shí)間短，僅作用于周圍神經(jīng)，必須在短時(shí)間內(nèi)多次給藥，用藥不足容易出現(xiàn)中毒反復(fù)，用量過大易造成過量、中毒，臨床操作難度較大。因此，使用阿托品時(shí)需按個(gè)體化給藥原則，密切觀察，當(dāng)患者出現(xiàn)阿托品化時(shí)應(yīng)及時(shí)控制給藥劑量，避免阿托品引起患者中毒甚至死亡。由于患者存在個(gè)體差異，評(píng)估病情時(shí)切不可僅局限于單一指標(biāo)進(jìn)行判斷［4-7］。長托寧作為新型抗膽堿藥，因其對(duì)心臟不良反應(yīng)小、給藥頻次少、給藥量小、使用方便，本院急診科自2006年以來將其與小劑量阿托品聯(lián)合用于救治急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒。長托寧能通過血腦屏障在腦內(nèi)起到良好的抗毒蕈堿樣及煙堿樣作用，對(duì)抗中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，且對(duì)M2受體選擇性弱，不易引起心率增快，心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)較阿托品明顯減少。其生物半衰期在10 h左右，只需每8～12小時(shí)，甚至24 h間斷用藥即可很好地維持長托寧化，且停藥后也不易出現(xiàn)反彈。但長托寧在肌內(nèi)注射后血藥濃度需0.56 h才能達(dá)到峰值，中毒極早期應(yīng)用后不易在短期內(nèi)起效，30～60 min內(nèi)起效不明顯就需重復(fù)給藥，因此，在極早期為盡快達(dá)到長托寧化易出現(xiàn)用量過大；而該藥半衰期長，在體內(nèi)作用時(shí)間久，發(fā)生用藥過量后患者出現(xiàn)意識(shí)模糊、皮膚潮紅、高熱、煩躁不安、視物模糊等征象不易緩解，有最長停藥8 d癥狀才緩解或消失的文獻(xiàn)報(bào)道［8］。本研究結(jié)果表明，聯(lián)合組在中毒極早期第2次使用長托寧后聯(lián)合應(yīng)用小劑量阿托品達(dá)到長托寧化的時(shí)間短于常規(guī)組，治愈率也高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。聯(lián)合組阿托品采用靜脈推注，起效快，通常3～10 min即可出現(xiàn)心率增快、肺部啰音減少、腺體分泌減少的表現(xiàn)。因此，在急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒極早期聯(lián)合療法有助于盡快達(dá)到長托寧化。隨訪期間，兩組遲發(fā)性神經(jīng)毒性發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；出現(xiàn)遲發(fā)性神經(jīng)毒性的3例患者均為重度甲胺磷中毒。有1例患者在隨訪期間癥狀無明顯改善，生活無法自理；其余2例經(jīng)藥物治療及康復(fù)訓(xùn)練癥狀均有所減輕。一般遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)癥狀持續(xù)半年至2年可緩解。

對(duì)于急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者，在極早期予以長托寧聯(lián)合小劑量阿托品治療，能縮短達(dá)到長托寧化時(shí)間、提高治療有效率，降低死亡率，其療效優(yōu)于長托寧常規(guī)方案治療，值得廣大急診醫(yī)生推廣使用。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.20.032

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1009-5519（2016）20-3185-03

（2016-05-09）