張 劍ZHANG Jian王躍濤WANG Yuetao徐 斌XU Bin錢翠娥QIAN Cuie

作者單位1. 蘇州大學附屬第三醫(yī)院超聲科 江蘇常州213000 2. 蘇州大學附屬第三醫(yī)院核醫(yī)學科 江蘇常州 213000 3. 蘇州大學附屬第三醫(yī)院腫瘤實驗室 江蘇常州 213000 4.江南大學校醫(yī)院超聲科 江蘇無錫 214122

甲狀腺微小乳頭狀癌原發(fā)灶超聲特征與頸部淋巴結轉移的關系

張 劍1ZHANG Jian王躍濤2WANG Yuetao徐 斌3XU Bin錢翠娥4QIAN Cuie

作者單位1. 蘇州大學附屬第三醫(yī)院超聲科 江蘇常州213000 2. 蘇州大學附屬第三醫(yī)院核醫(yī)學科 江蘇常州 213000 3. 蘇州大學附屬第三醫(yī)院腫瘤實驗室 江蘇常州 213000 4.江南大學校醫(yī)院超聲科 江蘇無錫 214122

Department of Ultrasound， the Third Affiliated Hospital of Soochow University， Changzhou 213000， China

Address Correspondence to： ZHANG Jian E-mail： 120555847@qq.com

中國醫(yī)學影像學雜志2016年 第24卷 第8期：573-577，579

Chinese Journal of Medical Imaging 2016 Volume 24 （8）： 573-577， 579

目的 超聲對甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC）頸部轉移淋巴結的檢出率較低，本研究探討PTMC原發(fā)灶超聲特征能否預測頸部淋巴結轉移，為治療提供影像學依據(jù)。資料與方法 選取行超聲檢查并經(jīng)手術病理證實的287例PTMC患者，分為淋巴結轉移組86例和無轉移組201例?；仡櫺苑治鰞山MPTMC原發(fā)灶超聲特征，探討其與頸部淋巴結轉移的關系。結果 單因素分析顯示，患者性別、年齡、原發(fā)灶形態(tài)、微鈣化在頸部淋巴結轉移與無轉移組差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。多因素分析顯示，患者性別、年齡、原發(fā)灶形態(tài)、原發(fā)灶與包膜接觸面積是PTMC患者頸部淋巴結轉移的獨立影響因素（P＜0.05）。結論 男性、年齡≤50歲、原發(fā)灶形態(tài)不規(guī)則及其與包膜的接觸面積大是PTMC頸部淋巴結轉移的獨立影響因素，其中原發(fā)灶形態(tài)不規(guī)則的超聲特征是預測頸部淋巴結轉移的重要指標。PTMC患者原發(fā)灶的部分超聲特征有助于預測患者頸部淋巴結轉移，為治療提供影像學依據(jù)。

甲狀腺腫瘤；癌，乳頭狀；超聲檢查，多普勒，彩色；淋巴轉移；頸

甲狀腺癌是內分泌系統(tǒng)和頭頸部腫瘤中最常見的惡性腫瘤。甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）是1988年由WHO定義為最大直徑≤10 mm的甲狀腺乳頭狀癌，是甲狀腺乳頭狀癌的一個特殊亞型，其發(fā)病率及檢出率逐年提高［1-2］。PTMC結節(jié)體積雖小，但部分腫瘤侵襲性較強，早期易發(fā)生頸部淋巴結轉移［3］。淋巴結轉移是預后不良的重要危險因素。因此術前判斷PTMC頸部淋巴結轉移具有重要臨床意義。王文涵等［4］研究顯示PTMC微鈣化、多灶與頸部淋巴結轉移顯著相關；Kim等［5］研究顯示PTMC結節(jié)大小與中央?yún)^(qū)淋巴結轉移相關，但哪些超聲特征能預測頸部淋巴結轉移尚有爭議。本研究對PTMC原發(fā)灶超聲特征與頸部淋巴結轉移的關系進行分析，以期通過原發(fā)灶超聲特征提高對PTMC頸部淋巴結轉移的預測，并幫助制訂PTMC的治療決策。

