張茹梅，王晴，馮慶國，王紅陽

(1天津市第五中心醫(yī)院，天津 300450；2 華北理工大學附屬醫(yī)院)

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血必凈注射液與氫化可的松聯(lián)合治療的膿毒癥MODS患者血清HLA-DR和LPO水平變化

張茹梅1,2，王晴1，馮慶國1，王紅陽2

(1天津市第五中心醫(yī)院，天津 300450；2 華北理工大學附屬醫(yī)院)

目的 觀察膿毒癥多臟器功能障礙綜合征(MODS)患者血必凈注射液聯(lián)合氫化可的松治療前后血清單核細胞表面人類白細胞抗原DR位點(HLA-DR)和過氧化脂質(LPO)水平變化情況。方法將236例膿毒癥MODS患者隨機分為對照組(78例)、觀察組1(78例)、觀察組2(80例)，對照組給予綜合治療，觀察組1在對照組基礎上應用血必凈注射液治療，觀察組2在觀察組1治療基礎上應用氫化可的松治療。檢測各組治療前及治療后第1、3和7天血清HLA-DR和LPO。比較各組治療7 d內病死率。結果治療后第3、7天，與對照組相比，觀察組1、觀察組2血清HLA-DR水平高，LPO水平低(P均<0.05)。治療后第3、7天，與觀察組1相比，觀察組2血清HLA-DR水平高， LPO水平低(P均<0.05)。對照組死亡48例，觀察組1死亡32例，觀察組2死亡20例，觀察組1、觀察組2與對照組相比，觀察組2與觀察組1相比，P均<0.05。結論膿毒癥MODS患者血必凈注射液聯(lián)合低劑量氫化可的松治療后血清HLA-DR水平升高，LPO水平降低。

血必凈注射液；氫化可的松；膿毒癥；多臟器功能障礙綜合征

多臟器功能障礙綜合征(MODS))是指嚴重創(chuàng)傷、大面積燒傷、感染或休克等疾病發(fā)病24 h后出現(xiàn)的兩個或兩個以上器官先后或同時發(fā)生的功能障礙或衰竭。盡管近年來治療手段及抗生素應用不斷完善，但MODS的病死率仍居高不下[1]。血必凈注射液主要從紅花、赤芍、川芎、丹參、當歸等中草藥中提煉而來，具有活血化瘀、疏通經絡、潰散毒邪、回陽救逆的功能；藥理學研究[2,3]顯示其活性成分能夠協(xié)調失衡的免疫網絡系統(tǒng)，提高機體免疫功能，從而促進重癥感染患者轉歸。氫化可的松是腎上腺皮質激素類，具有抗炎、抗過敏和抑制免疫等多種藥理作用。近期研究[4]顯示，小劑量的糖皮質激素如氫化可的松的應用有利于重癥感染患者的恢復。有關兩者聯(lián)合應用是否對MODS有較好的臨床效果，尚少見報道。過氧化脂質(LPO)和單核細胞表面人類白細胞抗原DR位點(HLA-DR)與重癥膿毒癥發(fā)病進展密切相關[5,6]。本研究觀察了膿毒癥MODS患者血必凈注射液聯(lián)合低劑量氫化可的松治療前后血清HLA-DR和LPO水平變化情況，為膿毒癥MODS治療提供依據。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2013年12月～2015年12月就診于天津市第五中心醫(yī)院綜合ICU的膿毒癥[7]MODS患者236例，其中男124例、女112例，年齡50～70(59.9±7.6)歲，累及2個器官功能障礙114例、累及器官功能障礙≥3個122例，原發(fā)病為腹腔感染68例、肺部感染92例、重癥胰腺炎40例、膽道感染16例、皮膚膿皰瘡感染20例。排除標準：妊娠期或哺乳期婦女；拒絕簽署知情同意書者；由于各種原因在ICU治療24 h內死亡者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組(78例)、觀察組1(78例)和觀察組2(80例)。對照組男38例、女40例，年齡(62.71±12.45)歲，基礎心率(120±11)次/min，動脈壓(36.5±8.6)mmHg，累及器官功能障礙數(shù)2個32例、≥3個46例；觀察組1男42例、女36例，年齡(61.72±11.43)歲，基礎心率(123±13)次/min，動脈壓(37.4±9.8)mmHg，累及器官功能障礙數(shù)2個36例、≥3個42例；觀察組2男44例、女36例，年齡(62.26±10.42)歲，基礎心率(121±10)次/min，動脈壓(38.8±9.5)mmHg，累及器官功能障礙數(shù)2個46例、≥3個34例。3組患者性別、年齡、基礎心率、平均動脈血壓及累及器官功能障礙數(shù)均無統(tǒng)計學差異，具有可比性。

