張衛(wèi)萍，謝小魯，田剛

（西安交通大學第一附屬醫(yī)院心內科，陜西西安710061）

CBL 與PBL在醫(yī)學八年制心電圖教學方法改革中的應用比較與思考

張衛(wèi)萍，謝小魯，田剛

（西安交通大學第一附屬醫(yī)院心內科，陜西西安710061）

目的通過對以案例為基礎的學習（CBL）和以問題為基礎的學習（PBL）教學法在八年制臨床醫(yī)學專業(yè)心電圖教學中的應用比較，探討適合八年制醫(yī)學生的心電圖教學方法。方法選取西安交通大學2011級八年制臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生37名作為研究對象，分為CBL組（19名）和PBL組（18名），以心電圖教學結束后理論考試、心電圖閱讀分析、問卷調查，以及綜合后期測試成績評估2種教學方法的效果。結果與PBL組比較，CBL組學生的心電圖綜合技能得分明顯升高，對心電圖興趣的提高程度、內容滿意度、以及對今后臨床診療的促進比例明顯上升，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；在隨后4周的隨訪中，CBL組心電圖分析成績和心電圖臨床擴展成績也明顯高于PBL組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論CBL教學法更加適合臨床醫(yī)學八年制學生的心電圖教學過程，但還需要配合PBL教學法，才能更好地提高教學質量。

心電描記術；教學方法；教育改革；學生，醫(yī)科；基于問題的學習；基于案例的學習；對比研究

醫(yī)學院校臨床專業(yè)教學，特別是八年制臨床醫(yī)學專業(yè)的教學更加注重學生扎實的醫(yī)學基礎理論知識、較強的臨床實踐和一定科研能力的培養(yǎng)，使其具有較大的發(fā)展?jié)摿疤剿骶瘢?］。心電圖作為一項常用的現代化診療技術，是診斷學中一個既重要、又相對獨立的組成部分，內容涉及解剖、生理及心臟電生理學等多門專業(yè)學科的交叉；具有跨越基礎與臨床、綜合性及復雜多變個體化的特點。因此，改革傳統(tǒng)教學方式，采用當前流行的以案例為基礎的學習（case-based learning，CBL）或以問題為基礎的學習（problem-based learning，PBL）教學法有助于重點培養(yǎng)學生的綜合分析和判斷能力，擴展視野，提高綜合素質。但是CBL和PBL教學法各有不同。CBL以病例為先導，在一個可控制的環(huán)境中對現實世界的部分模擬；而PBL是以問題為中心，將學習與問題掛鉤，使學習者深入到問題探尋中。二者有交叉也有獨立性。教學理念與思想雖然強調將二者結合，但是在具體實踐過程中依據教學實際情況應有主次之分，這將為今后的教學工作提供有價值的參考。

1　資料與方法

1.1一般資料選取西安交通大學2011級八年制臨床專業(yè)學位研究生37名作為研究對象，其中男20名，女17名；年齡23～25歲。將其隨機分為PBL組（18名）和CBL組（19名）。

1.2方法

1.2.1學時和內容心電圖教學時間設定為3周，共16學時；教學內容為正常心電圖，心肌肥厚、心律失常、心肌缺血、心肌梗死及其他臨床常見疾病的心電圖變化。

1.2.2教學方法

1.2.2.1CBL組帶教教師根據教學大綱，在臨床病例中抽取典型病例，這是CBL教學成功的關鍵。典型病例的選擇依據：選擇教學大綱要求必須掌握的心電圖變化的疾病病例，同時還需要補充完整的臨床資料、影像學資料及實驗室資料；在教學中要求帶教教師引導學生完全參與到該患者的診療過程中，以心電圖診斷為主，但是不僅僅限于此。所選病例要求比較典型，難度循序漸進，與學生既往學習的知識能夠相互聯(lián)系，以便學生可以運用所學的相關知識，通過思考，初步得出正確的結論；最后由學生總結癥狀、體征、檢查及診治經過，帶教教師進行總結和點評，完成教學過程。

