翟運開

(1.鄭州大學　管理工程學院，河南　鄭州　450001； 2.移動醫(yī)療技術與服務國家地方聯(lián)合工程實驗室，河南　鄭州　450052； 3.數(shù)字化遠程醫(yī)療服務河南省工程實驗室，河南　鄭州　450052)

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協(xié)同視角下的遠程醫(yī)療系統(tǒng)建設項目組織架構設計研究
——以河南省遠程醫(yī)療系統(tǒng)建設為例

翟運開1，2，3

(1.鄭州大學管理工程學院，河南鄭州450001； 2.移動醫(yī)療技術與服務國家地方聯(lián)合工程實驗室，河南鄭州450052； 3.數(shù)字化遠程醫(yī)療服務河南省工程實驗室，河南鄭州450052)

遠程醫(yī)療有助于緩解各個國家和地區(qū)的醫(yī)療資源匱乏，對其重視程度已上升到國家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的戰(zhàn)略高度。遠程醫(yī)療系統(tǒng)建設是一項復雜系統(tǒng)工程。在文獻研究的基礎上，本文根據(jù)遠程醫(yī)療系統(tǒng)的體系架構與項目特點分析其組織需求，提出遠程醫(yī)療系統(tǒng)建設階段的網絡型組織架構和運行階段的平衡矩陣型組織架構，并以河南省遠程醫(yī)療系統(tǒng)建設項目為例進行論述，對其他省市遠程醫(yī)療系統(tǒng)建設項目具有一定參考意義。

協(xié)同管理；遠程醫(yī)療系統(tǒng)；組織架構

一、引言

遠程醫(yī)療因其更高的可及性、質量、效率和成本效益，在減少診斷差異、改進臨床管理以及在全球范圍提供醫(yī)療保健服務方面具有巨大的潛力[1-2]。特別是遠程醫(yī)療克服了衛(wèi)生保健提供者和患者之間距離和時間的限制，可以幫助傳統(tǒng)上服務水平不足的社區(qū)(醫(yī)療服務和人員很少的偏遠或農村地區(qū))[1]，對病人、家屬、衛(wèi)生工作者和衛(wèi)生系統(tǒng)具有重要的社會經濟利益[3-4]。美國、法國等通過立法和政策對遠程醫(yī)療的定義、實施條件、醫(yī)生資格和協(xié)議等方面做了明確規(guī)定，使其遠程醫(yī)療獲得較快發(fā)展[5]。

我國更明顯地存在著醫(yī)療資源配置不均，尤其是偏遠地區(qū)醫(yī)療資源落后的情況，對遠程醫(yī)療的需求尤為明顯。國務院及國家發(fā)展改革委員會、國家衛(wèi)生計生委等部門多次印發(fā)文件，強調將發(fā)展遠程醫(yī)療服務作為優(yōu)化醫(yī)療資源配置、實現(xiàn)優(yōu)質醫(yī)療資源下沉、建立分級診療體系和解決群眾看病就醫(yī)問題的重要手段[6-8]。國務院發(fā)布《關于積極推進“互聯(lián)網+”行動的指導意見》(國發(fā)[2015]40號)，將遠程醫(yī)療規(guī)?；瘧靡约耙劳谢ヂ?lián)網擴展遠程醫(yī)療服務提到了新高度[9]。截止2014年9月，69%的省區(qū)著手建立相應級別的遠程醫(yī)療中心[10]，大型醫(yī)療機構也逐漸成為遠程醫(yī)療系統(tǒng)建設的最重要主體，河南、山東、新疆等省區(qū)相繼建成了覆蓋全省的遠程醫(yī)療系統(tǒng)。

遠程醫(yī)療系統(tǒng)建設是一項復雜的系統(tǒng)工程，涉及眾多利益主體，如何組織實施遠程醫(yī)療系統(tǒng)建設和運營是當前需要關注的一個突出問題，但卻缺乏深入的理論研究。學術界對遠程醫(yī)療的研究主要集中在基本概念、核心技術原理、系統(tǒng)集成等方面，在系統(tǒng)建設組織、運營體系、協(xié)同創(chuàng)新機制、利益協(xié)調等方面的研究不足。項目組織結構設計得是否合理，決定了項目工作的成敗，對于遠程醫(yī)療系統(tǒng)建設這一新型項目，科學適用的組織架構已成為當前推進遠程醫(yī)療系統(tǒng)建設亟待解決的問題。

