王文霞

（貴航貴陽醫(yī)院，貴州貴陽550006）

護理干預(yù)對老年患者術(shù)后認知功能障礙的預(yù)防效果探討

王文霞

（貴航貴陽醫(yī)院，貴州貴陽550006）

目的探討護理干預(yù)對老年患者術(shù)后認知功能障礙（POCD）的預(yù)防效果。方法選擇2012年7月至2014年6月在該院骨科行擇期手術(shù)治療的183例患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組（91例）和觀察組（92例）。對照組給予骨科手術(shù)圍術(shù)期常規(guī)護理，觀察組在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上給予針對POCD的預(yù)防性系統(tǒng)護理干預(yù)。采用簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）和韋氏智力量表（WMS）評估手術(shù)前后認知功能。結(jié)果術(shù)后7 d觀察組MMSE和WMS評分［（27.14±2.32）、（82.66±8.39）分］明顯高于對照組［（26.04±2.25）、（71.25±7.36）分］，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組POCD發(fā)生率［13.04%（12/92）］、智力低下發(fā)生率［1.09%（1/92）］、再次住院率［2.17%（2/92）］明顯低于對照組［25.27%（23/91）、8.79%（8/91）、10.99%（10/91）］，而護理滿意度［92.39%（85/92）］明顯高于對照組［81.32%（74/91）］，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論護理干預(yù)有助于減少老年患者POCD，提高患者滿意度，促進患者心理康復(fù)。

手術(shù)后期間；認知障礙；心理療法；干預(yù)性研究；老年人；骨科手術(shù)

術(shù)后認知功能障礙（POCD）是指患者術(shù)前未發(fā)生精神異常癥狀，在術(shù)后發(fā)生的暫時性認知能力下降，如得不到及時治療和干預(yù)，POCD可持續(xù)存在，嚴重者可出現(xiàn)明顯的精神障礙癥狀［1］。骨科患者創(chuàng)傷大，術(shù)后臥床時間及恢復(fù)所需時間長，尤其是老年骨科患者POCD的發(fā)生率較高，嚴重影響患者康復(fù)及生活質(zhì)量［2］。本研究對65歲以上住院患者進行常規(guī)測試，對擇期手術(shù)患者術(shù)前3d、術(shù)后7d予以監(jiān)測，并于圍術(shù)期進行有針對性的、系統(tǒng)的POCD分層護理干預(yù)，以期降低老年患者POCD發(fā)生率?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1　資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料選擇2012年7月至2014年6月在本院骨科行擇期手術(shù)治療的183例患者作為研究對象，其中男112例，女71例；年齡65～82歲，平均（69.73±8.16）歲；手術(shù)類型：肱骨內(nèi)固定術(shù)35例，腰椎手術(shù)25例，股骨內(nèi)固定術(shù)61例，股骨頭置換術(shù)34例，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)28例；麻醉方式：臂叢麻醉30例，硬膜外麻醉46例，全身麻醉107例；手術(shù)時間1.2～4.1 h，平均（2.38±0.46）h。采用隨機數(shù)字表法將183例患者分為對照組（91例）和觀察組（92例），兩組患者性別、年齡、手術(shù)方式、麻醉方式、手術(shù)時間等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）擇期手術(shù)患者，年齡大于或等于65歲；（2）術(shù)前3 d簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）評分24～30分［3］；（3）無腦血管意外、腦器質(zhì)性病變及神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；（4）語言表達及溝通能力正常；（5）報請醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，告知患者研究事項，所有患者或家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）意識不清或既往有精神異常病史；（2）合并嚴重肝腎功能異常；（3）術(shù)后無法進行簡單交流者；（4）不愿參與和配合本次研究及量表評估者。

1.2方法

1.2.1護理干預(yù)方法對照組予以相應(yīng)的圍術(shù)期常規(guī)護理，包括觀察術(shù)后生命體征變化，給予低流量氧氣吸入，加強切口護理及健康宣教等。觀察組采取針對POCD的預(yù)防性系統(tǒng)護理干預(yù)，具體措施包括：（1）評估患者的精神、心理狀態(tài)。術(shù)前3 d，采用MMSE和韋氏智力量表（WMS）評估患者精神癥狀及智力情況，制訂個性化的POCD護理分層干預(yù)方案，對一般POCD患者，護理人員與患者比例按1∶3配置；對嚴重POCD患者，按1∶1比例配置，并分別給予心理干預(yù)、營養(yǎng)支持、藥物治療等護理干預(yù)。（2）強化圍術(shù)期護理巡視。對懷疑POCD患者進行重點觀察，主動關(guān)心患者，耐心傾聽患者的訴說，以取得患者的信任；建立良好的交流方式，多用正性語言鼓勵患者，讓患者積極配合治療和護理。（3）認知行為干預(yù)。向患者及家屬介紹POCD相關(guān)知識，以及進行積極的心理干預(yù)；和患者玩一些益智游戲，向家屬了解患者以前的愛好和習(xí)慣，通過一些小物件或有意義的事件來引導(dǎo)患者回憶美好的記憶，喚醒患者認知功能恢復(fù)［4］。（4）術(shù)后安全防護。為避免患者撞傷、墜床等意外事件發(fā)生，為患者病床加護欄或床擋。（5）必要時給予患者鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物。若POCD患者有驚慌、恐懼、躁動等表現(xiàn)時，可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛類藥物干預(yù)。（6）營養(yǎng)支持。術(shù)后鼓勵患者進食高熱量、高蛋白、易消化的食物，常規(guī)每天吃核桃5個，黑芝麻少許。

