白雪，龍興震，余勝麗△

（1.貴州省人民醫(yī)院，貴陽550002；2.貴州省中醫(yī)醫(yī)院，貴陽550001）

·案例分析·

高脂血癥重癥急性胰腺炎患者1例的營養(yǎng)治療方案分析

白雪1，龍興震2，余勝麗1△

（1.貴州省人民醫(yī)院，貴陽550002；2.貴州省中醫(yī)醫(yī)院，貴陽550001）

腸道營養(yǎng)；高脂血癥；胰腺炎，急性壞死性；胃腸外營養(yǎng)；病例報告

重癥急性胰腺炎（SAP）是臨床常見危急重癥之一，在其治療中，為減少對胰液分泌的刺激，患者早期需要禁食；同時，SAP患者早期處于高分解代謝狀態(tài)，患者很快出現(xiàn)嚴(yán)重負(fù)氮平衡和低蛋白血癥，可加速營養(yǎng)不良。因此，SAP患者需給予營養(yǎng)治療。在臨床治療中，SAP患者面臨何時開始營養(yǎng)治療、營養(yǎng)治療的途徑、營養(yǎng)制劑的選擇等問題。特別是伴高脂血癥的SAP患者，營養(yǎng)治療中是否加入脂肪乳存在爭議。本文就1例高脂血癥急性重癥胰腺炎患者的營養(yǎng)治療方案分析如下。

1　臨床資料

患者，男，35歲。1周前因進(jìn)食油炸食物后開始出現(xiàn)惡心、嘔吐，在外院予以相關(guān)治療［包括連續(xù)腎臟替代療法（CRRT）］后于2015年5月4日轉(zhuǎn)入貴州省人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）。轉(zhuǎn)入診斷為：“SAP，高脂血癥，肺部感染，Ⅰ型呼吸衰竭，胸腔積液”。轉(zhuǎn)入后復(fù)查患者肝腎功能正常，予禁食、胃腸減壓、液體管理、抗感染、抑酶抑酸、控制血脂、監(jiān)測膀胱壓、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等治療。5月5日患者腸鳴音4次/分，膀胱壓10～16 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），腹圍93 cm，開始予以鼻空腸營養(yǎng)管注入糖鹽水，2 d后患者無明顯不適。5月7日開始予以短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（百普力）20 mL/h經(jīng)營養(yǎng)泵泵入空腸營養(yǎng)管，并予以乳果糖（15 mL，每天3次，飼管給藥）刺激胃腸蠕動，枯草桿菌二聯(lián)活菌顆粒（1.0g，每天3次，飼管給藥）調(diào)節(jié)胃腸道菌群，大黃（9 g，每天1次）灌腸通便改善患者腹脹。之后腸內(nèi)營養(yǎng)逐漸加量，臨床藥師在此期間觀察患者是否有腹痛、腹脹加重及腹瀉等情況，監(jiān)測患者的腹圍、膀胱壓等，具體情況見表1。

表12015　年5月7～10日給予腸內(nèi)營養(yǎng)期間患者情況

患者5月9日開始出現(xiàn)腹瀉，給予減少腸內(nèi)營養(yǎng)總?cè)肓?，臨床藥師審核醫(yī)囑后建議臨床停止大黃灌腸。5月10日腸內(nèi)營養(yǎng)采用注射用水稀釋1倍后給予，5月11日腹瀉癥狀加重，考慮腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受，開始加腸外營養(yǎng)，其配方如下：葡萄糖氯化鈉注射液500 mL，10%葡萄糖注射液500 mL，50%葡萄糖注射液500 mL，復(fù)方氨基酸注射液500 mL，復(fù)方氨基酸注射液（18AA-Ⅱ，8.5%）500 mL，生物合成人胰島素注射液34 U，門冬氨酸鉀鎂注射液50 mL，多種微量元素注射液10 mL，水溶性維生素2支，脂溶性維生素10 mL，維生素C注射液3.0g，氯化鉀注射液3.0 g。復(fù)查三酰甘油（TG）（5月6日）：1.9 mmol/L。該腸外營養(yǎng)液的熱氮比為46∶1，糖∶胰島素比值為5.9∶1，全天總熱量680 kcal（1 kcal=4.184 kJ），蛋白質(zhì)92.5 g，碳水化合物200 g，未加脂肪乳。患者5月12日無腹痛、腹瀉等不適，膀胱壓10 mm Hg，大便100 mL?；颊咂渌腥尽⒑粑闆r等好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)出ICU。