1 資料與方法

1.1研究對象 選取2010年1月—2014年12月在蘇州大學附屬第三醫(yī)院行超聲檢查并經(jīng)手術病理證實的287例PTMC患者，男50例，女237例；年齡22～73歲，平均（45±11）歲。其中18例評估2個原發(fā)灶，9例評估3個原發(fā)灶，1例評估4個原發(fā)灶；259例評估單個原發(fā)灶，共計326個原發(fā)灶。31例患者行甲狀腺全切除術，256例行甲狀腺次全切除術；287例患者行中央?yún)^(qū)淋巴結清除術，其中11例患者加行側頸區(qū)淋巴結清除術。

1.2儀器與方法 采用Philips iU 22、Philips EnVisor C、Esaote MyLab彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為5～12 MHz，患者取仰臥位，對于可疑病灶區(qū)全面細致探查。

1.3PTMC原發(fā)灶超聲特征及判定標準 PTMC患者術前原發(fā)灶的超聲特征包括原發(fā)灶的大小、回聲、縱橫比、位置、形態(tài)、邊界、內部結構、有無鈣化（微鈣化、粗鈣化）、聲暈、后方衰減、與包膜接觸情況、血供程度（Adler分級法［6］）及是否為多灶等?？v橫比指病灶和皮膚垂直的最大徑與和皮膚平行的最大徑之比；內部結構以囊性部分占有比例分為實性（無囊性部分）、實性為主（囊性部分＜50%）及囊性為主（囊性部分≥50%）；鈣化以1 mm為界，分為微鈣化及粗鈣化，若兩者并存時則納入微鈣化；與包膜接觸面積指病灶邊界與甲狀腺被膜之間的接觸面積占整個病灶面積的多少，分為0、1%～25%、26%～50%及＞50%；單側腺葉內存在超過1處癌灶的PTMC稱為多灶性PTMC。Adler分級法：0級，腫瘤內無血流信號；1級，腫瘤內可見1～2個點狀或短棒狀血流信號；2級，腫瘤內可見3～4個點狀血流信號或1條管壁較清晰的血管；3級，腫瘤內可見多條彩色血流，呈網(wǎng)狀或片狀，或2條管壁清晰的血管。每個原發(fā)灶的聲像圖特征均由2名超聲科主治醫(yī)師在不知病理結果的前提下綜合分析并達成一致的診斷結果。

1.4頸部淋巴結分區(qū)標準 美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）將頸部淋巴結分為7個區(qū)［7］，即：I區(qū)包括頦下和頜下淋巴結；II區(qū)為頸內靜脈淋巴結上區(qū)，相當于顱底至舌骨水平，前界為胸骨舌骨肌側緣，后界為胸鎖乳突肌后緣；III區(qū)為頸內靜脈淋巴結中區(qū)，從舌骨水平至環(huán)狀軟骨水平，前后界與II區(qū)相同；IV區(qū)為頸內靜脈淋巴結下區(qū)，從環(huán)狀軟骨水平到鎖骨上，前后界與II區(qū)相同；V區(qū)為頸后淋巴結群，包括枕后三角區(qū)淋巴結及鎖骨上窩淋巴結，后界為斜方肌前緣，前界為胸鎖乳突肌后緣，下界為鎖骨；VI區(qū)為氣管旁、氣管前淋巴結群，上界為舌骨，下界為胸骨上窩，兩側界為頸總動脈和頸內靜脈；II～V區(qū)為側頸區(qū)，VI區(qū)為中央?yún)^(qū)，VII區(qū)為上縱隔淋巴結群。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0軟件，計量資料采用±s表示，以術后病理為“金標準”，計算術前超聲診斷頸部淋巴結轉移的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值；采用χ2檢驗對頸部淋巴結轉移與無轉移組的PTMC患者臨床資料及原發(fā)灶的超聲特征進行單因素分析；多因素采用Logistic回歸分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1術后病理結果 287例PTMC患者原發(fā)灶共326個；其中有淋巴結轉移者86例（29.97%），原發(fā)灶共97個；無淋巴結轉移者201例（70.03%），原發(fā)灶共229個（表1）。