1.2.2.2PBL組帶教教師在課前參考教學大綱的要求，在學生知識背景的基礎上，精心構思設計難度遞進式的問題，設計一系列包括心電原理、心肌肥厚、心肌缺血、心肌梗死和心律失常等相互聯(lián)系的專題項目。根據教學計劃和學習目標制定出相應的PBL手冊，提供給各討論小組。在問題討論過程中以心電圖內容涉及的問題為基礎，依據知識點之間的聯(lián)系和邏輯關系，擴展到相關疾病的病理生理機制、臨床表現、鑒別診斷及治療方法等幾個方面設計問題。以心肌梗死為例，要求小組中的每一名學生對心肌梗死所包含的問題進行討論。首先是提出問題，即心肌梗死的病因、誘因、主要病理生理過程、臨床表現、心電圖特點，以及藥物對其的影響等。根據以上問題通過圖書館和網絡查詢相關文獻資料，尋找、總結答案。隨后在課堂上進行集中討論，就心肌梗死所涉及的問題及典型案例和變異心電圖特點闡述自己的論據、觀點和看法，并得出結論。最后完成總結報告，由學生自己導出心肌梗死相關的心電圖知識要點，最終完成心肌梗死心電圖教學的主要內容和任務。教師旁聽，對討論結果進行總結，指出不足；同時引導啟發(fā)提出新的問題，進入下一個專項問題的學習，以及下一次的PBL學習。

1.2.3效果評估

1.2.3.1臨床掌握情況評估學習結束后采取筆試方式對學生的理論知識、心電圖閱讀分析、臨床技能和綜合能力（以病例分析為主）進行測試，滿分為100分。

1.2.3.2主觀評估發(fā)放調查問卷，采用個人評分的方式對2種教學方法進行評價，內容包括：對心電圖變化在疾病中的認識程度（充分掌握教學內容），理解記憶加深程度，學習興趣提高程度，自學認知度，對教學內容的滿意度，語言組織表達認可，對其他學科的貫通度，對今后臨床診療的促進，減輕學習負擔。每個項目分為“能”或“否”2個等級。

1.2.3.3綜合后期評估學習結束4周后，采用提前未告知的筆試和口答結合方式進行心電圖學習的綜合后期評估。首先進行心電圖分析的考核，即通過學生抽取試題（病例），對試題內容寫出提綱摘要，并作簡要回答；隨后進行心電圖臨床擴展考核，采用口答方式，即刻測試對既往心電圖知識的全面理解和掌握能力；二者成績分為優(yōu)秀（5分）、良好（4分）、一般（3分）、不及格（2分）、差（1分）5個等級

1.3統(tǒng)計學處理應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，兩組間比較采用t檢驗；問卷調查的計數資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1兩組心電圖考試成績比較CBL組以臨床技能和綜合能力為主的綜合技能成績得分明顯高于PBL組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而兩組理論知識與心電圖閱讀分析成績比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1　兩組心電圖考試成績比較（±s，分）

表1　兩組心電圖考試成績比較（±s，分）

注：與PBL組比較，aP＜0.05。

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2.2兩組問卷調查結果比較CBL組在學習興趣提高程度、對教學內容的滿意度、對今后臨床診療的促進方面明顯高于PBL組，兩組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。在語言組織表達認可方面，兩組學生都認為相應的教學方法均提高了個人的語言表達能力，但對減輕學習負擔一項的評價，兩組學生都認為不能減少學習負擔。見表2。

表2　兩組問卷調查結果比較［n（%）］

2.3兩組綜合后期測試成績比較學習結束4周后，CBL組在綜合后期測試中的心電圖分析和心電圖臨床擴展成績得分具明顯高于PBL組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3　兩組綜合后期測試成績比較（±s，分）