二、概念界定與文獻研究

(一)遠程醫(yī)療的內涵演進

遠程醫(yī)療的概念最早出現(xiàn)在美國，但其內涵和外延一直處于不斷變化之中。歐洲著名遠程醫(yī)療學者R. Istepanian[11]認為遠程醫(yī)療即通過遠程通信方式進行遠距離地監(jiān)護及共享醫(yī)學知識。美國遠程醫(yī)療協(xié)會(ATA)[12]將遠程醫(yī)療描述為通過電子通訊的手段在不同地點之間交換病人的醫(yī)療信息從而改善醫(yī)療診斷水平的一種先進醫(yī)療診斷體系。世界衛(wèi)生組織(WHO)[13]傾向于從遠程健康的角度定義，認為遠程醫(yī)療指使用信息和通信技術交換的信息以實現(xiàn)遠距離衛(wèi)生保健服務。魏冀等[14]將遠程醫(yī)療描述一種將現(xiàn)代醫(yī)學、計算機技術和通訊技術緊密結合的新型醫(yī)療服務模式。國家衛(wèi)生計生委發(fā)布了《關于推進醫(yī)療機構遠程醫(yī)療服務的意見》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2014]51號)，明確指出：遠程醫(yī)療服務是一方醫(yī)療機構(邀請方)邀請其他醫(yī)療機構(受邀方)，運用通訊、計算機及網絡技術，為本醫(yī)療機構診療患者提供技術支持的醫(yī)療活動，醫(yī)療機構運用信息化技術向醫(yī)療機構外的患者直接提供的診療服務，屬于遠程醫(yī)療服務。

綜合以上研究并結合遠程醫(yī)療的實際發(fā)展情況，本文認為現(xiàn)階段的遠程醫(yī)療指通過現(xiàn)代通訊技術、計算機技術、物聯(lián)網技術及醫(yī)學技術的綜合運用，實現(xiàn)跨區(qū)域的醫(yī)學信息采集、交流、診斷、治療及醫(yī)療教學和社區(qū)保健等各種醫(yī)療相關活動的新型醫(yī)療服務模式。遠程醫(yī)療的本質是醫(yī)療服務，服務的主體是醫(yī)療機構，以視訊系統(tǒng)等專業(yè)技術設備為支撐，其基礎是醫(yī)療機構之間或醫(yī)療機構與遠程醫(yī)療信息平臺之間的互聯(lián)互通和信息共享，需要以高度安全、確保醫(yī)療信息交互質量的專用網絡為信息傳輸通道，隨著技術的進步，互聯(lián)網可以作為信息傳輸通道的補充。

遠程醫(yī)療系統(tǒng)是遠程醫(yī)療活動的支撐平臺，主要由三部分組成：醫(yī)療服務提供者——即醫(yī)療服務源所在地，一般是位于大城市的醫(yī)療中心，具有豐富的醫(yī)學資源和診療經驗；遠地尋求醫(yī)療服務的需求方——是當?shù)夭痪邆渥銐蜥t(yī)療能力或條件的醫(yī)療機構，也可以是家庭患者；聯(lián)系兩者的通信網絡和診療裝置——通信網絡可以包括普通電話網、無線通信網以及通信衛(wèi)星網等，醫(yī)療裝置包括計算機軟硬件、診療儀器等。

(二)項目組織架構設計文獻分析

工程項目組織架構設計包括管理組織架構設計和項目參建方之間的關系架構，即組織內架構和組織間架構。工程管理組織架構(即組織內架構)可以沿襲企業(yè)組織結構理論進行設計選擇，常見的類型有三種：職能型組織結構、項目型組織結構和矩陣型組織結構。對于大型工程項目，在矩陣制基礎上衍生出了職能矩陣、平衡矩陣、網絡式、綜合集成式[15]等形式。而針對項目參建方之間的關系架構(即組織間架構)而言，集成化是發(fā)展趨勢，如張勁文[16]提出了通過組建項目動態(tài)聯(lián)盟的組織模式實施大型交通建設項目的管理；張雙平等[17]針對項目組織的變化，提出了流程導向型多項目管理組織結構與集約化項目管理組織結構兩種新型的組織結構模式；洪巍[18]結合大型工程的復雜性，研究了大型工程的虛擬組織結構特征及組織結構的有效性問題。

由于參與建設和運營的主體較多，國內外很多大型項目的建設均涉及到跨組織協(xié)作，而各項目自身本質特征存在著差異性，這些項目的組織管理方式也各不相同。表1對一些重大項目所采取的組織模式及其特點進行了歸納，有利于在遠程醫(yī)療系統(tǒng)建設項目組織模式建構的借鑒。

三、遠程醫(yī)療系統(tǒng)建設項目組織架構設計

(一)遠程醫(yī)療系統(tǒng)的體系架構

根據(jù)國家衛(wèi)生計生委遠程醫(yī)療系統(tǒng)建設技術指南，我國遠程醫(yī)療系統(tǒng)由兩級遠程醫(yī)療監(jiān)管與資源服務中心、三級醫(yī)療機構終端站點、一個專用業(yè)務網絡以及一套應用系統(tǒng)等組成，如圖1。兩級遠程醫(yī)療監(jiān)管與資源服務中心在整個體系中居于后臺管理的角色，是整個遠程醫(yī)療信息系統(tǒng)的核心管理要素。