1.2.2觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)術(shù)前3 d和術(shù)后7 d評估兩組患者POCD程度和記憶水平，出院時比較兩組患者滿意度。采用MMSE評估POCD程度，包括定向力（0～10分）、記憶力（0～3分）、注意力和計算力（0～5分）、回憶能力（0～3分）、語言能力（0～9分）5個維度，最高分30分，正常：27～30分，POCD：＜27分；采用WMS評估患者記憶商，包括長時間記憶（個人經(jīng)歷、時間空間、數(shù)字順序）、短時間記憶（視覺再認、圖片回憶、視覺再生、聯(lián)想學(xué)習(xí)、觸摸測驗、理解記憶）、瞬時記憶（背數(shù)測驗）3個維度共10個條目［5］，分為7個等級，很優(yōu)秀：≥130分；優(yōu)秀：120～＜130分；中上：110～＜120分，中等：90～＜110分；中下：80～＜90分；差：70～＜80分；很差：＜70分，以此判斷記憶水平。MMSE、WMS均經(jīng)國內(nèi)外學(xué)者檢驗，信度與效度均在0.925以上。參照何仁芳［6］文獻資料擬定滿意度調(diào)查表，包括護理措施、護理態(tài)度、護理質(zhì)量等幾個方面，分為滿意、一般、不滿意3個等級標(biāo)準(zhǔn)。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)前后MMSE、WMS評分比較術(shù)前3 d，兩組患者MMSE、WMS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后7 d，兩組患者MMSE、WMS評分均較同組術(shù)前3 d明顯降低，且觀察組MMSE、WMS評分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組患者手術(shù)前后MMSE、WMS評分比較（±s，分）

表1　兩組患者手術(shù)前后MMSE、WMS評分比較（±s，分）

注：-表示無此項；與同組術(shù)前3 d比較，aP＜0.05。

組別WMS評分術(shù)前3 d術(shù)后7 d 82.66±8.39a71.25±7.36a9.776＜0.05 n觀察組對照組92 91 t P --28.85±2.54 29.12±2.56 0.716＞0.05 MMSE評分術(shù)前3 d術(shù)后7 d 27.14±2.32a26.04±2.25a3.046＜0.05 86.51±7.45 86.47±7.62 0.036＞0.05

2.2兩組患者POCD、智力評估低下、再次住院及護理滿意情況比較觀察組患者POCD發(fā)生率、智力低下率、再次住院率明顯低于對照組，而護理滿意度明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2　兩組患者POCD、智力評估低下及護理滿意情況比較［n（%）］

3　討論

隨著我國老齡化進程的加快，接受手術(shù)治療的老年患者逐漸增多，術(shù)后POCD的發(fā)生率也呈增高趨勢，不僅影響患者的術(shù)后康復(fù)、延長其住院時間、降低老年患者的生活質(zhì)量，還給家庭和社會帶來沉重的負擔(dān)。術(shù)后POCD的發(fā)病機制尚不完全清楚，一般呈短暫持續(xù)狀態(tài)，多屬于輕度神經(jīng)認知障礙，部分患者可演變成永久性的POCD［7］。在骨科老年圍術(shù)期患者中，POCD的發(fā)病率較高。有數(shù)據(jù)顯示，60歲以上患者POCD的發(fā)生率高達85.00%［7］。本研究中觀察組和對照組POCD的發(fā)生率分別為13.04%和25.27%，一方面反映了護理干預(yù)能降低POCD發(fā)生率，另一方面也可能與研究樣本過小有關(guān)。

POCD患者若護理不當(dāng)，可能發(fā)生導(dǎo)管脫落、墜床、壓瘡，甚至自殘事件，不僅增加患者痛苦，還可能引起護患糾紛［8］。高齡、麻醉藥物的作用、手術(shù)時間過長、心理承受能力差、疼痛導(dǎo)致睡眠障礙等均可能誘發(fā)POCD［9］。尤其是老年患者隨著年齡的增長，各器官功能發(fā)生退行性改變，機體生理功能及對創(chuàng)傷的應(yīng)激承受力下降，骨折術(shù)后極易發(fā)生譫妄、癡呆及遺忘障礙等中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能降低表現(xiàn)［10］。因此，李偉等［11］主張對老年患者手術(shù)前后應(yīng)有目的地評估精神狀態(tài)和記憶力，早期發(fā)現(xiàn)POCD，并及時進行針對性的系統(tǒng)干預(yù)。

本研究以循證護理為基礎(chǔ)，在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上強化對老年患者POCD的預(yù)防性護理，分析術(shù)后罹患POCD的風(fēng)險因素，制訂針對性的、系統(tǒng)的護理干預(yù)措施。在評估患者的精神、心理狀態(tài)后，對有POCD傾向者進行早期認知行為分層干預(yù)，通過對不同層次POCD患者配置護理人員，加強患者的心理疏導(dǎo)、藥物鎮(zhèn)靜、營養(yǎng)支持等方面的系統(tǒng)性干預(yù)，并采取一系列措施保障患者術(shù)后安全。結(jié)果顯示，術(shù)后7 d觀察組MMSE、WMS評分及護理滿意度均高于對照組，POCD發(fā)生率、智力低下發(fā)生率、再住院率明顯低于對照組，與國內(nèi)外研究報道類似［12-13］。

綜上所述，護理干預(yù)有助于減少老年患者POCD發(fā)生率，提高患者滿意度。由于影響老年患者發(fā)生POCD因素很多，本研究所涉及的護理干預(yù)方法需進一步改進和完善的地方很多，還有待于今后展開更深入的研究。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.20.047

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