2.2超聲與病理診斷PTMC頸部淋巴結轉移的關系見表1。術前超聲診斷PTMC伴頸部淋巴結轉移者23例，以術后病理診斷淋巴結轉移為“金標準”，超聲診斷淋巴結轉移的靈敏度為16.28%，72例淋巴結轉移者超聲未能檢測出，特異度為95.52%，陽性預測值為60.87%，陰性預測值為72.73%。

表1　超聲與病理診斷PTMC頸部淋巴結轉移的關系（例）

2.3頸部淋巴結轉移與無轉移組PTMC患者的臨床資料、原發(fā)灶超聲特征單因素分析。

2.3.1兩組PTMC患者性別、年齡的比較 男性PTMC患者與女性PTMC患者頸部淋巴結轉移率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），年齡≤50歲的PTMC患者與＞50歲的PTMC患者頸部淋巴結轉移率差異亦有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3.2兩組PTMC患者原發(fā)灶超聲特征的比較 兩組PTMC患者原發(fā)灶的形態(tài)、鈣化情況差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明上述原發(fā)灶的超聲特征與頸部淋巴結轉移相關，即原發(fā)灶形態(tài)不規(guī)則、微鈣化的PTMC患者發(fā)生頸部淋巴結轉移的可能性較大，其余特征兩組間差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表2　PTMC患者臨床、超聲特征與頸部淋巴結轉移單因素分析（n=326）

2.4PTMC患者頸部淋巴結轉移的Logistic多因素分析多因素Logistic回歸結果顯示，PTMC患者性別與年齡是頸部淋巴結轉移的獨立影響因素（P＜0.05）。對兩組PTMC患者的超聲特征（單因素分析有意義的特征及單因素分析中雖然沒有達到顯著性水平，但根據(jù)臨床經(jīng)驗確實對觀察指標有影響的特征）再進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示原發(fā)灶形態(tài)不規(guī)則、與包膜接觸面積大是頸部淋巴結轉移的獨立影響因素（P＜0.05）；而微鈣化與頸部淋巴結轉移不相關（P＞0.05）。見表3及圖1。

表3　PTMC患者臨床及超聲特征與頸部淋巴結轉移關系的多因素Logistic回歸分析

圖1　女，35歲，右側PTMC，右側頸部VI區(qū)淋巴結轉移。常規(guī)超聲顯示甲狀腺右葉低回聲結節(jié)（箭），大小5.4 mm×6.8 mm，形態(tài)不規(guī)則，與包膜接觸面積26%～50%（A）；彩色多普勒超聲顯示結節(jié)血供程度Adler 3級（箭，B）；病理鏡下見乳頭狀結構，細胞排列擁擠，核質比增高，可見核內包涵體（箭頭，HE，×200，C）；病理鏡下可見淋巴結內轉移灶（箭頭，HE，×100，D）

3 討論

PTMC盡管預后相對較好，10年生存率可達90%［8］，但其頸部淋巴結轉移較為常見，PTMC的淋巴結轉移可能受多種因素的影響。分析PTMC頸部淋巴結轉移的危險因素，為患者提供更為可靠的超聲診斷信息，對術前制訂較合理的淋巴結清除方案具有重要意義。