表1　跨組織活動的項目制組織模式的類型及特點

圖1　遠程醫(yī)療系統(tǒng)的體系架構

三級醫(yī)療機構終端站點分為省級醫(yī)院服務站、市(縣)醫(yī)院服務站點、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務站點。一個專用業(yè)務網絡以國家級遠程醫(yī)療監(jiān)管與資源服務中心為骨干網絡的核心節(jié)點，向下接入省級醫(yī)院、市(縣)級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、救護車等業(yè)務單元，實現(xiàn)入網機構互聯(lián)互通。一套應用系統(tǒng)是由區(qū)域遠程醫(yī)療監(jiān)管與資源服務中心、遠程醫(yī)療信息資源中心、9 類遠程醫(yī)療應用子系統(tǒng)組成的軟硬件與業(yè)務應用一體化的體系。

遠程醫(yī)療系統(tǒng)作為多學科綜合集成、多平臺聯(lián)動、多主體共用、面向基層和個體提供服務的具有明顯醫(yī)療屬性的復雜信息系統(tǒng)，一般具有可擴展性和開放性、高效性和先進性、完善性和豐富性、友好性和實用性、多元化和動態(tài)化、安全性等技術特征[24-26]，這些技術特征決定了項目建設的基本流程、組織設計與運營體系，是遠程醫(yī)療系統(tǒng)建設項目組織架構設計的基礎。

(二)遠程醫(yī)療系統(tǒng)建設項目的組織特點與協(xié)同屬性

遠程醫(yī)療系統(tǒng)建設項目的組織是圍繞系統(tǒng)建設目標，硬件企業(yè)、軟件企業(yè)、通信企業(yè)、醫(yī)療機構等多主體在一定的協(xié)作規(guī)則下從事系統(tǒng)建設活動及相關管理活動的開放協(xié)作網絡?；谶h程醫(yī)療系統(tǒng)建設所需要的創(chuàng)新性、多組織協(xié)調、軟硬件結合、人財物匹配等屬性，項目建設的組織具有以下復雜性特征：多主體——參與主體一般包括了當?shù)匦l(wèi)生行政主管機構、各級醫(yī)療機構、通信企業(yè)、軟件和硬件企業(yè)；多級性——項目組織根據(jù)不同維度可以分為不同的層次，根據(jù)項目組織任務，可以分為決策層、管理層、施工層等，多級性決定了遠程醫(yī)療系統(tǒng)建設項目的信息傳輸存在明顯層次性；自組織性——項目不同參與主體在不同方面互動、合作，生成相對協(xié)調的結構關系和行為的屬性，項目內部有著大量互動過程是在沒有任何人為組織、控制的情況下參與主體相互作用自然演化的；協(xié)調性——項目組織由多方獨立組織構成，工程組織成員具有獨立管理、獨立運行的能力，在完成工程項目目標的同時還追求各自獨立的利益目標，跨組織的協(xié)調是遠程醫(yī)療建設項目管理的重中之重；創(chuàng)新性——項目建設缺乏成熟的經驗、方法體系、技術路徑等，需針對具體情況開展創(chuàng)新性設計、施工、運營與管理，項目管理需基于多主體協(xié)同創(chuàng)新而產生的新思路、新方法、新技術。

遠程醫(yī)療系統(tǒng)建設項目組織架構設計的目標是在系統(tǒng)建設各項約束下，處理好多級多主體之間的關系，使數(shù)量眾多、層級眾多的參與主體以最合理的結構形式結合在一起，并進行有效的溝通，使各參與單位利益目標一致、共擔風險、協(xié)同創(chuàng)新，共同致力于系統(tǒng)的優(yōu)化，以適應外部環(huán)境的快速變化。因此，遠程醫(yī)療系統(tǒng)建設項目組織架構的設計要以發(fā)揮跨組織協(xié)調功能為中心，通過有效的組織設計和良好的協(xié)調機制，平衡參建主體的多元利益訴求，并引導有利于遠程醫(yī)療系統(tǒng)建設目標的多元主體行為演化。

遠程醫(yī)療系統(tǒng)建設是一個復雜且漫長的過程，涉及主體多且各階段涉及主體具有很大的動態(tài)性，基于多主體協(xié)同的組織模式就成了遠程醫(yī)療系統(tǒng)建設的必然選擇，需要實現(xiàn)建設業(yè)務的關聯(lián)和隨需而應兩個基本目標。建設業(yè)務關聯(lián)是指要將遠程醫(yī)療系統(tǒng)建設所涉及的不同業(yè)務環(huán)節(jié)進行充分整合并納入統(tǒng)一平臺進行管理，任何一個業(yè)務環(huán)節(jié)的動作都可以輕松啟動其它關聯(lián)業(yè)務的運作，實現(xiàn)業(yè)務與業(yè)務之間的平滑鏈接，遠程醫(yī)療系統(tǒng)建設搭建了跨組織的信息共享技術架構，通過數(shù)據(jù)總線技術打通了不同機構、不同業(yè)務應用模塊之間的隔離。隨需而應是指遠程醫(yī)療系統(tǒng)建設需要將不同組織的人、財、物、信息和流程等資源整合在統(tǒng)一的平臺上，并通過網狀信息和關聯(lián)業(yè)務的協(xié)同環(huán)境將它們緊密的聯(lián)系在一起。

