孫春花　田德欣　何芙蓉　拜永秀

【摘要】 目的 探討肝硬化上消化道出血的原因。方法 對(duì)64例肝硬化上消化道出血患者行急性胃鏡檢查， 分析其出血原因。結(jié)果 64例肝硬化并上消化道患者中食管靜脈曲張出血占 50.0%， 門脈高壓性胃病出血占 20.3%， 肝源性潰瘍出血占15.6%。治療后， 64例患者出血停止54例， 轉(zhuǎn)省級(jí)醫(yī)院治療2例， 內(nèi)鏡下治療3例， 轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療2例， 放棄治療（自動(dòng)出院）2例， 死亡1例， 治療有效率84.4%。結(jié)論 應(yīng)對(duì)肝硬化并發(fā)上消化道出血患者行急性胃鏡檢查以明確出血原因， 給予針對(duì)性治療爭(zhēng)取合理有效的治療具有重要的臨床意義。

【關(guān)鍵詞】 肝硬化；上消化道出血；急性胃鏡檢查；合理治療

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.26.087

上消化道出血是消化內(nèi)科常見的急癥， 也是肝硬化最常見的并發(fā)癥， 肝硬化伴消化道出血， 出血量大， 出血較多， 伴隨疾病多， 病死率較高。盡快明確出血原因， 并積極爭(zhēng)取合理有效的治療具有重要的臨床意義[1]。本文總結(jié)了64例肝硬化上消化道出血患者的臨床資料進(jìn)行分析， 現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本院2006年1月～2010年6月收住的肝硬化并上消化道出血患者64例， 男39例， 女25例， 年齡34～

75歲， 根據(jù)其病因、病史、臨床表現(xiàn)明確診斷。其中肝炎肝硬化47例（乙型肝炎肝硬化41例、丙型肝炎肝硬化6例）， 酒精性肝炎肝硬化12例， 其他原因肝硬化5例。3例在住院治療肝硬化期間發(fā)生上消化道出血。誘因：上消化道有明確誘因者36例， 其中飲酒21例、口服水楊酸類藥物3例、口服氯化鉀溶液1例、口服非甾體類藥物2例、飲食不當(dāng)5例、便秘1例、咳嗽1例、情緒變化引起者2例?；颊弑憩F(xiàn)：同時(shí)嘔血和黑便者43 例， 僅以黑便21例；伴休克者29例、肝性腦病8例、電解質(zhì)紊亂6 例、腹水25 例、腹膜炎3例。

1. 2 方法 患者絕對(duì)臥床， 保持呼吸通暢、暫禁飲食、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征， 同時(shí)給予：①一般治療；②預(yù)防并發(fā)癥治療；③止血、保護(hù)胃黏膜、制酸劑等對(duì)癥治療；④輸新鮮血液、血漿；⑤ 降低門脈高壓；⑥內(nèi)鏡下治療 ；⑦外科手術(shù)治療， 根據(jù)病情、病因采取合理的治療。對(duì)于患者各項(xiàng)生命體征給予嚴(yán)密監(jiān)測(cè)， 對(duì)其危險(xiǎn)因素進(jìn)行及時(shí)評(píng)估， 當(dāng)患者發(fā)生黑便提示其出血量處于50～70 ml， 當(dāng)患者發(fā)生柏油樣便提示其出血量處于500～1000 ml；患者出現(xiàn)失血性休克主要是由于血容量不足引起， 臨床主要表現(xiàn)為脈搏壓差降低， 血壓降低， 休克晚期患者出現(xiàn)脈搏慢并且細(xì)， 休克早期出現(xiàn)脈搏加速， 如果患者發(fā)生意識(shí)模糊、煩躁不安、血壓降低以及尿少或是無(wú)尿時(shí)， 需要馬上為其建立靜脈通道， 為患者進(jìn)行補(bǔ)充血容量以及吸氧措施， 同時(shí)將急救準(zhǔn)備工作做好。當(dāng)患者發(fā)生大出血后的血壓不穩(wěn)定， 所以需要嚴(yán)格禁止搬動(dòng)患者， 使其保持臥床休息；降低對(duì)患者造成的干擾， 保持床鋪干凈整潔， 保持患者頭部偏向一側(cè)， 確保其呼吸道暢通， 患者由于失血過(guò)多， 導(dǎo)致蛋白大量丟失， 免疫力下降， 非常容易出現(xiàn)感染；針對(duì)嘔血嚴(yán)重以及出血明顯的患者需要禁食， 當(dāng)急性期過(guò)后給予患者少量流質(zhì)食物， 慢慢過(guò)渡到正常飲食， 嚴(yán)禁食用生冷和辛辣食物， 保持少食多餐的原則?；颊咭?yàn)閷?duì)于治療缺少了解， 會(huì)發(fā)生焦慮以及緊張等不良情緒， 導(dǎo)致出血情況加重， 需要為患者進(jìn)行有效的心理疏導(dǎo)， 使患者慢慢適應(yīng)， 了解患者的情緒變化， 分析出現(xiàn)不良情緒的原因， 通過(guò)溝通安慰患者， 提高患者的安全感。

1. 3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 在出血6～42 h內(nèi)待患者生命體征平穩(wěn)后進(jìn)行急診內(nèi)鏡檢查。食管、胃底靜脈曲張?jiān)\斷參照2000～2003年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)昆明會(huì)議通過(guò)的標(biāo)準(zhǔn)分為輕、中、重。門脈高壓性胃病的診斷參照Mc-Comack征標(biāo)準(zhǔn)診斷， 輕度：黏膜猩紅， 呈鑲嵌狀或蛇皮樣改變；重度：在輕度的基礎(chǔ)上有散在的櫻桃花色斑點(diǎn)、糜爛和自發(fā)性出血點(diǎn)。

