羅建彬 LUO Jianbin

作者單位廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院超聲科 廣東廣州511400

闌尾超聲檢查評(píng)分系統(tǒng)在成人急性闌尾炎診斷中的應(yīng)用

羅建彬 LUO Jianbin

作者單位廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院超聲科 廣東廣州511400

Department of Ultrasound， Panyu Traditional Chinese Medicine Hospital of Guangzhou，Guangzhou 511400， China

Address Correspondence to： LUO Jianbin E-mail： Luojianbin0826@163.com

中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志2016年 第24卷 第8期：580-584

Chinese Journal of Medical Imaging 2016 Volume 24 （8）： 580-584

目的 參考改良 Alvarado 評(píng)分系統(tǒng)設(shè)計(jì)闌尾超聲檢查評(píng)分系統(tǒng)，探討直接和間接超聲征象在成人急性闌尾炎診斷中的應(yīng)用價(jià)值。資料與方法 727例患者經(jīng)超聲檢查確診，其中急性闌尾炎組592例，非急性闌尾炎組135例。每例患者按闌尾超聲檢查評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)分，比較兩組患者的得分，并繪制受試者工作特征（ROC）曲線，以探討評(píng)分系統(tǒng)診斷急性闌尾炎的最佳得分值及其敏感度與特異度。結(jié)果 急性組患者闌尾超聲檢查得分1～12分，平均（6.5±1.6）分；非急性組患者超聲檢查得分0～8分，平均（3.4±1.3）分，兩組評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=21.197，P＜0.001）。ROC曲線下面積為0.934（95% CI 0.911～0.957，P＜0.001），闌尾超聲檢查評(píng)分系統(tǒng)診斷急性闌尾炎有較高的準(zhǔn)確性。最佳診斷截點(diǎn)為4.5分，即超聲檢查評(píng)分≥5分診斷急性闌尾炎，敏感度為92.4%，特異度為85.2%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為96.5%，陰性預(yù)測(cè)值為70.0%，陽(yáng)性似然比為6.2，陰性似然比為0.1，約登指數(shù)為77.6%。結(jié)論 闌尾超聲檢查評(píng)分系統(tǒng)按直接和間接超聲征象將觀察內(nèi)容系統(tǒng)化，取得分≥5分診斷急性闌尾炎有較高的靈敏度和特異度，值得臨床推廣。

闌尾炎；急性??；超聲檢查；Alvarado 評(píng)分系統(tǒng)；成年人

急性闌尾炎是外科急腹癥中最常見(jiàn)的疾病，因臨床表現(xiàn)多變易被誤診［1］。近年來(lái)，隨著超聲儀器的發(fā)展及檢查者對(duì)闌尾探查技巧的掌握，超聲探查已成為急性闌尾炎術(shù)前診斷最重要的影像檢查方法之一［2-4］。急性闌尾炎的超聲直接征象已被大多數(shù)學(xué)者認(rèn)同，近年來(lái)闌尾炎超聲間接征象的重要性越來(lái)越受到重視。綜合闌尾炎超聲直接征象和間接征象評(píng)估病情更加合理，參考改良 Alvarado 評(píng)分系統(tǒng)［5-6］，以闌尾炎超聲檢查比較常見(jiàn)的直接征象和間接征象［7-11］為評(píng)分點(diǎn)，設(shè)計(jì)闌尾超聲檢查評(píng)分系統(tǒng)，并對(duì)每例行闌尾超聲檢查的患者進(jìn)行評(píng)分，以探討其診斷成人急性闌尾炎的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 回顧性分析2011年1月-2014年1月廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院行闌尾超聲檢查并經(jīng)臨床確診患者727例，其中男377例，女350例；年齡14～92歲，平均（30.5±5.6）歲。分為急性組592例與非急性組135例。急性組術(shù)前均行闌尾超聲檢查，闌尾檢出率為95.6%（566/592），并在超聲檢查后24 h內(nèi)行外科手術(shù)，術(shù)后病理確診為急性闌尾炎，病理分型［12］包括單純性為102例，化膿性為326例，壞疽性及穿孔性為129例，闌尾周圍膿腫為35例。非急性組均經(jīng)臨床檢查或手術(shù)確診為急性闌尾炎之外的其他疾病，闌尾檢出率為87.4%（118/135），其中急性胃腸炎33例，右側(cè)輸尿管結(jié)石26例，宮外孕22例，腸梗阻14例，潰瘍性結(jié)腸炎11例，腸穿孔6例，克羅恩病4例，大腸腫瘤4例，腹膜結(jié)核4例，慢性闌尾炎3例，腸套疊2例，美克爾憩室2例，腸結(jié)核2例，腸脂垂炎1例，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)1例。