2　討論

2.1營養(yǎng)方式的選擇及時機(jī)近幾年研究發(fā)現(xiàn)，腸內(nèi)營養(yǎng)更接近生理狀況，尤其是在降低腸源性感染等并發(fā)癥方面明顯優(yōu)于腸外營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)充當(dāng)人體的機(jī)械、化學(xué)、免疫及生物屏障［1］，可降低患者感染及高血糖的發(fā)生，縮短住院時間［2］。美國危重病醫(yī)學(xué)會、美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會（ASPEN）《成年危重癥患者營養(yǎng)評估與支持治療指南》指出：對于無法維持自愿進(jìn)食的患者，應(yīng)開始營養(yǎng)支持治療，且首選腸內(nèi)營養(yǎng)而非腸外營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)在患者入院后24～48 h內(nèi)開始［3］?！吨袊毙砸认傺自\療指南（2013年，上海）》指出［4］：患者常先施行腸外營養(yǎng)，待胃腸動力能夠耐受后，應(yīng)及早（發(fā)病48 h內(nèi)）實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)。該例患者為發(fā)病1周后入院，入院時患者腸鳴音可，膀胱內(nèi)壓力10～16 mm Hg，無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證。在營養(yǎng)途徑上選擇了腸內(nèi)營養(yǎng)，但考慮當(dāng)時患者為全身炎癥反應(yīng)綜合征，腹腔炎癥、水腫較重，應(yīng)先予以空腸營養(yǎng)管注入糖鹽水，初步評估患者對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性。

2.2腸內(nèi)營養(yǎng)制劑種類的選擇及給予方法腸內(nèi)營養(yǎng)包括整蛋白型、短肽型、氨基酸型，人體蛋白質(zhì)的消化吸收過程是蛋白質(zhì)經(jīng)過胃蛋白酶的消化分解為多肽，多肽經(jīng)小腸胰蛋白酶等分解為短肽和游離氨基酸，其吸收入門靜脈在肝臟合成蛋白質(zhì)。由此可以看出，短肽和氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑都可減輕胃腸道的消化負(fù)擔(dān)?！兑认傺谞I養(yǎng)治療國際共識指南（2012年）》［5］也指出：對于腸內(nèi)營養(yǎng)，考慮中長鏈脂肪乳的短肽制劑，其能改善腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性，且腸內(nèi)營養(yǎng)持續(xù)輸注優(yōu)于間斷輸注或推注。腸內(nèi)營養(yǎng)液的輸注方法應(yīng)從少到多，速度由慢到快。該例患者開始予以短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（百普力）20 mL/h，同時予乳果糖促進(jìn)胃腸蠕動，大黃灌腸減輕腹脹，枯草桿菌二聯(lián)活菌顆粒調(diào)節(jié)胃腸道菌群。給藥第1、2天患者無惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉發(fā)生，但腹內(nèi)壓較前增高，第3天出現(xiàn)腹瀉，水樣便共計500 mL，停用大黃灌腸后腹瀉無好轉(zhuǎn)，予減少腸內(nèi)營養(yǎng)液給予總量；第4天將營養(yǎng)液稀釋（1∶1），第5天患者腹瀉情況明顯好轉(zhuǎn)。

對于腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受，何文華等［6］的研究認(rèn)為，急性胰腺炎患者初次輸入時可將腸內(nèi)營養(yǎng)液稀釋1～2倍，容量在500 mL，滴速25～50 mL/h，3～5 d后可過渡到純營養(yǎng)液。但在實(shí)際治療過程中，為了臨床操作方便，常先給予患者糖鹽水，如能耐受再予短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)，大部分患者均能耐受，如不能耐受才考慮稀釋給予。而該例患者為耐受糖鹽水后未經(jīng)稀釋，直接予以短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)，不耐受后才予以稀釋，如一開始予以稀釋后給藥，是否有助于腸內(nèi)營養(yǎng)順利進(jìn)行，有待于進(jìn)一步研究證實(shí)。