(三)遠程醫(yī)療系統(tǒng)建設項目的組織架構需求與構建方向

基于遠程醫(yī)療系統(tǒng)建設項目的基本特點，遠程醫(yī)療系統(tǒng)建設項目的組織架構一般有以下幾個需求。其一，完善的頂層設計，確保各參與主體各司其職又相互協(xié)作，共同完成系統(tǒng)建設。其二，跨組織溝通的能力，推動不同主體之間的快速、及時溝通。其三，職能部門弱化，分權程度高，由于不同領域需要有不同的主體進行主導，組織形式以分權為主而非職能化管理。其四，組織結構要具有靈活性和相對柔性，在不同建設階段其參與主體及各主體之間的聯(lián)系方式會根據(jù)需求不斷發(fā)生變化，因此組織結構也要有一定的靈活性。其五，進行多項目管理，遠程醫(yī)療系統(tǒng)建設涉及區(qū)域衛(wèi)生信息平臺的建設、各應用子系統(tǒng)的建設、與基層醫(yī)療機構的互聯(lián)、與其他省級衛(wèi)生信息平臺的互聯(lián)等，均可以看作是遠程醫(yī)療系統(tǒng)建設和運營中的單獨項目，因此，對遠程醫(yī)療系統(tǒng)建設進行組織管理的過程實際上是一個多項目管理的過程。根據(jù)表1對目前已有的大型跨組織項目組織架構的分析，主要從以下幾方面考慮遠程醫(yī)療系統(tǒng)建設組織架構的設計問題。

1.以網絡型組織為主體

遠程醫(yī)療系統(tǒng)的建設及運營階段均涉及到醫(yī)院、設備供應商、軟硬件供應商等不同主體，資源的共享、信息的暢通顯得尤為重要。同時，在不同的階段甚至同一時期不同的項目之間存在著差異性，要求組織結構具有相對柔性，能夠隨時調整以適應項目的需求。網絡型組織具有減少信息不對稱性、促進信息流通的特點，同時也是一種自適應的多變結構，可以根據(jù)實際需求組織各種資源，迅速建立有效的局部網絡，當需求消失時，各資源可在短時間內重組以適應新的組織需求并投入到另外的組織網絡中[27]。

2.合理采用矩陣型組織結構

矩陣型組織作為目前應用最為廣泛跨機構組織形式，既具有職能型項目組織和項目式項目組織的優(yōu)點，又能避免這兩種組織形式的缺點，具有項目目標明確、資源利用靈活有效、相對獨立、適用性強等突出優(yōu)點，但在統(tǒng)一指揮、過度分權、責權不清、協(xié)調困難等方面存在明顯缺點，要根據(jù)項目的具體需求來決定矩陣型組織結構中占主導地位的類型。遠程醫(yī)療系統(tǒng)建設項目要求組織中職能部門弱化，可以采用強矩陣式項目組織架構，即小項目的項目經理直接向大項目經理匯報，而無需向職能部門匯報，大項目中分離出的小項目可作為獨立組織，從而對專業(yè)化的工作具有更大控制權。

3.成立項目管理辦公室

項目管理辦公室是一個組織為集成所有項目經驗和資源而設置的管理機構，它可以為組織各種項目共享資源或組織的各種項目管理提供服務。遠程醫(yī)療系統(tǒng)自身的特點決定其建設過程中組織架構具有跨組織溝通能力及多項目管理等特性，設立項目管理辦公室對進行多參與主體的資源和機會優(yōu)化、控制整體項目的實現(xiàn)具有實質性的意義。

四、遠程醫(yī)療系統(tǒng)建設項目組織架構設計案例分析

(一)河南省遠程醫(yī)療系統(tǒng)建設項目概述

河南省是典型的人口大省和醫(yī)療服務大省，衛(wèi)生資源總量不足且分布不均，基層衛(wèi)生資源匱乏尤其是優(yōu)質衛(wèi)生資源的嚴重匱乏，在我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展上具有典型代表性。河南省遠程醫(yī)療系統(tǒng)建設項目的主體單位是河南省遠程醫(yī)學中心，該中心是1996年依托鄭州大學第一附屬醫(yī)院(簡稱鄭大一附院)成立的我國最早一批遠程醫(yī)學中心之一，目前，中心建成了涵蓋19家省轄市中心醫(yī)院、136家縣級醫(yī)院和110余家鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)、村衛(wèi)生機構和新疆哈密地區(qū)、山西晉城、四川江油等省外醫(yī)療機構，形成了“省中心-省轄市分中心-縣中心站-鄉(xiāng)鎮(zhèn)服務站-基層服務點”聯(lián)動的五級遠程醫(yī)療服務體系，建成了以數(shù)據(jù)交換平臺為主、視頻會議系統(tǒng)為輔的兩級聯(lián)動遠程醫(yī)療綜合服務平臺，日綜合會診量120余例，開展著遠程會診、遠程教育、遠程應急救治、遠程手術示教等業(yè)務，在技術水平、網絡規(guī)模、服務規(guī)模等方面都處于國內領先水平，是我國遠程醫(yī)療示范基地之一。但還存在以下亟需提升完善之處：與醫(yī)療急救信息系統(tǒng)及呼叫中心等實施整合；進一步融合各種移動終端，覆蓋鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村級基層醫(yī)療衛(wèi)生機構乃至家庭等[28]。最終，河南省遠程醫(yī)療系統(tǒng)建設項目的目標是實現(xiàn)與其它省市、上級機構的遠程醫(yī)療信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，進行業(yè)務創(chuàng)新，著力服務基層醫(yī)療機構、家庭和個人，發(fā)揮遠程醫(yī)療的內在價值。