2 結(jié)果

2. 1 胃鏡檢查結(jié)果 所有患者在胃鏡下均可不同程度食管、胃底靜脈曲張， 其中輕度 11例、中度29 例、 重度24 例， 出血原因：食-胃底靜脈破裂出血32例（50.0%）， 其中輕度 2例、中度12例、 重度18例；門脈高壓性胃病出血13 例（20.3%）；消化性潰瘍出血10例（15.6%）， 其中胃潰瘍 6例 ， 十二指腸潰瘍4例；糜爛性出血性胃炎4 例（6.3%）；肝癌1例（1.6%）；其他原因出血4 例（6.3%）。

2. 2 治療效果 本組64例患者經(jīng)綜合治療， 上消化道出血停止54例， 轉(zhuǎn)省級(jí)醫(yī)院治療2例， 內(nèi)鏡下治療3例， 轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療2例， 放棄治療（自動(dòng)出院）2例， 死亡1例， 治療有效率84.4%。

3 討論

上消化道出血是肝硬化最常見的并發(fā)癥之一， 約占33.7%～ 42.0%， 占所有上消化道出血的20.0%～25.0%。上消化道出血患者的主要表現(xiàn)為嘔血以及柏油樣便， 急性大量出血患者大部分表現(xiàn)為嘔血， 顏色呈現(xiàn)為鮮紅色以及暗紅色， 之后發(fā)生便血以及黑便， 慢性小量出血患者表現(xiàn)為黑便或是糞便血陽(yáng)性， 患者在出血之前， 大部分伴隨惡心、上腹部疼痛以及不適等， 出血量多的患者會(huì)出現(xiàn)全身乏力、頭昏、出冷汗、血壓降低、眼花以及面色蒼白等， 倘若患者出現(xiàn)四肢濕冷、呼吸困難、血壓降低、口唇發(fā)紺以及神志不清等現(xiàn)象， 表明已經(jīng)出現(xiàn)休克， 一般此時(shí)患者出血量1500～2500 ml[2]。很多肝硬化患者平時(shí)無(wú)顯著癥狀， 偶爾出現(xiàn)乏力以及腹部不適等都認(rèn)為屬于胃病， 不加以重視， 但是肝硬化患者大部分會(huì)發(fā)展為胃底靜脈曲張以及食管靜脈曲張， 倘若食管胃底靜脈血管出現(xiàn)爆裂， 會(huì)導(dǎo)致大出血， 上消化道大量出血病情比較急， 發(fā)展快速， 嚴(yán)重者會(huì)危及到患者生命安全， 為患者進(jìn)行及時(shí)的搶救非常關(guān)鍵。當(dāng)患者出現(xiàn)肝硬化上消化道出血時(shí)， 需要馬上使患者保持安靜， 不要走動(dòng)， 當(dāng)其嘔血時(shí)指導(dǎo)患者頭部偏向一側(cè)， 避免血液吸入氣管， 馬上給予患者禁水和禁食， 不可以采取腹部熱敷， 避免胃腸充血， 針對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)昏迷的患者， 需要馬上將其口腔內(nèi)積血完全清除， 對(duì)患者的嘔吐物以及糞便留取標(biāo)本進(jìn)行檢驗(yàn)[3]。肝硬化患者往往伴有凝血功能障礙， 導(dǎo)致很多患者出血兇猛， 如不及時(shí)治療往往對(duì)患者是致命， 病死率相當(dāng)高。近年來(lái)隨著急診胃鏡檢查的普及， 對(duì)出血原因能及時(shí)地明確， 從而能給予更合理治療， 大大提高了止血的成功率， 患者的預(yù)后得以改善。食管-胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化上消化道出血最常見的原因之一， 而門脈高壓性胃病、消化性潰瘍也是引起出血的常見原因， 現(xiàn)在越來(lái)越被認(rèn)識(shí)和重視， 肝硬化門脈高壓時(shí)消化性潰瘍和門脈高壓性胃病發(fā)生率為一般人群的2～3陪、且隨著病程延長(zhǎng)食管-胃底靜脈曲張程度增加[4]。本病冬春季高發(fā)， 多見于中老年男性， 多有明顯誘因如：吸煙、飲酒、粗硬食物、飽餐、情緒激動(dòng)、上呼吸道感染引起劇烈咳嗽、便秘等引起腹內(nèi)壓及門脈壓力瞬間增高， 誘發(fā)食管-胃底靜脈破裂出血， 出血后往往肝功能損害， 易誘發(fā)腹水、肝性腦病、肝腎綜合征、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。故加強(qiáng)對(duì)患者飲食知識(shí)的教育， 指導(dǎo)他們掌握疾病的有關(guān)知識(shí)， 有規(guī)律的生活起居， 少食多餐、嚴(yán)禁飲酒、多注意休息、避免過(guò)多勞累， 情緒緊張、飲食不當(dāng)?shù)龋?盡可能早期干預(yù)， 減少誘發(fā)因素是防止肝硬化出血的關(guān)鍵[5]。不同原因?qū)е碌母斡不舷莱鲅乃幬镏委燁A(yù)后有很大的區(qū)別， 因此， 盡早行胃鏡檢查明確出血原因并作出正確的合理治療， 可減少誤診誤治， 減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)， 提高搶救成功率。

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[收稿日期：2016-06-14]