1.2儀器與方法 使用Siemens Acuson S2000超聲診斷儀，凸陣探頭頻率3.5～5.0 MHz，線陣探頭頻率7～10 MHz。聯(lián)合應(yīng)用凸陣及線陣探頭，使用逐步加壓辨認(rèn)回盲部及盲腸尋找闌尾的方法［13］掃查。參考改良Alvarado 評(píng)分系統(tǒng)［5-6］（表1），按筆者設(shè)計(jì)的闌尾超聲檢查評(píng)分系統(tǒng)（表2）進(jìn)行評(píng)分，總分為12分。追蹤每例患者其他相關(guān)臨床檢查、最終臨床診斷、病理學(xué)診斷等資料，與闌尾超聲檢查評(píng)分系統(tǒng)得分進(jìn)行對(duì)比分析。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 19.0軟件，計(jì)量資料比較采用 t 檢驗(yàn)，多組間變量行方差分析及SNK-q檢驗(yàn)。繪制闌尾超聲檢查評(píng)分系統(tǒng)得分預(yù)測(cè)急性闌尾炎的受試者工作特征（ROC）曲線，并計(jì)算曲線下面積（AUC），選擇曲線上最靠近左上方約登指數(shù)最大的切點(diǎn)為最佳截?cái)嘀?，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1急性組與非急性組患者闌尾超聲檢查評(píng)分比較急性組患者的闌尾超聲檢查評(píng)分系統(tǒng)得分1～12分，平均（6.5±1.6）分；非急性組得分0～8分，平均（3.4±1.3）分，兩組得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=21.197，P＜0.001）。兩組患者的闌尾超聲檢查評(píng)分系統(tǒng)得分見(jiàn)表3及圖1～4。

表1　 改良Alvarado評(píng)分系統(tǒng)

表2　闌尾超聲檢查評(píng)分系統(tǒng)

表3　急性組與非急性組患者的闌尾超聲檢查評(píng)分系統(tǒng)得分（例）

圖1　正常闌尾，系統(tǒng)評(píng)分2分。闌尾橫切面呈圓形（箭，A），闌尾系膜；B.闌尾縱切面示闌尾系膜（箭頭，B）

2.2闌尾超聲檢查評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分與急性闌尾炎病理分型的關(guān)系 單純性闌尾炎患者得分2～9分，平均（5.6±1.3）分；化膿性闌尾炎患者得分1～11分，平均（6.4±1.4）分；壞疽性及穿孔性闌尾炎患者得分2～11分，平均（7.1±1.5）分；闌尾周圍膿腫患者得分3～12分，平均（7.7±2.0）分。四組間變量滿足方差齊性（P=0.425），由方差分析得F=25.216，P＜0.001，進(jìn)一步經(jīng)SNK-q檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，除壞疽性及穿孔性闌尾炎患者與闌尾周圍膿腫患者得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）外，其他任意兩組得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），即在一定程度上得分越高病變?cè)絿?yán)重。各病理分型闌尾炎得分見(jiàn)表4。

圖2　化膿性闌尾炎，系統(tǒng)評(píng)分6分。A.闌尾縱切面，箭示管徑增寬；B.闌尾橫切面，箭示管壁增厚；C.闌尾縱切面，管壁血流豐富；D.闌尾橫切面，管壁血流呈“火圈征”；E.術(shù)中標(biāo)本

圖3　 化膿性闌尾炎合并糞石梗阻，系統(tǒng)評(píng)分7分，箭示糞石

圖4　闌尾周圍膿腫，系統(tǒng)評(píng)分11分。A. 箭示糞石梗阻；B. 箭示穿孔位置，星號(hào)示膿腫形成

表4　各病理分型闌尾超聲檢查評(píng)分系統(tǒng)得分（例）

2.3闌尾超聲檢查評(píng)分系統(tǒng)對(duì)成人急性闌尾炎的診斷價(jià)值 闌尾超聲檢查評(píng)分系統(tǒng)ROC曲線見(jiàn)圖5，AUC為0.934（95% CI 0.911～0.957，P＜0.001），結(jié)果表明闌尾超聲檢查評(píng)分系統(tǒng)診斷成人急性闌尾炎有較高的準(zhǔn)確性。最佳診斷截點(diǎn)為4.5分，即系統(tǒng)得分≥5分診斷急性闌尾炎，敏感度為92.4%，特異度為85.2%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為96.5%，陰性預(yù)測(cè)值為70.0%，陽(yáng)性似然比為6.2，陰性似然比為0.1，約登指數(shù)為77.6%。