目前，各地遠程醫(yī)療系統(tǒng)建設主要存在兩種建設技術路線，一是省市衛(wèi)生行政主管部門牽頭建設，通過行政手段協(xié)調各級醫(yī)療機構承擔遠程醫(yī)療業(yè)務，最典型的是貴州?。欢且劳袇^(qū)域性中心醫(yī)院建設覆蓋一定范圍的遠程醫(yī)療系統(tǒng)，不再建設全省統(tǒng)一平臺，如新疆維吾爾自治區(qū)分別依托自治區(qū)人民醫(yī)院和新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，湖北省依托華中科技大學同濟醫(yī)學院同濟醫(yī)院和華中科技大學同濟醫(yī)學院協(xié)和醫(yī)院，四川省依托華西醫(yī)院和四川省人民醫(yī)院，分別建設相對獨立的遠程醫(yī)療系統(tǒng)。河南省遠程醫(yī)療系統(tǒng)則兼具這兩種技術路線的特征，依托省內實力最強的醫(yī)療機構——鄭州大學第一附屬醫(yī)院，建設全省統(tǒng)一的遠程醫(yī)療綜合服務系統(tǒng)。相比于其他省市遠程醫(yī)療系統(tǒng)，河南省遠程醫(yī)療系統(tǒng)的顯著特征是：其一，視頻會議系統(tǒng)和數(shù)據(jù)交換平臺相結合，確保醫(yī)療服務屬性。由于遠程醫(yī)療系統(tǒng)建設投資大、回收期長、公益性服務色彩重，各省市主要建設了保障醫(yī)療活動遠端真實呈現(xiàn)的視訊會議系統(tǒng)，缺乏區(qū)域統(tǒng)一的遠程醫(yī)療數(shù)據(jù)交換系統(tǒng)。河南省則在建設覆蓋全省的視訊會議系統(tǒng)基礎上，投入大量資金建設了分布在全省各地的遠程醫(yī)療專用數(shù)據(jù)中心并形成了云服務架構，實現(xiàn)了獨特的基于數(shù)據(jù)交換的遠程醫(yī)療服務，與《國家衛(wèi)生計生委遠程醫(yī)療信息系統(tǒng)建設技術指南(2014)》高度一致，代表著未來我國遠程醫(yī)療系統(tǒng)建設的方向，但也決定了河南省遠程醫(yī)療系統(tǒng)建設的復雜性。其二，全省統(tǒng)一的規(guī)?；?、專業(yè)化運營服務體系，形成了專業(yè)服務隊伍，各級醫(yī)療機構相互協(xié)調。由省衛(wèi)生行政部門確認形成了“省-市-縣-鄉(xiāng)-村”五級聯(lián)動的遠程醫(yī)療服務體系，且主管機構賦予河南省遠程醫(yī)學中心系統(tǒng)建設運營、專家?guī)旖ㄔO、質量控制、調度、監(jiān)管等職能，統(tǒng)一管理全省遠程醫(yī)療業(yè)務，較好地協(xié)調了省市縣各級醫(yī)療機構，形成了各方互利的發(fā)展格局。其三，建立了專業(yè)技術團隊，以科技開發(fā)促規(guī)模應用。在開放合作的同時，擁有軟硬件開發(fā)與集成等專業(yè)科技隊伍，建設了國家和省部級科技平臺，以科技創(chuàng)新與臨床應用相結合的方式引領全國遠程醫(yī)療發(fā)展。

基于以上典型特征的分析，可以發(fā)現(xiàn)河南省遠程醫(yī)療系統(tǒng)建設以獨立的各級醫(yī)療機構為主體，以虛擬的組織架構推動具體的醫(yī)療協(xié)同業(yè)務開展，具有聯(lián)網醫(yī)院數(shù)量多、性質復雜、規(guī)模不一，設備多樣、互通困難，服務內容多、業(yè)務系統(tǒng)多，視訊會議系統(tǒng)和數(shù)據(jù)交換平臺相結合，科技開發(fā)與業(yè)務運營相互支撐，省中心和省轄市分中心兩級分中心協(xié)同運行等特點，其建設是一個典型的復雜項目協(xié)同創(chuàng)新過程。

(二)遠程醫(yī)療系統(tǒng)建設階段的組織架構

在遠程醫(yī)療系統(tǒng)的建設階段，尤其是省級及以上遠程醫(yī)療系統(tǒng)的建設，主導中心醫(yī)院與縣級及以下各醫(yī)院之間協(xié)同醫(yī)療平臺、省級遠程醫(yī)療平臺與外省市遠程醫(yī)療平臺的建設均可以視作是該大項目下的子項目。而隨著系統(tǒng)建設的進行，各項目都會發(fā)生不同程度的變動，故該階段宜采取網絡型組織架構，以各子項目為節(jié)點形成網絡狀結構，實現(xiàn)各參與建設單位和組織之間的全面協(xié)同，同時需要成立項目管理辦公室，對整個項目的進行監(jiān)督和控制。遠程醫(yī)療系統(tǒng)建設項目的組織架構如圖2。

