任發(fā)亮 譚琦 朱進(jìn) 陳宴林 王利 李秀娟 廖蘭 楊希川 王華

400014重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院皮膚科 兒童發(fā)育疾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（任發(fā)亮、譚琦、王利、李秀娟、廖蘭、王華）；重慶醫(yī)科大學(xué)臨床病理診斷中心（朱進(jìn)、陳宴林）；第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院皮膚科（楊希川）

以頸部腫塊為首發(fā)表現(xiàn)的兒童原發(fā)系統(tǒng)性間變性大細(xì)胞淋巴瘤一例

任發(fā)亮 譚琦 朱進(jìn) 陳宴林 王利 李秀娟 廖蘭 楊希川 王華

400014重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院皮膚科 兒童發(fā)育疾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（任發(fā)亮、譚琦、王利、李秀娟、廖蘭、王華）；重慶醫(yī)科大學(xué)臨床病理診斷中心（朱進(jìn)、陳宴林）；第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院皮膚科（楊希川）

患兒男，3歲。因左頸部腫塊6個(gè)月，迅速增大半個(gè)月于2014年2月3日就診。2013年9月發(fā)現(xiàn)左頸部一花生大小皮色腫塊，質(zhì)硬，無(wú)不適，未予重視。約于就診前半個(gè)月無(wú)明顯誘因下腫塊迅速增大，無(wú)觸痛，表面無(wú)破潰、紅腫，伴潮熱、盜汗、瘙癢，無(wú)發(fā)熱、咳嗽及其他不適，無(wú)皮膚蒼白，無(wú)皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為淋巴結(jié)炎，予抗感染治療后腫塊無(wú)明顯縮小，遂來(lái)我院。發(fā)病后精神食欲可，大小便正常，近半個(gè)月體重減輕約1～2 kg。

體檢：體溫36.6℃，呼吸24次，心率103次，左頸部見(jiàn)一7 cm×8 cm腫塊，質(zhì)硬，固定，無(wú)觸痛，表面無(wú)破潰、紅腫（圖1）。左腋下捫及一3 cm×3 cm大小淋巴結(jié)融合團(tuán)塊；右腋下、雙側(cè)腹股溝觸及多個(gè)直徑1～2 cm淋巴結(jié)，無(wú)觸痛，活動(dòng)尚可。雙肺呼吸音清，心音有力，律齊，未聞及雜音；腹軟，肝臟肋下觸及1 cm，脾臟肋下未觸及。

輔助檢查：血常規(guī)白細(xì)胞19.89×109/L，紅細(xì)胞2.81×1012/L，血小板404×109/L，血紅蛋白78 g/L。大小便常規(guī)、肝腎功能、心肌標(biāo)志物、凝血功能、血糖、血及尿淀粉酶正常；泌乳素75.1 μg/L（正常 ＜ 22 μg/L）；腦脊液生化及常規(guī)、β2微球蛋白正常，腦脊液IgG＞50 mg/L（正常＜12.1 mg/L），未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞。彩超：頸部、腋下、腹股溝淋巴結(jié)病變，未見(jiàn)明顯液化；腸系膜淋巴結(jié)稍腫大，肝膽脾胰腎未見(jiàn)明顯異常。心電圖、心臟彩超、X線胸片正常。脊柱、四肢、頭顱X線檢查：左頸部軟組織明顯增厚，頭顱諸骨、脊柱、四肢未見(jiàn)明顯異常。骨髓病理報(bào)告：有核細(xì)胞增生活躍，未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞；骨髓檢驗(yàn)：刺激性骨髓象。頸部淋巴結(jié)病理（圖2）：淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞，瘤細(xì)胞彌漫分布，部分瘤細(xì)胞體積較大，胞質(zhì)豐富，核有多形性，部分核仁明顯，可見(jiàn)多核巨細(xì)胞，異形性和核分裂易見(jiàn)。免疫組化：CD3、CD7、CD30、CD68陽(yáng)性，CD20灶狀陽(yáng)性，間變性淋巴瘤激酶（ALK）陽(yáng)性，Ki?67約40%陽(yáng)性，Pax?5小灶狀陽(yáng)性，CD15、CD21、上皮膜抗原（EMA）、細(xì)胞周期蛋白D1、Bcl?6均陰性。病理診斷：原發(fā)系統(tǒng)性間變性大細(xì)胞淋巴瘤（primary systemic anaplastic large cell lymphoma，ALCL）。PET?CT診斷報(bào)告：左頸部、頸根部、左腋下、腹膜后、盆腔、雙側(cè)腹股溝多發(fā)性淋巴結(jié)腫大，18F?脫氧葡萄糖（FDG）代謝異常增高，符合淋巴瘤表現(xiàn)；腦、頸胸腰椎FDG?PET顯像未見(jiàn)異常。

診斷：ALCL（ALK 陽(yáng)性；Ⅲ期；R3組）。

治療：按非霍奇金淋巴瘤?T細(xì)胞淋巴瘤2009年指南，行CHOP+A誘導(dǎo)方案化療（即環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春新堿、潑尼松、阿霉素加阿糖胞苷，規(guī)律鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤、阿糖胞苷、地塞米松）?；熀?～3 d腫塊明顯縮小，化療1周后左頸部腫塊縮小為1 cm×2 cm、2 cm×3 cm 2個(gè)腫塊（圖1），活動(dòng)可?；純簳簾o(wú)明顯化療反應(yīng)。