圖5　闌尾超聲檢查評(píng)分系統(tǒng)診斷成人急性闌尾炎的ROC曲線

3 討論

急性闌尾炎是外科急腹癥中最常見(jiàn)的疾病。當(dāng)闌尾腔梗阻、細(xì)菌感染時(shí)，闌尾黏膜及管壁充血水腫、缺血壞死、滲出、化膿及穿孔周圍膿腫形成等，這是形成闌尾炎直接超聲征象的病理基礎(chǔ)［8］。此外，闌尾炎癥的浸潤(rùn)可引起闌尾周圍組織繼發(fā)性炎癥改變，如回盲部水腫充血、腸系膜淋巴結(jié)反應(yīng)性腫大、大網(wǎng)膜增厚包裹、腹膜滲液、腸道功能改變等，這是形成闌尾炎超聲間接征象的病理基礎(chǔ)［10］。既往超聲診斷急性闌尾炎多依據(jù)其直接征象，在反映病情上可能存在一定的片面性，當(dāng)闌尾未檢出時(shí)更無(wú)法判斷病情。盡管近年來(lái)闌尾炎間接超聲征象的重要性越來(lái)越受到重視，如張魁等［10］研究發(fā)現(xiàn)超聲間接征象的陽(yáng)性率隨著闌尾炎癥的加重而逐步提高；丁姣姣等［11］通過(guò)對(duì)闌尾炎超聲間接征象的單因素與多因素分析發(fā)現(xiàn)間接征象對(duì)超聲診斷急性闌尾炎有重要價(jià)值，但尚無(wú)學(xué)者提出系統(tǒng)整合闌尾炎直接征象和間接征象診斷急性闌尾炎的方法，導(dǎo)致不同學(xué)者診斷急性闌尾炎的準(zhǔn)確性存在一定的差異。本研究依據(jù)闌尾炎常見(jiàn)的直接和間接超聲征象，參考改良 Alvarado 評(píng)分系統(tǒng)設(shè)計(jì)闌尾超聲檢查評(píng)分系統(tǒng)，嘗試把闌尾超聲檢查觀察內(nèi)容系統(tǒng)化，減少不同醫(yī)師檢查造成的人為差異，通過(guò)評(píng)分高低來(lái)反映病變嚴(yán)重程度，使病情判斷簡(jiǎn)單化。本研究通過(guò)闌尾超聲檢查評(píng)分系統(tǒng)對(duì)727例急性闌尾炎及非急性闌尾炎患者進(jìn)行評(píng)分并繪制ROC曲線，急性組患者的闌尾超聲檢查得分1～12分，平均（6.5±1.6）分；非急性組得分0～8分，平均（3.4±1.3）分，兩組得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ROC曲線AUC為0.934（95% CI 0.911～0.957，P＜0.001），結(jié)果表明闌尾超聲檢查評(píng)分系統(tǒng)診斷成人急性闌尾炎有較高的準(zhǔn)確性。最佳診斷截點(diǎn)為4.5分，取系統(tǒng)得分≥5分診斷急性闌尾炎，敏感度為92.4%，特異度為85.2%，高于丁姣姣等［11］報(bào)道的敏感度86.7%、特異度80.8%，可能與本研究急性組闌尾檢出率為95.6%（566/592），高于其闌尾檢出率72.8%（209/287）有關(guān)。 通過(guò)對(duì)急性組患者得分與術(shù)后病理分型對(duì)比分析還發(fā)現(xiàn)，單純性闌尾炎、化膿性闌尾炎、壞疽性及穿孔性闌尾炎患者因直接征象和間接征象得分依次增高，總得分依次增高，即隨闌尾炎癥加重，直接征象和間接征象陽(yáng)性率逐步提高，與張魁等［10］的研究結(jié)果一致。