首先，以政府或區(qū)域中心醫(yī)院為主導成立項目管理辦公室，牽頭制定系統(tǒng)建設規(guī)劃，確定關鍵技術創(chuàng)新及其任務分配，明確參與主體的不同資源投入力度，引導并整合各級醫(yī)院參與遠程醫(yī)療系統(tǒng)的建設。當遠程醫(yī)療系統(tǒng)建設形成示范效應后，參與建設的政府機構逐漸退出，區(qū)域中心醫(yī)院承擔牽頭作用，負責協(xié)同不同機構共同參與系統(tǒng)設計、技術攻關、施工和管理。

其次，軟硬件提供商、遠程醫(yī)療服務提供商、網絡集成商、各級醫(yī)院、科研機構等參與主體在各子平臺的建設中圍繞子項目進行專業(yè)化分工協(xié)作，按照確定的項目技術方案支持各個子平臺的建設。鑒于信息平臺建設的相似性，各子平臺建設主體要充分溝通，建立各子項目之間信息和資源共享機制，形成網絡狀的協(xié)同交流途徑，當某一子平臺完成建設后，這些參與者即隨著項目的完成而解散，并根據(jù)需要投入到新的子項目中，形成新的協(xié)作組織。

最后，省內遠程醫(yī)療平臺與省外平臺的協(xié)同。為解決省內醫(yī)療資源緊缺、技術水平不足等問題，真正促進更大范圍內的醫(yī)療資源共享，牽頭單位要根據(jù)系統(tǒng)對接的目標協(xié)同制定技術攻關方案，并協(xié)調各自系統(tǒng)的參與主體特別是技術力量進行實施。

目前建設的河南省遠程醫(yī)療系統(tǒng)屬于升級改造建設項目，在系統(tǒng)建設中選用區(qū)域中心醫(yī)院主導的網絡型組織結構。鄭大一附院牽頭該系統(tǒng)的建設，制定系統(tǒng)改造技術方案，聯(lián)合相關企業(yè)進行協(xié)同技術攻關。河南省衛(wèi)生計生委、科技廳、財政廳、鄭大一附院及各聯(lián)網醫(yī)院成立項目管理辦公室，由河南省遠程醫(yī)學中心實施項目管理辦公室的日常工作，引導省內其他醫(yī)院積極參與遠程醫(yī)療系統(tǒng)的建設，建立輻射全省的省級遠程醫(yī)療平臺，開放接入所有醫(yī)療機構，與省外遠程醫(yī)療平臺對接，方便醫(yī)療條件較差的醫(yī)院與醫(yī)療資源先進的醫(yī)院之間的遠程合作，提供便捷的遠程醫(yī)療服務。

圖2　網絡型遠程醫(yī)療系統(tǒng)建設組織結構

(三)遠程醫(yī)療系統(tǒng)運行階段的組織架構

伴隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的深化，專業(yè)化運營是遠程醫(yī)療發(fā)展的必然趨勢，運行階段須以第三方機構即遠程醫(yī)療運營企業(yè)進行支撐，以企業(yè)化實施商業(yè)模式的設定、運營及創(chuàng)新，組建專業(yè)運行團隊實施遠程醫(yī)療服務的推廣、醫(yī)療服務、核心服務開發(fā)及維護等活動。在遠程醫(yī)療系統(tǒng)運行階段，不僅有運營企業(yè)的相關職能部門參與，也要以專業(yè)分工為基礎成立專業(yè)團隊，將監(jiān)督、維護等分別看作不同項目，以項目制形式協(xié)助運營企業(yè)保持遠程醫(yī)療系統(tǒng)的持續(xù)運營。平衡矩陣式組織架構要求在項目小組中任命項目經理，項目經理被賦予完成項目任務所應有的職權和責任。該種組織模式下，項目經理在不同領域制定總體計劃并監(jiān)督工作進程，職能經理則安排職能部門執(zhí)行所屬項目部分的任務。遠程醫(yī)療系統(tǒng)運行是一個長期的過程，因此其組織架構應考慮到系統(tǒng)的持續(xù)、穩(wěn)定的運行，平衡矩陣型組織架構是一個可行的模式。