1.2血必凈注射液、氫化可的松用法三組患者均按ICU治療方案，參照“膿毒癥的集束化治療(SSCB)”2012年嚴重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南[8]給予綜合西醫(yī)方案治療，包括按目標導向性治療標準初始復蘇，早期應用抗菌藥物控制感染源，補液、縮血管藥物(使用去甲腎上腺素)以及正性肌力藥物治療，應用血液制品及免疫球蛋白，機械通氣和(或)連續(xù)性腎臟替代治療，應用碳酸氫鈉糾正酸中毒，控制血糖，預防應激性潰瘍，營養(yǎng)支持等。觀察組1在常規(guī)治療的基礎上應用血必凈注射液(10 mL/瓶，天津紅日藥業(yè)股份有限公司生產，Z20040033)50 mL(加0.9%氯化鈉注射液100 mL,滴速20～40滴/min)，2次/d，兩次間隔6 h以上，連續(xù)應用7 d。觀察組2在觀察組1治療基礎上緩慢靜脈推注氫化可的松(國藥準字H20084318，煙臺北方制藥有限公司)100 mg，每12 h/次，連用7 d。

1.3觀察方法HLA-DR檢測：入院當天及治療后第1、3和7天采各組患者靜脈血5 mL，EDTA抗凝。制備單核細胞懸液，測定細胞濃度，并用磷酸鹽緩沖液將細胞濃度調整為1×1010/L。向反應管中加入50 μL細胞懸液，再加入HLA-DR單克隆抗體10 μL，冰浴避光反應30～45 min，洗滌，固定后懸浮待測，使用FACS-can流式細胞儀檢測陽性細胞率。LPO檢測：入院當天及治療后第1、3和7天采各組患者靜脈血5 mL，取血清，將0.5 mL血清與0.05 mol/L鹽酸混合，加入0.067 g/L硫代巴比妥酸1.0 mL混勻,沸水浴30 min,冷卻至室溫,加甲醇-正丁醇液4.0 mL,反復振蕩后離心(3 000 r/min)10 min,取上清，測定標準管取10 μmol/mL標準液0.5 mL，以甲醇-正丁醇為零點,在波長535 nm處測各管吸光度(A)值。病死率：比較各組治療7 d內病死率。

2　結果

各組患者血清HLA-DR水平比較見表1。各組患者血清LPO水平比較見表2。治療7 d內，對照組死亡48例，觀察組1死亡32例，觀察組2死亡20例，觀察組1、觀察組2與對照組相比，觀察組2與觀察組1相比，P均<0.05。

表1　各組患者血清HLA-DR水平比較(%)

注：與對照組比較，*P<0.05；與觀察組1比較，#P<0.05。

表2　各組患者血清LPO水平比較(EU/mL)

注：與對照組比較，*P<0.05；與觀察組1比較，#P<0.05。

3　討論

中醫(yī)在治療上主張應用清熱解毒、通腑瀉下、活血化淤、固本扶正等方法治療膿毒癥。血必凈注射液以古方血府逐瘀湯為基礎精煉而成，具有活血化瘀、疏通經絡、潰散毒邪、回陽救逆的功能。本組研究對膿毒癥MODS患者的治療均依從SSCB治療，結果發(fā)現(xiàn)，在此基礎上加用血必凈注射液治療的患者病死率顯著降低，說明血必凈注射液對膿毒癥MODS有較好的治療作用，與相關報道[9]基本一致。藥理學研究[10,11]證實，血必凈注射液能拮抗內毒素和過強炎癥反應而對嚴重膿毒癥和MODS的發(fā)生有較好的預防作用；此外，血必凈注射液能調節(jié)膿毒癥患者免疫平衡、改善微循環(huán)功能障礙和凝血功能障礙[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組2患者病死率進一步下降，說明血必凈注射液聯(lián)合低劑量氫化可的松對膿毒癥MODS的治療效果更加。研究[13]顯示，小劑量的糖皮質激素對重癥感染患者的血液動力學、細胞代謝情況有一定的糾正作用，因此二者聯(lián)合應用療效更為顯著。

