陶佳意，卻暉，張勁松，柳琦，劉輝勇

（湖北省黃岡市中心醫(yī)院泌尿外科，湖北 黃岡 438000）

醋酸去氨加壓素減少經(jīng)尿道前列腺電切手術(shù)出血的臨床研究

陶佳意，卻暉，張勁松，柳琦，劉輝勇

（湖北省黃岡市中心醫(yī)院泌尿外科，湖北 黃岡 438000）

目的觀察醋酸去氨加壓素（DDAVP）減少經(jīng)尿道前列腺電切手術(shù)（TUR P）失血的效果，評(píng)價(jià)其臨床實(shí)用價(jià)值。方法選取擇期行TUR P患者60例，隨機(jī)分為治療組（30例）和對(duì)照組（30例）。治療組術(shù)前予以醋酸去氨加壓0.3μg/kg+0.9%生理鹽200ml靜脈緩慢滴入，維持至手術(shù)完成。對(duì)照組予以0.9%生理鹽200 ml靜脈緩慢滴入，維持至手術(shù)完成。觀察手術(shù)前后部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血因子Ⅷ促凝活性（FⅧ：C）、血紅蛋白（Hb）及紅細(xì)胞壓積（Hct）的變化，比較手術(shù)時(shí)間、手術(shù)視野清晰度及膀胱沖洗液變清亮的天數(shù)；評(píng)價(jià)其臨床療效。結(jié)果治療組較對(duì)照組手術(shù)后APTT縮短、FⅧ：C升高（P<0.05），兩組Hb及Hct在術(shù)后2h均降低（P<0.05），對(duì)照組降低更明顯（P<0.05）；治療組手術(shù)中視野清晰，止血效果好，手術(shù)時(shí)間和膀胱沖洗液變清亮的天數(shù)較對(duì)照組縮短（P<0.05）。結(jié)論DDAVP在TUR P中能減少術(shù)中、術(shù)后出血量，可以根據(jù)患者病情選擇應(yīng)用。

去氨加壓素；經(jīng)尿道前列腺電切手術(shù)；出血；止血

醋酸去氨加壓素（1-deamino-8-D-arginine vasopressin，DDAVP）是人體精氨酸加壓素的衍生物，是加壓素結(jié)構(gòu)改造后的合成類似物，能提高凝血因子Ⅷ促凝活性（factorⅧprocoagulant activity，F(xiàn)Ⅷ：C）水平，改善和增強(qiáng)血小板功能，發(fā)揮止血作用，廣泛應(yīng)用于圍手術(shù)期，以減少術(shù)中出血量[1]。但在經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral resection of prostate，TURP）中用于術(shù)中止血尚無報(bào)道，本研究旨在觀察TURP手術(shù)中，醋酸去氨加壓索減少失血的有效性，評(píng)價(jià)其臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society Of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ、Ⅱ級(jí)前列腺增生癥需行TURP手術(shù)的患者60例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組30例。本實(shí)驗(yàn)經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前患者血壓、血糖控制基本正常，肝腎功能、電解質(zhì)和血清前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）等監(jiān)測(cè)正常。②出凝血時(shí)間及血小板計(jì)數(shù)正常，并且排除患腦梗塞、血栓性靜脈炎及心肌梗死等患者。③近1個(gè)月未運(yùn)用止血、溶栓、抗凝或?qū)w溶系統(tǒng)有影響的藥物。④無明顯泌尿道感染。

1.2麻醉手術(shù)方法及步驟

采用連續(xù)硬膜外麻醉。按照手術(shù)學(xué)行標(biāo)準(zhǔn)的TURP[2]。本實(shí)驗(yàn)所有患者的手術(shù)由同一術(shù)者完成。

1.3實(shí)驗(yàn)方法及分組

1.3.1治療組手術(shù)開始時(shí)，以醋酸去氨加壓素（海南中和藥業(yè)有限公司生產(chǎn)）0.3μg/kg+0.9%生理鹽水200ml緩慢靜脈滴入，維持至術(shù)畢。

1.3.2對(duì)照組手術(shù)開始時(shí)，以0.9%生理鹽水200ml緩慢靜脈滴入，維持至術(shù)畢。

1.4觀察及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1觀察項(xiàng)目記錄術(shù)前和術(shù)后2 h部份凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）、FⅧ：C、血紅蛋白（Hemoglobin，Hb）、紅細(xì)胞壓積（Hematocrit，Hct）、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)視野清晰度、膀胱沖洗液變清亮的時(shí)間。膀胱沖洗液變清亮的判斷標(biāo)準(zhǔn)為以5 ml/min的滴速用生理鹽水沖洗持續(xù)膀胱時(shí)，沖洗液無肉眼血尿，且沖洗液行尿常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)<50個(gè)/HP。