在平衡性組織架構下，運維公司根據(jù)遠程醫(yī)療系統(tǒng)的實際情況成立各職能部門，由部門經理負責該職能部門所屬業(yè)務。工程經理、財務經理、技術部門、營銷部門分別承擔不同職責。運維公司最直接的驅使因素是公司本身的收益，需在實踐中組建專業(yè)的運營小組，保障遠程醫(yī)療系統(tǒng)社會效益的實現(xiàn)。各小組以項目形式存在，并與運維公司各職能部門相互對接，整體形成平衡矩陣型組織模式，有利于遠程醫(yī)療系統(tǒng)的長期穩(wěn)定運行。政府機構如衛(wèi)生廳等成立監(jiān)督小組，對運行過程中運維公司的商業(yè)化運作及各級醫(yī)療機構提供遠程醫(yī)療服務進行全方位監(jiān)督，確保該系統(tǒng)能最大限度地為社會提供醫(yī)療保障?？蒲袡C構、高校及主導性中心醫(yī)院成立研發(fā)小組，根據(jù)醫(yī)療行業(yè)發(fā)展隨時對服務模式等進行調整。維護小組則由為軟硬件供應商、網絡集成商等各類企業(yè)組成，在系統(tǒng)運行過程中提供軟硬件的維護和調整。

結合當前的系統(tǒng)建設和政策條件，河南省遠程醫(yī)療系統(tǒng)運行階段的組織架構設計堅持：(1)由專業(yè)運維單位承擔，并與專業(yè)小組構成單位進行溝通。(2)確保遠程醫(yī)療公益服務定位，成立監(jiān)督小組，對運行過程中的各項活動進行監(jiān)督。(3)鄭大一附院、華為公司等相關單位組成開發(fā)小組，并以項目的形式負責各平臺更新、改進等方面的技術方案等內容。(4)提供軟硬件基礎設施的單位按要求成立維護小組，對系統(tǒng)運行過程中軟硬件、網絡等隨時進行維護。

以上運營方案仍立足于當前遠程醫(yī)療運行的實際局限，未真正形成專業(yè)化運營模式，屬階段性過渡方案。就遠程醫(yī)療發(fā)展趨勢而言，遠程醫(yī)療系統(tǒng)運行最終需要由專業(yè)公司經營，而其內部的技術開發(fā)、市場服務、系統(tǒng)建設等都在專業(yè)公司內發(fā)展，政府衛(wèi)生主管部門負責醫(yī)療業(yè)務監(jiān)管，醫(yī)療機構則負責醫(yī)療資源的供給，各主體形成相互協(xié)同、界限分明的協(xié)同創(chuàng)新和運營體系。因此，不管在建設階段還是在運行階段，多主體協(xié)同是保持信息互通和共享的基礎，對于順利建設遠程醫(yī)療系統(tǒng)并持續(xù)運行都具有重要意義。

遠程醫(yī)療系統(tǒng)正處于快速發(fā)展之中，基于其建設的復雜性，在建設階段和運行階段分別采用網絡型組織架構和平衡矩陣型組織架構具有較強的適應能力，符合遠程醫(yī)療系統(tǒng)作為大型跨組織項目的本質要求，具有明顯的時代特征。河南省遠程醫(yī)療系統(tǒng)建設的實踐顯示：系統(tǒng)功能模塊發(fā)揮正常，會診量等指標在全國處于領先水平；實現(xiàn)了遠程醫(yī)療系統(tǒng)建設各層級機構共同參與、良性互動的目標；多主體之間的溝通協(xié)調比較暢通，以“共贏”機制有效調動了各參與主體的積極性，適應了新型組織建設的要求；靈活性程度高，適應了遠程醫(yī)療系統(tǒng)建設快速發(fā)展、業(yè)務快速增加的需要；在整體統(tǒng)一前提下的分項目協(xié)同及與其他系統(tǒng)的對接比較有效，適應了遠程醫(yī)療系統(tǒng)對外互聯(lián)互通的需要。因此，總體而言，網絡型組織架構和平衡矩陣型組織架較好地適應了遠程醫(yī)療系統(tǒng)建設運營的需要，特別是適應了遠程醫(yī)療系統(tǒng)快速發(fā)展、快速迭代建設的需要。

五、結論與政策建議

多主體協(xié)同由于其資源集成、主體多元、組織柔性、扁平管理等特點，成為開展重大工程項目的核心指導理論和思想。本文提出遠程醫(yī)療系統(tǒng)建設和運行階段的不同組織架構，在建設階段，成立項目管理辦公室，并以子平臺的建設為節(jié)點形成網絡型組織結構。在運行階段，形成以專業(yè)運維公司的部門經理為橫向、各專業(yè)化小組為縱向的平衡矩陣型組織結構。對蓬勃發(fā)展的我國遠程醫(yī)療服務而言，系統(tǒng)建設是起點，系統(tǒng)運營是根本，基于上文的研究，提出以下政策建議：