機體免疫功能失控及內環(huán)境穩(wěn)定的破壞是MODS的主要原因，因而重建免疫平衡是調整MODS病理進程的關鍵[14]。HLA-DR是體內表達水平最高的組織相容性抗原Ⅱ類抗原。在嚴重感染情況下，機體大量釋放炎癥介質，HLA-DR的表達減少,其抗原呈遞作用受到阻礙，免疫應答受到抑制，增加感染易感性，加劇MODS的發(fā)生和發(fā)展。覃月秋等[6]認為，外周血單核細胞HLA-DR表達在判斷患者病情嚴重程度、機體免疫狀態(tài)及預測膿毒癥的發(fā)生發(fā)展方面優(yōu)于APACHE-Ⅱ評分及Ranson評分。本研究結果顯示，治療后第3天和第7天時，觀察組2血清HLA-DR水平均高于觀察組1和對照組，提示血必凈注射液聯(lián)合低劑量氫化可的松可更為有效地調控機體炎癥反應，調節(jié)免疫平衡，從而促進患者轉歸。

LPO是不飽和脂肪酸與氧自由基作用所形成的過氧化物，在一定程度上反映了機體氧化應激情況。李志軍等[15]研究表明，MODS患者LPO水平的上升與臟器衰竭數(shù)目呈正性相關，在LPO均值達10.676 nmol/mL的MODS患者中，幸存者隨著血清LPO水平下降至正常水平，臟器衰竭數(shù)目逐漸減少至痊愈出院，表明血清LPO水平變化是患者MODS預后敏感而可靠的指標，有助于MODS病情判斷。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組2患者血清LPO水平低于觀察組1，且病死率低于對照組和觀察組1，進一步說明血必凈注射液聯(lián)合小劑量氫化可的松對膿毒癥MODS的臟器衰竭有較好的治療作用，提示二者聯(lián)合應用的治療優(yōu)勢。

總之，膿毒癥MODS患者血必凈注射液聯(lián)合低劑量氫化可的松治療后血清HLA-DR水平升高，LPO水平降低。

[1] 董磊,張輝,段美麗,等.膿毒性休克的臨床流行病學調查--1087例全國多中心臨床研究[J].中國臨床醫(yī)學,2010,17(3):436-438..

[2] 周忠東，陸遠強，楊林，等.血必凈注射液對嚴重創(chuàng)傷患者外周血T淋巴細胞亞群變化的干預研究[J]. 中國中西醫(yī)結合急救雜志，2008，15(2):108-110.

[3] 王煜,劉偉,趙敏.血必凈注射液對嚴重膿毒癥患者免疫功能的影響[J].實用藥物與臨床,2014,17(1):53-56.

[4] Annane D, Sebille V, Charpentier C, et al． Effect of treatment with low dose of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock[J]． JAMA， 2002，288(7)：862-871．

[5] 王艷，王紅，張淑文，等.MODS病情嚴重度評分及預后評估系統(tǒng)對MODS患者預后預測價值的臨床研究[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2013，12(20):1673-1676.

[6] 覃月秋，廖品琥，王超，等.重癥急性胰腺炎患者外周血單核細胞HLA-DR的表達及其臨床意義[J].免疫學雜志，2013，29(7):606-610.

[7] Levy MM， Fink MP， Marshall JC， et al． 200l SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS international sepsis definitions conference[J]. Intens Care Med， 2003，29(4)：530-538．

[8] Dellinger RP， Levy MM， Rhodes A， et al． Surviving Sepsis Campaign-：international guidelines for management of severe sepsis and septic shock，2012[J]. Intens Care Med， 2013，39(2)：165-228．

[9] 唐冰，朱家源，朱斌，等.血必凈注射液對嚴重燒傷患者臟器功能的影響[J].中國中西醫(yī)結合急救雜志,2007,14(1)：14-16.

[10] 李曉卉，唐冰，朱斌，等.血必凈注射液治療全身炎癥反應綜合征臨床療效的Meta分析[J].中國急救醫(yī)學,2013,33(1):57-61.

[11] 陳淼,費愛華,路薇薇,等.血必凈治療膿毒癥的療效及對血小板內皮細胞黏附分子-1和凝血功能影響的研究[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志,2012,21(11):1156-1158 .

[12] 王藹卿，竇琳，王勇強，等.血必凈對MODS患者內毒素血癥和血管內皮細胞功能的影響[J].天津醫(yī)藥,2007,35(8):613-614.

[13] 孔令杰，王新華，商娜，等.糖皮質激素治療嚴重膿毒癥的臨床療效觀察[J].臨床急診雜志,2012,13(2):91-93.

[14] Oberholzer A, Oberholzer C, Moldawer LL. Sepsis syndromes: understanding the role of innate and acquired immunity[J]. Shock, 2001,16(2):83-96.

[15] 李志軍，李銀平，王今達.肺與大腸相表里學說與多器官功能障礙綜合征[J].中國中西醫(yī)結合急救雜志,2004，11(3):131-132.

河北省醫(yī)學科學研究重點課題(ZD20140500)。

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.23.026

R631

B

1002-266X(2016)23-0078-03

2016-01-10)