討論 ALCL屬于非霍奇金淋巴瘤中的外周T細(xì)胞淋巴瘤，臨床少見(jiàn)，占非霍奇金淋巴瘤的2%～8%，但在兒童期有一個(gè)發(fā)病高峰，占兒童淋巴瘤的10%～15%，腫瘤細(xì)胞起源于活化的細(xì)胞毒T細(xì)胞，因此大多數(shù)為T(mén)細(xì)胞表型［1］。ALCL多為淋巴結(jié)內(nèi)起病，但常結(jié)外侵犯。2008年WHO淋巴瘤新分類(lèi)［2］根據(jù)是否表達(dá)ALK將ALCL分為ALK陽(yáng)性和ALK陰性?xún)蓚€(gè)獨(dú)立的分子亞型，兒童ALCL以ALK陽(yáng)性為主，ALK陽(yáng)性ALCL與ALK陰性ALCL在形態(tài)學(xué)上沒(méi)有顯著性差異，但臨床表現(xiàn)及預(yù)后明顯不同。石巖等［3］報(bào)道顯示，ALK陽(yáng)性ALCL較ALK陰性ALCL多見(jiàn)，發(fā)病年齡偏低，CD30和EMA表達(dá)率較高，多有高熱。本例患兒為ALK陽(yáng)性ALCL，起病早，3歲出現(xiàn)頸部腫塊，但該患兒無(wú)發(fā)熱，此與石巖報(bào)道不一致?；純篜ET?CT顯示全身多數(shù)淺表淋巴結(jié)受累，故為Ⅲ期；R3組，一般推薦以CHOP為主的化療方案［4］。兒童ALCL化療較成人敏感，本例患兒化療1周后腫塊明顯縮小，僅可觸及較小的結(jié)節(jié)。

研究［5］提示，與預(yù)后相關(guān)的不良因素有：ALK陰性，3個(gè)以上結(jié)外器官受累，肝脾腫大（＞3 cm），乳酸脫氫酶升高，臨床分期為Ⅳ期，骨髓中出現(xiàn)噬血現(xiàn)象，年齡＜3歲。除了3歲發(fā)病外，該例暫無(wú)以上其他不良因素，推測(cè)患兒預(yù)后較好。

［1］雷軍,姚麗青,吳在增,等.原發(fā)系統(tǒng)性間變性大細(xì)胞淋巴瘤分子分型的病理學(xué)研究［J］.臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志,2013,29（6）:645?648.DOI:10.3969/j.issn.1001?7399.2013.06.014.Lei J,Yao LQ,Wu ZZ,et al.Molecular typing on primary systemic anaplastic large cell lymphoma:a pathological study［J］.J Clin Exp Pathol,2013,29（6）:645?648.DOI:0.3969/j.issn.1001?7399.2013.06.014.

［2］ Swerdlow SH,Campo E,Harris NL,et al.WHO classification of tumours of hacmatopoictic an lymphoid tissues［M］.Lyon:LARC Press,2008:312?316.

［3］石巖,陳剛,周小鴿,等.間變性淋巴瘤激酶陽(yáng)性和陰性系統(tǒng)性間變性大細(xì)胞淋巴瘤臨床病理特征對(duì)比研究［J］.中華病理學(xué)雜志,2010,39（4）:235?239.DOI:10.3760/cma.j.issn.0529?5807.2010.04.006.Shi Y,Chen G,Zhou XG,et al.Clinicopathologic features of 66 cases of anaplastic lymphoma kinase positive and negative systemic anaplastic large cell lymphoma:a comparative study［J］.Chin J Pathol,2010,39（4）:235 ?239.DOI:10.3760/cma.j.issn.0529?5807.2010.04.006.

［4］李新霞,桑偉,張巍,等.系統(tǒng)性間變性大細(xì)胞淋巴瘤20例臨床病理分析［J］.中華病理學(xué)雜志,2012,41（9）:633?634.DOI:10.3760/cma.j.issn.0529?5807.2012.09.014.Li XX,Sang W,Zhang W,et al.Clinicopathologic analysis of 20 cases of systemic anaplastic large cell lymphoma［J］.Chin J Pathol,2012,41（9）:633?634.DOI:10.3760/cma.j.issn.0529?5807.2012.09.014.

［5］楊菁,金玲,鄭胡鏞,等.兒童間變性大細(xì)胞淋巴瘤38例臨床特征及療效觀察［J］.中華兒科雜志,2012,50（3）:223?226.DOI：10.3760/cma.j.issn.0578?1310.2012.03.018.Yang J,Jin L,Zheng HY,et al.Clinical features and therapeutic effect of 38 children with anaplastic large cell lymphoma［J］.Chin J Pediatr,2012,50（3）:223?226.DOI:10.3760/cma.j.issn.0578?1310.2012.03.018.

王華，Email：huawang63@hotmail.com；楊希川，Email：doctoryxc@qq.com

10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2016.08.020

2015?09?22）

（本文編輯：顏艷）