2.3腸內(nèi)營養(yǎng)無法達(dá)目標(biāo)喂養(yǎng)量的處理方法根據(jù)ASPEN的《成年危重癥患者營養(yǎng)評估與支持治療指南》，腸內(nèi)喂養(yǎng)應(yīng)在開始喂養(yǎng)后的48～72 h內(nèi)逐漸達(dá)標(biāo)［3］?！吨袊毙砸认傺自\療指南（2013年，上海）》［4］也指出：如果腸內(nèi)營養(yǎng)能量不足，可輔以腸外營養(yǎng)，并逐漸加大劑量；對于高脂血癥患者，應(yīng)減少脂肪類物質(zhì)的補(bǔ)充。該例患者實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)后72 h出現(xiàn)腹瀉，明確單純腸內(nèi)營養(yǎng)不能達(dá)營養(yǎng)目標(biāo)，應(yīng)輔以腸外營養(yǎng)。但由于患者為高脂血癥胰腺炎，腸外營養(yǎng)配方中能否加脂肪乳，中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（2006）［7］中關(guān)于SAP患者營養(yǎng)支持指出：碳水化合物替代脂肪作為主要的熱卡來源，能減少高脂血癥的風(fēng)險。但不含脂肪乳劑的腸外營養(yǎng)不應(yīng)超過2周，否則可能造成必需脂肪酸的缺乏，SAP患者輸注脂肪乳劑并非禁忌，通常認(rèn)為血清TG≥4.4 mmol/L時，應(yīng)慎用脂肪乳劑。以上指南并未專門提出高脂血癥SAP患者腸外營養(yǎng)中脂肪乳的應(yīng)用問題。有文獻(xiàn)指出：當(dāng)患者血TG≤5.65 mmol/L時，單純靜脈滴注高濃度葡萄糖補(bǔ)充能量難以控制血糖者，可給予中、長鏈脂肪乳劑，但應(yīng)定期復(fù)查血脂及脂肪廓清試驗(yàn)，若TG≥5.65 mmol/L及廓清試驗(yàn)陽性者應(yīng)及時停用［6］。

該例患者入科時TG2.2 mmol/L，5月6日TG1.9 mmol/L，初始的腸外營養(yǎng)中未加入脂肪乳，符合指南要求，之后的治療中如腸內(nèi)營養(yǎng)不能加量（超過2周），則應(yīng)根據(jù)《胰腺炎營養(yǎng)治療國際共識指南（2012年）》的要求，輔以腸外營養(yǎng)。SAP患者的總熱量要求熱卡：25～35 kcal/（kg·d），蛋白：1.2～1.5 g/（kg·d），碳水化合物：3～6 g/（kg·d），脂肪小于或等于2 g/（kg·d）。該例患者腸外營養(yǎng)配方中，熱氮比為46∶1，全天總熱量680 kcal，蛋白質(zhì)92.5 g，碳水化合物200 g，體質(zhì)量約60 kg，其蛋白質(zhì)、碳水化合物均符合要求，加上腸內(nèi)營養(yǎng)，患者攝入總熱量約1 000 kcal，未達(dá)營養(yǎng)目標(biāo)，之后的治療中應(yīng)視患者的耐受程度，腸內(nèi)營養(yǎng)可加量，從而實(shí)現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)+腸外營養(yǎng)向全短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)、整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)、流質(zhì)飲食的過渡。

綜上所述，本文報道了1例發(fā)病1周后的高脂血癥SAP患者的營養(yǎng)治療過程，其營養(yǎng)治療過程如下：空腸管內(nèi)鼻飼糖鹽水（耐受良好）→短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑→逐漸加量（腹瀉）→腸內(nèi)營養(yǎng)稀釋并減量+腸外營養(yǎng)。通過查閱相關(guān)指南及文獻(xiàn)，該患者的營養(yǎng)治療方案符合指南推薦方案。結(jié)合該患者高脂血癥的特點(diǎn)，總結(jié)高脂血癥SAP的營養(yǎng)治療方案為：首選腸內(nèi)營養(yǎng)（排除禁忌，發(fā)病24～48 h內(nèi)開始），對于腸內(nèi)營養(yǎng)，考慮短肽制劑，逐漸加量，在開始喂養(yǎng)后的48～72 h內(nèi)逐漸達(dá)標(biāo)，如不達(dá)標(biāo)可輔以腸外營養(yǎng)。腸外營養(yǎng)中脂肪乳對SAP及高脂血癥SAP來說并非絕對禁忌，前2周以不用脂肪乳為宜，后2周可選擇中、長鏈脂肪乳，但使用中應(yīng)控制患者血脂水平，TG≥4.4 mmol/L時慎用，TG≥5.65 mmol/L時禁用脂肪乳。

臨床藥師在該例患者的營養(yǎng)治療過程中監(jiān)測了患者的腹圍、膀胱壓、大便的量與性狀等，觀察了患者腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受程度，并在患者出現(xiàn)腹瀉后及時審查醫(yī)囑，排除外因，提出停用大黃灌腸的建議被臨床采納，并通過對指南及相關(guān)文獻(xiàn)的查閱，總結(jié)了高脂血癥SAP患者的營養(yǎng)治療方案，為臨床提供參考。至于即使患者能耐受糖鹽水，腸內(nèi)營養(yǎng)予以稀釋后給藥是否更有助于腸內(nèi)營養(yǎng)順利進(jìn)行，臨床藥師在以后的治療監(jiān)護(hù)中將進(jìn)一步研究和觀察。

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1009-5519（2016）20-3254-02

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（2016-05-16）