劉治元，郭惠明

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·臨床研究·

胸腔鏡心臟手術(shù)與常規(guī)心臟直視手術(shù)對肺功能影響的對比研究

劉治元，郭惠明

目的 比較胸腔鏡心臟手術(shù)與常規(guī)心臟直視手術(shù)對肺功能的影響。方法選取2015年1月—2016年1月在梅州市人民醫(yī)院和廣東省心血管病研究所行心臟手術(shù)的患者80例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組40例。對照組患者采用常規(guī)心臟直視手術(shù)，觀察組患者采用胸腔鏡心臟手術(shù)。比較兩組患者手術(shù)前后肺功能指標(biāo)〔用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)、最大通氣量(MVV)〕及血?dú)庵笜?biāo){呼吸指數(shù)(RI)、氧合指數(shù)(OI)、肺泡動脈氧分壓差〔P(A-a)O2〕}。結(jié)果兩組患者術(shù)前FVC、FEV1、MVV比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者術(shù)后FVC、MVV均高于對照組(P<0.05)，而兩組患者術(shù)后FEV1比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)前RI、OI、P(A-a)O2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者術(shù)后RI、OI、P(A-a)O2高于對照組(P<0.05)。結(jié)論胸腔鏡心臟手術(shù)對患者肺功能的影響小于常規(guī)心臟直視手術(shù)。

胸腔鏡；心臟外科手術(shù)；肺功能；對比研究

劉治元，郭惠明.胸腔鏡心臟手術(shù)與常規(guī)心臟直視手術(shù)對肺功能影響的對比研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2016，24(9)：148-150.[www.syxnf.net]

LIU Z Y，GUO H M.Comparative study for influence on pulmonary function between thoracoscope guided cardiac surgery and conventional cardiac operation[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(9)：148-150.

既往心臟手術(shù)常采用經(jīng)胸骨切口直視手術(shù)，近年來隨著醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展和微創(chuàng)觀念的深入人心，借助胸腔鏡進(jìn)行心臟手術(shù)逐漸應(yīng)用到越來越多的心臟手術(shù)中，這在心臟外科手術(shù)發(fā)展史中具有里程碑意義[1]。與常規(guī)心臟直視手術(shù)相比，胸腔鏡心臟手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、費(fèi)用低等特點(diǎn)[2]。目前，國內(nèi)外關(guān)于胸腔鏡心臟手術(shù)的研究報道較多，并證實其治療效果較為滿意，但國內(nèi)關(guān)于胸腔鏡心臟手術(shù)的研究主要集中于尋找更加優(yōu)良的手術(shù)方法、對臨床經(jīng)驗的總結(jié)及與常規(guī)心臟直視手術(shù)比較手術(shù)成功率、手術(shù)時間、術(shù)后體外循環(huán)時間、胸液量、總住院時間和手術(shù)切口等方面，而關(guān)于胸腔鏡心臟手術(shù)對肺功能造成的影響研究報道較少[3]。本研究旨在比較胸腔鏡心臟手術(shù)與常規(guī)心臟直視手術(shù)對肺功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2015年1月—2016年1月在梅州市人民醫(yī)院和廣東省心血管病研究所行心臟手術(shù)的患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)相關(guān)檢查確診為心臟?。?2)年齡>20歲；(3)無肺、肝等臟器功能損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有肺氣腫等肺部疾病而不能進(jìn)行單肺通氣；(2)既往有心臟手術(shù)史；(3)不能配合完成手術(shù)；(4)因血管疾變或畸形及體質(zhì)量不合格等不能進(jìn)行體外循環(huán)；(5)臨床資料不完整。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對照組和觀察組，每組40例。對照組中男12例，女28例；平均年齡(40.9±13.2)歲；平均體質(zhì)量(62.3±12.4)kg；平均心胸比(0.56±0.05)；先天性房間隔缺損(ASD)21例，先天性室間隔缺損(VSD)10例，風(fēng)濕性心臟病(MVR)9例。觀察組中男10例，女30例；平均年齡(35.1±12.9)歲；平均體質(zhì)量(57.9±9.2)kg；平均心胸比(0.49±0.08)；ASD 25例，VSD 8例，MVR 7例。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量、心胸比及疾病類型間具有均衡性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者或其家親屬簽署知情同意書。

1.2方法對照組患者采用常規(guī)心臟直視手術(shù)，觀察組患者常用胸腔鏡心臟手術(shù)，具體操作如下。

1.2.1麻醉術(shù)前麻醉情況與常規(guī)心臟直視手術(shù)相同，行雙腔氣管插管及左側(cè)肺單肺通氣。

1.2.2建立體外循環(huán)患者取仰臥位，身體右側(cè)抬高25°左右，右臂固定于麻醉架上，除顫電極備用；于患者腹股溝右側(cè)處行約6 cm長切口，游離股動脈，放置阻斷固定帶，經(jīng)股靜脈插管，股靜脈插管的上級引流口位于上腔靜脈，下級引流口位于下腔靜脈 ，也可通過股靜脈放置單級靜脈管或經(jīng)右心房放置上腔靜脈插管，利用重力進(jìn)行引流，注意維持體外循環(huán)量、血液稀釋度、溫度等。

1.2.3心肌保護(hù)主動脈底部行荷包縫扎，固定灌注針以注射心臟停搏液，其成分、用量、溫度等與常規(guī)心臟直視手術(shù)所用心臟停搏液相同；配合使用專用阻斷鉗通過胸壁小孔阻斷升主動脈，之后將冰泥放置在心臟表面，通過房間切口導(dǎo)入左心引流管。

