章治平　萬洪偉　毛文源　李波　楊嶸

【摘要】 目的 探討甲狀腺癌患者術后并發(fā)淋巴瘺的臨床療效。方法 8例行甲狀腺癌頸淋巴結功能性清掃術后并發(fā)淋巴瘺的患者作為研究對象， 對所有患者的臨床資料進行回顧性分析， 統(tǒng)計患者的治療效果。結果 8例并發(fā)淋巴瘺患者， 發(fā)生在左側2例， 右側6例。淋巴瘺患者引流液為淡黃色清亮液體。引流量<1500 ml者均在1周內得以恢復， 1例患者引流量>2000 ml， 10 d后給予低脂飲食控制加靜脈補液， 至20 d停止瘺液。所有患者均經非手術治療治愈， 無一例發(fā)生皮瓣壞死、感染等并發(fā)癥。結論 甲狀腺癌術后并發(fā)淋巴瘺患者采取保守治療效果顯著， 且淋巴瘺多發(fā)生在右側， 臨床需加強對機體解剖結構的了解及手術操作規(guī)范性， 減少淋巴瘺的發(fā)生。

【關鍵詞】 甲狀腺癌；淋巴瘺；臨床療效

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.26.057

甲狀腺癌是發(fā)生于甲狀腺的惡性腫瘤， 其在女性中發(fā)病率較高， 受當前不良生活習慣及不良環(huán)境的影響， 甲狀腺癌的發(fā)病率正在不斷升高， 甲狀腺癌分型較多， 多數(shù)患者發(fā)病隱漸， 治療不及時將威脅患者生命安全。甲狀腺癌頸淋巴結功能性清掃術是當前治療甲狀腺癌的常用治療方法， 淋巴瘺是患者術后嚴重并發(fā)癥， 臨床發(fā)生率為1%～3%[1]。但頸部淋巴回流豐富， 出現(xiàn)淋巴瘺后極易影響患者血液循環(huán)， 引起頸部血管破裂， 引起諸多并發(fā)癥， 危及患者生命。加強對甲狀腺癌患者術后并發(fā)淋巴瘺的處理是當前臨床研究的重點問題。本院于2008年1月～2016年2月對甲狀腺癌頸淋巴結功能性清掃術后并發(fā)淋巴瘺的8例患者進行了積極治療， 效果顯著， 現(xiàn)具體報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2008年1月～2016年2月本院共281例患者行甲狀腺癌頸淋巴結功能性清掃術， 以術后并發(fā)淋巴瘺的8例患者作為研究對象， 所有患者均排除其他嚴重內科疾病、其他原因導致的淋巴瘺；所有患者均能自主表達意愿；均自愿配合研究。其中男2例， 女6例， 年齡21～72歲， 平均年齡（48.1±9.4）歲。疾病類型：甲狀腺乳頭狀癌7例， 髓樣癌1例。7例患者行單側淋巴結清掃， 1例因雙側乳頭狀癌并雙側淋巴結轉移， 行雙側淋巴結清掃治療。

1. 2 方法 所有患者均行甲狀腺癌頸淋巴結功能性清掃術治療， 全身麻醉下， 對患者斜方肌、二腹肌、鎖骨上緣氣管等相關部位的淋巴結及相關脂肪淋巴組織進行清除， 并清除患者深部組織淋巴結、軟組織， 術后給予患者留置引流管。8例淋巴瘺患者均為手術后1～3 d引流管口大量清亮淡黃色溢液或乳糜樣引流液， 進食后引流液明顯增多， 300～2400 ml/d， 局部傷口無紅腫排除感染， 診斷為淋巴瘺。針對上述狀況， 給予8例淋巴瘺患者均立即禁飲食， 完全胃腸外營養(yǎng)， 生長抑素持續(xù)泵入（6 mg， 24 h維持泵入）， 阿托品肌內注射（0.5 mg， b.i.d.， 連續(xù)3 d， 一發(fā)現(xiàn)淋巴瘺就開始使用）， 保證持續(xù)、有效、通暢的引流（只要引流通暢不一定需要負壓引流）， 頸部和鎖骨上窩加壓包扎。其中1例患者引流量>2000 ml， 局部皮膚紅、腫， 給予抗感染治療。

2 結果

8例并發(fā)淋巴瘺患者， 發(fā)生在左側2例， 右側6例。淋巴瘺患者引流液為淡黃色清亮液體。引流量<1500 ml者均在1周內得以恢復， 1例患者引流量>2000 ml， 10 d后給予低脂飲食控制加靜脈補液， 至20 d停止瘺液。所有患者均經非手術治療治愈， 無一例發(fā)生皮瓣壞死、感染等并發(fā)癥。

3 討論

甲狀腺癌是臨床常見頸部惡性腫瘤， 當前甲狀腺癌發(fā)病率為1%～2%。導致甲狀腺病變的因素較多， 缺碘、放射線、相關激素慢性刺激、生甲狀腺腫物質刺激、家族遺傳、甲狀腺疾病等均是引起甲狀腺癌的重要影響因素。甲狀腺癌患者常出現(xiàn)甲狀腺腫塊， 增長明顯， 部分患者會出現(xiàn)呼吸困難癥狀， 且甲狀腺癌患者常出現(xiàn)頸淋巴結轉移狀況， 嚴重威脅患者生命安全。甲狀腺癌頸淋巴結功能性清掃術是當前臨床治療甲狀腺癌的常用方法， 其手術治療效果顯著， 能有效清除患者病灶， 避免復發(fā)， 但進行治療時， 患者手術范圍大， 且由于患者頸部解剖結構較為復雜， 血管多且細， 多混雜在周圍組織中， 難以分辨， 手術過程中極易導致血管損傷， 治療不及時將引起淋巴瘺[2]。