本研究單因素分析顯示，兩組PTMC患者原發(fā)灶形態(tài)不規(guī)則、微鈣化與頸部淋巴結轉移相關（P＜0.05），Logistic多因素分析結果顯示，原發(fā)灶形態(tài)不規(guī)則、與包膜接觸面積大是頸部淋巴結轉移的獨立影響因素（P＜0.05）。形態(tài)不規(guī)則的PTMC原發(fā)灶頸部淋巴結轉移率為34.29%，形態(tài)規(guī)則的PTMC原發(fā)灶淋巴結轉移率為16.05%，單因素和多因素分析均顯示形態(tài)不規(guī)則的PTMC原發(fā)灶與頸部淋巴結轉移顯著相關，且其OR值最大，表明PTMC原發(fā)灶形態(tài)不規(guī)則是預測頸部淋巴結轉移的重要指標。對于超聲表現(xiàn)為PTMC原發(fā)灶形態(tài)不規(guī)則的患者盡管術前超聲未發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結轉移，仍應高度警惕發(fā)生頸部淋巴結轉移的可能，以便臨床制訂合理的治療方案。本研究中單因素分析顯示原發(fā)灶與包膜接觸面積不同其頸部淋巴結轉移差異并無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但是隨著原發(fā)灶與包膜接觸面積的增加，頸部淋巴結的轉移有明顯增高趨勢，可能由于PTMC原發(fā)灶與包膜接觸面積＞50%的這組病例數(shù)為0，導致了分組偏倚。Kwak等［1］和曾瑞超等［9］研究均認為PTMC原發(fā)灶與甲狀腺被膜的接觸部分＞25%是預測頸側區(qū)淋巴結轉移的因素。Chung等［10］認為PTMC原發(fā)灶突破包膜與中央?yún)^(qū)淋巴結轉移有相關性。這與腫瘤本身的特殊生物學行為有關，向外周侵犯是其特點。因此，對于形態(tài)不規(guī)則、與包膜接觸面積大的PTMC要更加注意頸部淋巴結的探查。微鈣化與病理中的砂礫體聯(lián)系緊密，由于乳頭尖端壞死，鈣鹽沉積或者腫瘤本身分泌促進鈣質沉積的物質，如糖蛋白、黏多糖等，導致鈣化形成。本研究顯示有微鈣化的PTMC原發(fā)灶頸部淋巴結轉移率為38.28%，而無鈣化和有粗鈣化的PTMC原發(fā)灶頸部淋巴結轉移率為24.69%和22.22%，微鈣化與頸部淋巴結轉移相關（P＜0.05），與上述研究結果相符。許多研究認為微鈣化是診斷甲狀腺乳頭狀癌最特異的指標［11-12］，曾瑞超等［9］研究認為PTMC原發(fā)灶有微鈣化更容易發(fā)生側頸部淋巴結轉移；王文涵等［4］研究認為PTMC微鈣化與頸部淋巴結轉移顯著相關。但本研究Logistic多因素分析微鈣化與頸部淋巴結轉移無關（P＞0.05），提示微鈣化亦不能作為預測有無頸部淋巴結轉移的獨立指標。

PTMC發(fā)病具有明顯的傾向性，女性好發(fā)。本研究PTMC發(fā)病率男女比例為1∶4.74。Glattre等［13］研究認為男性患者腫瘤惡性程度要高于女性；邊學海等［14］研究認為PTMC頸部淋巴結轉移男性患者更多見；Yang等［15］研究也認為男性是預測PTMC頸部中央?yún)^(qū)淋巴結轉移的獨立因素。本研究顯示男性PTMC患者頸部淋巴結轉移率為46.00%，高于女性PTMC患者的26.58%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），行Logistic多因素分析結果顯示男性是PTMC患者頸部淋巴結轉移的獨立因素（P＜0.05），與上述文獻報道相符。Chung等［10］分析在PTMC中，年輕患者與中央?yún)^(qū)淋巴結轉移相關；Zhang等［16］對PTMC患者頸淋巴結轉移的風險因素研究表明，成年男性、年齡≤45歲與中央?yún)^(qū)淋巴結轉移相關。本研究中年齡≤50歲PTMC患者頸部淋巴結轉移率為34.33%，高于＞50歲PTMC患者（19.77%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且在Logistic多因素分析中表明≤50歲是頸部淋巴結轉移的獨立影響因素（P＜0.05）。因此本研究也證實男性、低齡是PTMC患者發(fā)生頸部淋巴結轉移的高危因素。