表3　兩組綜合后期測試成績比較（±s，分）

注：與PBL組比較，aP＜0.05。

組別PBL組CBL組n 心電圖分析心電圖臨床擴展18 19 3.25±0.23 4.12±0.51a3.58±0.45 4.71±0.39a

3　討論

心電圖作為臨床工作中必不可少的輔助診斷手段，其內容抽象難懂。因此，心電圖的教與學需要一個長時間的探索和積累過程。八年制臨床專業(yè)學生是醫(yī)學院校教育改革過程中形成的一個特殊學生群體，定位于“有較強的臨床和科研工作能力的臨床醫(yī)師”［2］。該專業(yè)學生的素質較高，醫(yī)學基礎知識扎實，有強烈的學習欲望和接受新鮮事物的能力。因此，選擇恰當的教學模式才能更好地提高學生的自主學習能力，擴展知識層面，為即將到來的臨床學習奠定堅實的基礎。PBL即是以問題為導向的教學方法，其教學理念是“以問題為基礎，以教師為導向，以學生為主體”的啟發(fā)式教育，目前已成為國際上較流行的一種教學方法［3］。與PBL相對應的CBL教學法，即以案例為導向的教學方法，由美國哈佛法學院教授克里斯托弗·哥倫布·朗得爾提出，是以病例為先導，以培養(yǎng)學生運用所學理論解決實際問題能力的一種教學方法［4］。隨著CBL和PBL教學模式在不同學科的廣泛開展，以及在心電圖學科教學中的應用，雖然二者都能很好地提高學生的心電圖理論知識及識圖分析能力，拓展學生專業(yè)視野［5-6］，但是需要指出的是，學生才是真正的教學主體，在應用CBL和PBL模式進行心電圖教學時，應當根據學生的學科素質、接受知識能力等實際情況進行因材施教。本研究針對醫(yī)學院八年制學生采用CBL或PBL不同教學方法進行教學，通過客觀學習成績、問卷調查及綜合后期評估的比較研究發(fā)現，盡管PBL教學法注重邏輯思維和推理、質疑、辯論及批判性思考，但是對于心電圖這種作為一個主要的檢查手段必須要結合臨床才能得出客觀結論的臨床課程來說，學生更希望通過病例完成虛擬的臨床診斷與治療，從心理上滿足從事臨床工作的渴望。因此，CBL教學法客觀上更符合八年制學生學習的需求，學生在對以病例為基礎的教學過程表現出濃厚的興趣。表現在綜合技能、學習興趣提高程度及對內容滿意度的提高，有利于促進今后臨床診療工作。從隨后的綜合后期評估可以看出，由于CBL教學更加突出病例與理論學習的結合，模擬臨床實戰(zhàn)［7］；使得接受CBL教學的學生在理解、分析心電圖，以及心電圖臨床擴展分析能力方面更加出色。當然，醫(yī)學八年制學生由于自身素質、自學能力、自律性都較為出色，思維活躍，查閱資料積極。因此，在其他指標評價方面CBL和PBL的教學效果并未顯示出明顯差異。

通過本研究可以看出，醫(yī)學生向醫(yī)生角色轉化的過程中，關鍵能力之一就是解決臨床實際問題的能力，CBL教學更加適合醫(yī)學八年制心電圖教學的過程。CBL通過對典型病例進行綜合分析及診斷和治療并闡述理由，從而培養(yǎng)學生正確的臨床思維能力［8］。同時充分激發(fā)學生的自主學習能力，將獲取知識的過程變?yōu)樽晕耀@取、融會貫通和學以致用，也符合醫(yī)學八年制臨床與科研并進的博士生培養(yǎng)要求［9］。隨著醫(yī)學八年制教學改革的深入，這為其他涉及醫(yī)學基礎向臨床轉化的橋梁課程的教學提供了有益的借鑒，值得推廣和應用。但是需要指出的是，CBL和PBL之間只是側重點不同，并無嚴格的界限；同時，CBL也存在一定不足之處［10］，在CBL教學中往往配合PBL教學才能更好地提高心電圖教學質量。此外，本研究僅對CBL用于心電圖教學的短期質量進行了評價，而在6、12個月或更長時間后CBL對心電圖教學的長期效果及對學生個體業(yè)務發(fā)展的影響，還有待于繼續(xù)研究。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.20.057

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1009-5519（2016）20-3236-04

（2016-05-19）