3. 1 加強頸部解剖結構認識， 積極預防淋巴瘺 根據(jù)上述淋巴瘺的產生原因可知， 手術操作人員對頸部解剖結構認識不足是引起淋巴瘺發(fā)生的主要因素。因此臨床需加強對手術人員頸部解剖結構解析及教育， 提升手術操作人員的操作規(guī)范性， 保證手術安全。頸部淋巴管包括左側的胸導管和右側的右淋巴管， 右淋巴管長約1.5 cm。當前研究結果顯示， 胸導管匯入靜脈時存在較多變異， 可存在多個匯入點。且75%～92%的胸導管匯入點位于頸部左側。因此臨床進行頸靜脈及鎖骨上部淋巴結清掃時， 需采取邊分離、邊結扎方式， 以減少淋巴瘺發(fā)生。術后需加強對患者清亮液流出狀況觀測， 若出現(xiàn)異常狀況時， 需及時進行處理[3]。

3. 2 淋巴瘺處理方法 此次研究中本組8例均經非手術治療治愈。措施包括：①一旦診斷為淋巴瘺， 立即給予禁飲食， 減少脂肪的攝入， 減少淋巴液的滲漏， 以利于愈合。②使用生長抑素和阿托品。十六肽生長抑素24 h持續(xù)泵入， 生長抑素可以減少向腸腔內分泌的液體量， 減少淋巴液產生， 從而促進患者淋巴瘺流量減少， 促進患者瘺口愈合。而使用阿托品（0.5 mg， 肌內注射， 2次/d， 使用2～3 d）治療時， 利用阿托品抗膽堿功能， 抑制患者M膽堿能受體作用過程， 從而阻斷膽堿能神經對淋巴管的支配過程， 抑制淋巴液生成和分泌， 改善患者治療效果。且使用阿托品劑量<3 mg時， 不良反應少， 治療安全性高[4]。③完全胃腸外營養(yǎng)。液體量為3000 ml+

丟失量。女性熱卡≥1400 kcal/d， 男性≥1440 kcal/d， 氮含量≥7 g/d， 同時補充足夠的電解質及微量元素。腸外營養(yǎng)可改善患者營養(yǎng)狀況， 避免患者出現(xiàn)低蛋白血癥、水鹽電解質紊亂等并發(fā)癥。同時檢測血糖， 避免血糖紊亂。根據(jù)檢測結果及時調整， 患者進食后適當減量。④持續(xù)而有效的引流。作者認為只要引流是通暢的， 有效的， 不一定非要負壓引流。當引流量<10 ml/d時可拔除引流管。⑤鎖骨上窩和頸前外側的加壓包扎。先用一卷彈力繃帶自制成一個韌性較好， 舒適性較好的橢圓形或者近橢圓形壓迫物， 置于患者頸前外側或者鎖骨上窩， 再用彈力繃帶行8字捆綁加壓包扎。這樣可以通過壓力消滅死腔， 也可以通過壓力使淋巴管直接閉塞。引流量<1500 ml的患者1周左右漏出液明顯減少。加壓包扎的力度和舒適度要與患者進行很好的溝通和協(xié)調， 壓力過大不僅影響患者呼吸、引流效果還會引起壓迫處皮膚壞死， 一旦引起引流不暢， 可能會形成假性淋巴囊腫， 甚至乳糜胸， 危及患者生命。但力度太小壓迫效果又不理想， 所以應及時調整壓迫力度和包扎的舒適度[5]。⑥抗生素的運用。臨床抗生素存在濫用現(xiàn)象， 致病菌的耐藥性也在逐漸升高， 因此對于局部感染不明顯、機體免疫功能正常患者可不使用抗生素。在手術操作過程中， 醫(yī)護人員需嚴格按照無菌操作理念， 積極預防感染。對于感染較為嚴重患者可使用適量抗生素治療[6]。

綜上所述， 甲狀腺癌術后并發(fā)淋巴瘺患者采取保守治療效果顯著， 且淋巴瘺多發(fā)生在右側， 臨床需加強對機體解剖結構了解及手術操作規(guī)范性， 減少淋巴瘺的發(fā)生。

參考文獻

[1] 付言濤， 周樂， 張大奇， 等.甲狀腺癌頸淋巴結清掃術后淋巴瘺的防治：附九例報道.中華內分泌外科雜志， 2011， 5（3）：194-196.

[2] 魏向陽， 楊春紅， 張熙曾， 等.肩胛舌骨肌填塞預防頸淋巴結清掃術后頸淋巴瘺.中華臨床醫(yī)師雜志（電子版）， 2011， 5（2）： 535-536.

[3] 裴雷， 陳干農， 周恩相， 等.微小乳頭狀甲狀腺癌行頸淋巴結清掃術的必要性探討.中國普通外科雜志， 2011， 20（5）：443-445.

[4] 林秀安， 劉暢.甲狀腺癌頸淋巴清掃術并發(fā)乳糜瘺的防治.中國腫瘤外科雜志， 2015， 6（5）：299-301.

[5] 魏濤， 張國勇， 張明， 等.超聲刀頸淋巴結清掃術后乳糜瘺.中國普外基礎與臨床雜志， 2011， 18（4）：411-413.

[6] 徐曉燕， 姜玲.甲狀腺癌術后乳糜瘺的觀察與護理體會.醫(yī)學信息， 2014， 27（17）：538.

[收稿日期：2016-06-16]