1.4.2手術(shù)視野清晰度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)①滿意：術(shù)野清晰，活動(dòng)性出血極少或無，電切過程中較少電凝止血；②一般：術(shù)野基本清晰，有活動(dòng)性出血，電凝止血后即可恢復(fù)手術(shù)；③差：術(shù)野不清晰，活動(dòng)性出血較多，電凝止血效果仍不好，影響手術(shù)操作進(jìn)度。將前兩項(xiàng)視為有效。由術(shù)者統(tǒng)一評(píng)價(jià)手術(shù)視野清晰度。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組APTT、FⅧ：C、Hb、Hct的變化比較用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩組年齡、前列腺體積、PSA、血小板計(jì)數(shù)、凝血功能、手術(shù)時(shí)間、膀胱沖洗液變清亮的時(shí)間比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1一般資料比較

治療組年齡（71.1±5.1）歲，對(duì)照組年齡（72.5± 6.3）歲，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)前經(jīng)直腸超聲檢測(cè)前列腺體積和PSA，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者檢測(cè)術(shù)前血小板計(jì)數(shù)及凝血功能均在正常范圍，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表1　兩組手術(shù)前后凝血功能、Hb及Hct的比較（n=30±s）

表1　兩組手術(shù)前后凝血功能、Hb及Hct的比較（n=30±s）

注：重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析，通過球形檢驗(yàn)的結(jié)果分別比較APTT、FⅧ：C、Hb及Hct的重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義后用Greenhouse-Geisser校正結(jié)果

組別APTT/sFⅧ：C/%Hb/（g/L）Hct/%術(shù)前術(shù)前術(shù)前術(shù)前術(shù)后治療組39.126±4.631 32.604±2.789 107.551±24.623 286.205±81.699 121.725±22.44 108.011±7.919 37.582±2.352 31.752±2.689對(duì)照組38.664±4.260 41.259±4.058 103.755±26.618 111.514±32.719 123.843±32.83 87.576±10.127 38.315±2.226 30.153±1.732 F值33.098118.0268.5678.767 P值0.0000.0000.0050.000術(shù)后術(shù)后術(shù)后

2.2兩組APTT、FⅧ：C、Hb、Hct的變化

重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析結(jié)果表明，兩組APTT、FⅧ：C、Hb、Hct的變化比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F= 33.098、118.026、8.567和8.767，P=0.000、0.000、0.005和0.000），治療組APTT延長(zhǎng)值小于對(duì)照組，F(xiàn)Ⅷ：C較對(duì)照組升高，Hb和Hct較對(duì)照組降低減少（P<0.05）。見表1。

2.3術(shù)中止血效果、手術(shù)時(shí)間、膀胱沖洗液變清亮的時(shí)間比較

治療組術(shù)中視野清晰（χ2=7.034，P=0.028），手術(shù)操作更順利，手術(shù)時(shí)間及術(shù)后膀胱沖洗液變清亮的時(shí)間較對(duì)照組縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.718和-4.051，P=0.009和0.000）。見表2。

表2　兩組術(shù)中止血效果、手術(shù)時(shí)間及膀胱沖洗液變清亮的時(shí)間比較（n=30）

3 討論

在我國(guó)，隨著人口的老齡化，男性前列腺增生疾病越來越多[3]，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)已經(jīng)成為泌尿外科常見的手術(shù)之一[4-5]。近20年來，由于設(shè)備的進(jìn)步和普及、操作技術(shù)提高，該手術(shù)得到迅速發(fā)展。現(xiàn)在國(guó)內(nèi)的一些醫(yī)院基本上以TURP取代開放手術(shù)。該手術(shù)成功的關(guān)鍵之一是控制出血，否則因?yàn)橐曇安磺蹇赡軐?dǎo)致手術(shù)不能繼續(xù)進(jìn)行或產(chǎn)生相關(guān)并發(fā)癥。因此，如何減少出血，是臨床醫(yī)師十分關(guān)注的問題。

醋酸去氨加壓素是人體精氨酸加壓素的衍生物，是加壓素結(jié)構(gòu)改造后的合成類似物。能迅速增加血漿中凝血Ⅷ因子的濃度2～4倍、提高血管性血友病抗原因子水平[6]，增加組織型纖維蛋白溶酶原激活劑的濃度[7]，同時(shí)改善血小板功能，增加血小板黏附性。本研究也表明，應(yīng)用醋酸去氨加壓素后，凝血功能中僅APTT縮短較明顯，F(xiàn)Ⅷ：C水平升高，表明其能啟動(dòng)內(nèi)源性凝血途徑，達(dá)到止血的目的。有研究顯示，醋酸去氨加壓素具有平衡止血的特殊作用，其在促進(jìn)血小板水平的同時(shí)，釋放出組織纖維蛋白溶酶激活劑，從而在有效止血的同時(shí)可以避免血栓形成[8]，與其他止血藥相比，這是其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。在本研究中，無一例患者術(shù)后出現(xiàn)深靜脈血栓。鄭祥德等[9]的研究也表明，醋酸去氨加壓索在開放性前列腺術(shù)中能減少術(shù)中出血量，止血效果好，安全可靠。王鐵軍[10]在胃大部切除手術(shù)時(shí)比較醋酸去氨加壓素和氨甲環(huán)酸，結(jié)果表明前者能更好地降低患者的術(shù)中血壓，增強(qiáng)患者凝血功能，減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間。由于上述優(yōu)點(diǎn)，去氨加壓素素廣泛應(yīng)用于呼吸系統(tǒng)[11]、消化系統(tǒng)等[10，12]外科圍手術(shù)期以減少術(shù)中及術(shù)后出血。