1.2.4心臟內(nèi)部手術(shù)操作(1)房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)：將上下腔靜脈阻斷并灌注心臟停搏液后，切開右心房，放置3根左右引線，暴露房間隔，房間隔缺損修補(bǔ)方法與常規(guī)心臟直視手術(shù)相同。(2)室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)：利用胸壁切口拉鉤、牽引右房室瓣，采用補(bǔ)片修補(bǔ)或直接縫合。(3)左房室瓣置換術(shù)，采用法國圣騎士專利微創(chuàng)左房室瓣牽開器經(jīng)胸固定，暴露左房室瓣，進(jìn)行左房室瓣置換，左房室瓣置換方法與常規(guī)心臟直視手術(shù)相同。

1.2.5心臟復(fù)搏后處理術(shù)中以二氧化碳灌注胸腔，其他操作方法與常規(guī)心臟直視手術(shù)相同。

1.3觀察指標(biāo)測量兩組患者手術(shù)前后肺功能指標(biāo)，包括用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)、最大通氣量(MVV)；計算血?dú)庵笜?biāo)，包括呼吸指數(shù)(RI)、氧合指數(shù)(OI)、肺泡動脈氧分壓差〔P(A-a)O2〕。

1.4儀器與設(shè)備PL2000PLUS血?dú)馍治鰞x，南京普朗；一體化肺測試儀，山西谷山豐生物科技有限公司；呼吸機(jī)，南京貝登股份有限公司；除顫儀，上海伊沐醫(yī)療有限公司；彩色多普勒超聲心電圖儀，廣州索諾星生物科技有限公司；膜肺氧合器，西安西京醫(yī)療用品有限公司。

2　結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)前后肺功能指標(biāo)比較兩組患者術(shù)前FVC、FEV1、MVV比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者術(shù)后FVC、MVV均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而兩組患者術(shù)后FEV1比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

2.2兩組患者手術(shù)前后血?dú)庵笜?biāo)比較兩組患者術(shù)前RI、OI、P(A-a)O2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者術(shù)后RI、OI、P(A-a)O2高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

3　討論

常規(guī)心臟直視手術(shù)多采用胸骨正中切口，是多種心臟病手術(shù)路徑，但該方法具有手術(shù)切口大、出血多、切口易感染等缺點(diǎn)，可導(dǎo)致患者住院時間和恢復(fù)時間延長，而由于手術(shù)切口較大且位于胸部正中，會影響患者身體美觀，給患者帶來一定心理壓力，因此目前該方法主要用于復(fù)雜性心臟手術(shù)[4]。胸腔鏡心臟手術(shù)克服了常規(guī)心臟直視手術(shù)切口大、恢復(fù)慢、切口易感染等缺點(diǎn)，有利于減少患者醫(yī)療費(fèi)用支出且效果良好，因此被越來越多的患者所接受[5]。胸腔鏡心臟手術(shù)的體外循環(huán)時間一般要長于常規(guī)心臟直視手術(shù)，而隨著胸腔鏡操作技術(shù)的進(jìn)一步改善，這種不足是可以彌補(bǔ)的，但目前胸腔鏡心臟手術(shù)仍不適合用于治療復(fù)雜性心臟病。

肺功能下降是心臟手術(shù)的常見并發(fā)癥之一，而引起肺功能下降的原因很多，目前主要認(rèn)為肺缺血再灌注損傷引起的炎癥是導(dǎo)致肺功能下降的第一要素，且這種病理改變在常規(guī)心臟直視手術(shù)與胸腔鏡心臟手術(shù)中均存在，但由于胸腔鏡手術(shù)不破壞胸廓骨連續(xù)性且輸血較少，一定程度上減輕了肺缺血再灌注損傷，有利于呼吸功能的恢復(fù)。

表1　兩組患者手術(shù)前后肺功能指標(biāo)比較±s)

注：FVC=用力肺活量，F(xiàn)EV1=第1秒用力呼氣容積，MVV=最大通氣量；與術(shù)前比較，aP<0.05

表2　兩組患者手術(shù)前后血?dú)庵笜?biāo)比較

注：RI=呼吸指數(shù)，OI=氧合指數(shù)，P(A-a)O2=肺泡動脈氧分壓差；與術(shù)前比較，aP<0.05

OI、RI、P(A-a)O2是反映心臟手術(shù)中肺換氣功能障礙所致肺功能損傷及呼吸功能受損的主要指標(biāo)，常用以衡量體外循環(huán)對肺功能所造成的影響。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后OI、RI、P(A-a)O2均低于術(shù)前，表明患者術(shù)后肺功能下降，吸氧能力減弱；觀察組患者術(shù)后OI、RI、P(A-a)O2均高于對照組，提示觀察組患者恢復(fù)效果優(yōu)于對照組。OI增高的原因是相同吸入氧濃度(FiO2)下達(dá)到了較高的動脈血氧分壓(PaO2)，而既往常規(guī)心臟直視手術(shù)中OI降低的主要原因是傳統(tǒng)開胸手術(shù)引起的疼痛影響患者呼吸功能。炎性反應(yīng)是衡量觀察組患者術(shù)后不良反應(yīng)的主要指標(biāo)，而手術(shù)切口感染是引發(fā)炎癥的重要原因，由于胸腔鏡心臟手術(shù)切口小，因此患者術(shù)后出現(xiàn)的炎性反應(yīng)較少，對肺功能造成的影響較小。

綜上所述，胸腔鏡心臟手術(shù)對患者肺功能的影響小于常規(guī)心臟直視手術(shù)。

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(本文編輯：崔沙沙)

廣東省梅州市市級醫(yī)研類科技計劃項目(2015B023)

514031廣東省梅州市人民醫(yī)院心外科(劉治元)；廣東省心血管病研究所心外科(郭惠明)

R 541

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2016.09.045

2016-05-23；

2016-09-02)