闌尾超聲檢查評(píng)分系統(tǒng)要求檢查者對(duì)所列直接征象和間接征象逐一進(jìn)行掃查，有此征象得分，無(wú)此征象或未檢出此征象不得分，將闌尾超聲檢查觀察內(nèi)容系統(tǒng)化、規(guī)范化，可在一定程度上減少不同掃查者之間的主觀差異；評(píng)分系統(tǒng)得分高低在一定程度上反映病變的嚴(yán)重程度，使病情的判斷簡(jiǎn)單化。此外，評(píng)分系統(tǒng)適用于所有闌尾超聲檢查，闌尾正常時(shí)因無(wú)管壁增厚、管壁彩色血流增多等直接征象而得分低甚至為0，慢性闌尾炎時(shí)因直接征象和間接征象較少而得分低，急性闌尾炎時(shí)因出現(xiàn)較多的直接征象和間接征象而得分高，慢性闌尾炎急性發(fā)作時(shí)病理生理改變與急性闌尾炎相似而得分高，闌尾未能檢出時(shí)仍可通過(guò)間接征象得分。

本研究的局限性為：在收集病例時(shí)，部分進(jìn)行過(guò)闌尾超聲檢查但追蹤失敗的患者未能納入本研究，特別是得分在4～6分的患者，可能會(huì)對(duì)評(píng)分系統(tǒng)診斷急性闌尾炎的準(zhǔn)確性造成影響。評(píng)分項(xiàng)的設(shè)定只選擇了急性闌尾炎比較常見(jiàn)的幾個(gè)直接征象和間接征象，而且分值的設(shè)定是否有更合理的組合尚待更多臨床研究證實(shí)。本研究中少部分闌尾未能檢出的患者，因無(wú)直接征象評(píng)分項(xiàng)得分導(dǎo)致總得分較低，是否適用得分≥5分為截點(diǎn)診斷急性闌尾炎有待進(jìn)一步研究證實(shí)。少部分超聲表現(xiàn)不典型的急性闌尾炎患者因直接和間接征象較少而得分偏低，可能會(huì)對(duì)評(píng)分系統(tǒng)的準(zhǔn)確性造成一定影響。相鄰病理分型的急性闌尾炎系統(tǒng)得分雖有顯著差異，但因得分較接近及存在部分重疊，未能通過(guò)系統(tǒng)得分對(duì)應(yīng)判斷其病理分型。此外，本研究中闌尾周圍膿腫患者得分與壞疽性及穿孔型闌尾炎患者得分無(wú)顯著差異，可能與納入研究的闌尾周圍膿腫患者病例數(shù)過(guò)少有關(guān)，有待今后增加樣本量進(jìn)一步證實(shí)。

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（本文編輯 張建軍）

Appendix Ultrasound Scan Score System in Diagnosis of Acute Appendicitis in Adults

Purpose To evaluate direct and indirect ultrasound signs in the diagnosis of adults with appendicitis based on appendix ultrasound scan score system designed according to the modified Alvarado scoring system. Materials and Methods A total of 727 patients with appendicitis confirmed clinically were divided into acute appendicitis group（n=592） and non-acute appendicitis group （n=135）. Each patient underwent appendix ultrasound scan and was scored by the appendix ultrasound scan score system. The score was analyzed and the receiver operating characteristic （ROC） curve was drawn to discuss the best score of the system in the diagnosis of acute appendicitis and its sensitivity and specificity. Results The appendix ultrasound scan scores of patients in acute appendicitis group were higher than those of non-acute appendicitis group （6.5±1.6 vs. 3.4±1.3，t=21.197， P＜0.001）. The areas under ROC curve of the appendix ultrasound scan sore system was 0.934 （95% CI 0.911-0.957， P＜0.001）. The appendix ultrasound scan score system showed rather high accuracy for acute appendicitis （the score of critically diagnostic points： 4.5； sensitivity： 92.4%； specificity： 85.2%， positive predictive value： 96.5%，negative predictive value： 70.0%， positive likelihood ratio： 6.2， negative likelihood ratio：0.1， Youden index： 77.6%）. Conclusion The appendix ultrasound scan score system presents the observation in a systematic way according to direct and indirect ultrasonographic signs； it has high sensitivity and specificity in the diagnosis of acute appendicitis when the score is more than or equal to 5 points ，which is worth clinical promotion.

Appendicitis； Acute disease； Ultrasonography； Alvarado scoring system；Adult

羅建彬

R445.1；R574.6

2015-12-25

2016-04-01

10.3969/j.issn.1005-5185.2016.08.006