本研究結(jié)果表明，TURP術(shù)中應(yīng)用醋酸去氨加壓素后，術(shù)中視野較對(duì)照組清晰，手術(shù)操作更容易，手術(shù)的安全性提高，手術(shù)時(shí)間縮短，術(shù)后膀胱沖洗變清亮?xí)r間縮短。酸去氨加壓素用于TURP手術(shù)，能減少術(shù)中、術(shù)后出血，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

[1]TINMOUTH A T,MCINTYRE L A,FOWLER R A.Blood conservation strategies to reduce the need for red blood cell transfusion in critically ill patients[J].CMAJ,2008,178(1):49-57.

[2]梅驊,陳凌武,高新.泌尿外科手術(shù)學(xué)[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:686-689.

[3]刁英智,任向宏,谷亞明,等.北京郊區(qū)前列腺增生發(fā)病現(xiàn)狀的調(diào)查:BPC-BPH研究結(jié)果[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2010,3:199-201.

[4]潘家強(qiáng),覃展偶.良性前列腺增生的腔內(nèi)治療現(xiàn)狀與進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2011,10:1525-1527.

[5]張開顏,邢金春.良性前列腺增生的腔內(nèi)治療現(xiàn)狀與進(jìn)展[J].中華臨床醫(yī)師雜志:電子版,2008,7:832-838.

[6]KAUFMANN J E,OKSCHE A,WOLLHEIM C B,et al.Vasopressin-induced von Willebrand factor secretion from endothelial cells involves V2 receptors and cAMP[J].J Clin Invest,2000, 106(1):107-116.

[7]KAVAKLI K,HUSEYINOV A,COKER I,et al.Intraleucocyte platelet-activating factor levels in desmopressin-treated patients with haemophilia A and von Willebrand disease[J].Haemophilia, 2001,7(5):482-489.

[8]REZENDE-NETO J B,RIZOLI S B,ANDRADE MV,et al.Permissive hypotension and desmopressin enhance clot formation[J].J Trauma,2010,68(1):42-50.

[9]鄭祥德,宋祥勇.醋酸去氨加壓素減少開放性前列腺手術(shù)失血的對(duì)比研究[J].醫(yī)藥論壇雜志,2011,12:170-171.

[10]王鐵軍.氨甲環(huán)酸與醋酸去氨加壓素用于胃大部切除術(shù)的止血效果及安全性比較[J].中國(guó)藥房,2015,9:1214-1216.

[11]陳培芬,邱智輝,張香梅,等.醋酸去氨加壓素治療120例結(jié)核咯血的臨床分析[J].臨床肺科雜志,2014,3:556-557.

[12]李廣明,陳莉蘊(yùn),李金玉,等.醋酸去氨加壓素對(duì)食管癌根治術(shù)的影響[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)（自然科學(xué)版）,2014,3:359-360.

（童穎丹編輯）

Acetate desmopressin reduced blood loss during transurethral resection of prostate

Jia-yi Tao，Hui Que，Jing-song Zhang，Qi Liu，Hui-yong Liu
（Department of Urology，Center Hospital of Huanggang City，Huanggang，Hubei 438000，China）

Objective To observe the effect of acetate desmopressin on reducing blood loss in transurethral resection of prostate（TURP），and to evaluate its clinical value.Methods Sixty patients ready for TURP were randomly divided into treatment group（30 cases）and control group（30 cases）.The patients in the treatment group

slow intravenous infusion of acetate desmopressin 0.3 μg/kg dissolved in 200 ml normal saline，which was maintained till the surgery was completed.The patients in the control group

slow intravenous infusion of 200 ml normal saline till the end of the surgery.The partial thromboplastin time（APTT），procoagulant activity of factorⅧ（FⅧ：C），hemoglobin（Hb）and hematocrit（Hct）were measured before and after surgery.The operation time，the operation field definition and the number of days of bladder washing fluid becoming clear were compared between the two groups.The clinical effectiveness of acetate desmopressin was evaluated.Results Compared with the control group，APTT significantly reduced and FⅧ：C significantly increased after surgery in the treatment group（P＜0.05）.Hb and Hct in the two groups decreased 2 h after surgery（P＜0.05）which were more obvious in the control group（P＜0.05）.In the treatment group，the operation vision was clear，the hemostatic effect was good，and the operation time and the number of days bladder washing fluid became clear were significantly shorter than those in the control group（P＜0.05）.Conclusions Acetate desmopressin used for TURP can reduce blood loss，it can be applied according to the patient＇s condition.

acetate desmopressin；transurethral resection of prostate；blood loss；hemostasis

R 699

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.19.023

1005-8982（2016）19-0114-03

2015-11-27