術前超聲對頸部淋巴結轉移的診斷靈敏度較低。本研究中287例PTMC患者，術前超聲診斷淋巴結轉移的靈敏度為16.28%，特異度為95.52%，陽性預測值為60.87%，陰性預測值為72.73%，相關文獻報道其靈敏度僅為17.3%［17］及23%［18］，與報道相符。術前超聲診斷淋巴結轉移靈敏度低的可能原因：①由于中央?yún)^(qū)淋巴結位于舌骨和胸骨上窩之間，雙側頸動脈內側，所在位置較深，內部結構復雜，聲束不易通過該區(qū)域，超聲很難完整顯示，極易漏診；②在病理上腫瘤細胞沿淋巴管轉移是一個累積的過程，只有在轉移發(fā)生到一定程度，轉移腫瘤細胞堆積至足夠數(shù)量時，超聲才會發(fā)現(xiàn)其改變。根據(jù)術前超聲診斷PTMC頸部淋巴結轉移將導致較高的漏診率，價值有限。

本研究顯示兩組患者PTMC原發(fā)灶最大徑、多灶、縱橫比、與包膜接觸面積、回聲、位置、邊界、內部結構、聲暈、后方衰減、血供程度（Adler分級）間的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），與以往報道［5，19］有差異，可能與樣本量、納入的多灶病例偏少有關。另外對于多灶性的病例，淋巴結轉移與哪個病灶相關很難評估。研究表明，縱橫比≥1、突破甲狀腺包膜、低回聲、邊界不清晰等是甲狀腺惡性結節(jié)的超聲特征［20］，本研究中縱橫比≥1的原發(fā)灶占80.06%，低回聲原發(fā)灶占99.69%，邊界不清晰原發(fā)灶占所有病灶的75.46%，與上述研究結果相符，但這些特征僅能說明惡性甲狀腺結節(jié)的特征，并不足以用來預測頸部淋巴結有無轉移。

總之，男性、年齡≤50歲、原發(fā)灶形態(tài)不規(guī)則及其與包膜的接觸面積大是PTMC頸部淋巴結轉移的獨立影響因素，其中原發(fā)灶形態(tài)不規(guī)則的超聲特征是預測頸部淋巴結轉移的重要指標。術前超聲對PTMC頸部淋巴結轉移的診斷靈敏度低，價值有限。本研究樣本量偏少，未加入超聲彈性成像、超聲造影等新技術，尚需擴大樣本量進一步研究。對于側頸區(qū)轉移性淋巴結的相關病理數(shù)據(jù)未能充分采集，如淋巴結具體分區(qū)、數(shù)目等，有待與相關科室合作進一步研究。

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（本文編輯 周立波）

Correlation Between Sonographic Features of Primary Papillary Thyroid Microcarcinoma and Cervical Lymph Node Metastasis

Purpose The detection rate of cervical lymph node metastasis in papillary thyroid microcarcinoma （PTMC） is low. The purpose of this study is to investigate the relationship between ultrasonic features of PTMC and presence of cervical lymph node metastasis， providing imaging evidence for treatment. Materials and Methods 287 selected patients with PTMC were confirmed by ultrasound examination and pathology， and divided into lymph node metastasis group （86 cases） and non-metastasis group （201 cases）. The PTMC primary focal ultrasound characteristics of two groups were retrospectively reviewed to explore its relationship with cervical lymph node metastasis. Results Univariate analysis showed that gender， age， ultrasound primary lesion patterns，microcalcification in the cervical lymph node metastasis and non-metastasis group had significant difference （P＜0.05）. Multivariate analysis showed that gender， age， primary lesion patterns， primary foci and capsular contact area were independent influence factors to predict cervical lymph node metastasis in PTMC patients （P＜0.05）. Conclusion Male gender， age≤50 years old， irregular shape of the primary lesion and bigger capsular contact area are independent risk factors of cervical lymph node metastasis in PTMC， with irregular shape being the important index to predict cervical lymph node metastasis. Some ultrasound features of the primary tumor in patients with PTMC are helpful to predict cervical lymph node metastasis， and provide imaging evidence for the treatment.

Thyroid neoplasms； Carcinoma， papillary； Ultrasonography， Doppler， color；Lymphatic metastasis； Neck

張 劍

R730.42；R736.1

2016-01-17

2016-03-10

10.3969/j.issn.1005-5185.2016.08.004