1.系統(tǒng)架構設計的多主體協(xié)同參與與機制保障

在遠程醫(yī)療系統(tǒng)建設項目中，系統(tǒng)架構設計是核心，盡管我國已發(fā)布了遠程醫(yī)療信息系統(tǒng)建設技術指南，但仍需根據(jù)建設單位的基礎條件、聯(lián)網醫(yī)院的信息化基礎、系統(tǒng)定位與功能等詳細論證并形成科學系統(tǒng)架構。(1)牽頭單位應按照多主體協(xié)同創(chuàng)新的思路，組織硬件廠商、軟件廠商、聯(lián)網醫(yī)院等進行論證，形成各主體參與的保障機制，明確遠程醫(yī)療系統(tǒng)建設項目的社會屬性，探討并建立各主體參與的動力機制、資源供給機制、合作信任機制和激勵保障機制，確保在實現(xiàn)遠程醫(yī)療系統(tǒng)社會效益的前提下，各參與企業(yè)、醫(yī)療機構利益能得以實現(xiàn)。(2)當?shù)匦l(wèi)生行政主管部門應為建設項目設定明確的目標，營造有利的環(huán)境，出臺信息安全、信息系統(tǒng)對接、服務質量、服務價格、醫(yī)保支付等相關配套政策，鼓勵甚至要求各級醫(yī)療機構提供遠程醫(yī)療服務，加大遠程醫(yī)療的宣傳和教育力度，引導群眾使用遠程醫(yī)療服務。(3)核心企業(yè)特別是信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)交換平臺建設企業(yè)應主動發(fā)揮作用，突破制約遠程醫(yī)療規(guī)?；瘧玫男畔⒐蚕砥款i，從技術上建立跨醫(yī)療機構的醫(yī)療信息共享與交互機制。

2.遠程醫(yī)療系統(tǒng)建設項目的多主體參與與牽頭機構的組織角色

由于遠程醫(yī)療系統(tǒng)建設的一次性和運行的長期性特征，以建立網絡型組織架構為宜。牽頭單位和協(xié)同組織都提供較豐富的人力、物力和財力資源，在系統(tǒng)建設完成后，相應解散所投入的資源或大幅度削減投入。大型醫(yī)療機構的領導性作用是保障系統(tǒng)建設協(xié)同得以實現(xiàn)的基本條件，再投入各種資源基礎上，還要建立強有力的領導機構，推動各創(chuàng)新主體在既定的利益機制、合作機制等框架下貢獻自身的資源和能力。

3.遠程醫(yī)療系統(tǒng)運行中的動態(tài)調整與效率優(yōu)化機制

系統(tǒng)運行是遠程醫(yī)療能否發(fā)揮其社會經濟與技術效應的根本，該階段的主要工作有：(1)建立有效的運營管理模式，考慮到當前我國醫(yī)療服務政府主導的基本特征，遠程醫(yī)療運營要建立專業(yè)運營團隊，醫(yī)院主導的運營一般基于遠程醫(yī)學中心，企業(yè)主導的運營則是公益服務基礎上的市場化運作，都追求運營效率的提升，平衡矩陣型組織是一種相對有效的組織方式，有利于發(fā)揮在建設階段所形成的協(xié)同管理機制，不斷完善遠程醫(yī)療系統(tǒng)及應用子系統(tǒng)，優(yōu)化運營流程。(2)多主體協(xié)同組織模式的選擇，遠程醫(yī)療系統(tǒng)運行模式的發(fā)展趨勢是專業(yè)企業(yè)運營，將市場開發(fā)、醫(yī)療服務、數(shù)據(jù)分析等功能內化于運營企業(yè)，運營企業(yè)作為外部主體與醫(yī)療機構形成合作機制，各自貢獻自身資源和能力。

4.遠程醫(yī)療系統(tǒng)建設項目的宏觀政策需求

當前，遠程醫(yī)療系統(tǒng)建設在我國處于快速推進之中，醫(yī)療機構和企業(yè)之間初步形成了協(xié)同參與機制，但政府政策的缺位已成為制約發(fā)展的關鍵。在法律政策上，需要進一步明確遠程醫(yī)療雙方機構的法律責任，明確遠程醫(yī)療的醫(yī)療服務定位，突破當前將遠程醫(yī)療的幫扶性質定位，進一步確定遠程醫(yī)療服務專家、機構等的準入標準；在定價方面，國家層面應盡快出臺遠程醫(yī)療服務價格的指導意見，以解決當前利益機制保障不到位問題；遠程醫(yī)療服務宏觀上降低了醫(yī)?？傊С?，但至今未獲得醫(yī)保報銷政策的大面積支持；在具體遠程醫(yī)療服務領域，需要進一步建立遠程醫(yī)療服務的質量控制體系，確保遠程醫(yī)療服務的醫(yī)療質量和安全；而在最基礎的跨醫(yī)療機構信息共享方面，雖然國家出臺了不少政策和標準，但真正落地實施的少，需要進一步梳理相關政策和標準，確?？鐧C構醫(yī)療信息的流通和共享，以支撐遠程醫(yī)療服務的開展。

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(本文責編：辛城)

The Organization Structure Design of Telemedicine System Construction Project from Collaboration Perspective——Case Study of Henan Telemedicine System Construction

ZHAI Yun-Kai1，2，3

(1.Management Engineering School, Zhengzhou University, Zhengzhou 450052, China;2.State-ProvinceJointEngineeringLaboratoryofMobil-HealthTechnologyandService,Zhengzhou450052,China；3.HenanEngineeringLaboratoryofDigitalTelemedicine,Zhengzhou450052,China)

Telemedicine, a new model for improving medical service, can help alleviate the deprived medical resources in various countries and regions. As an important part of medical informatization, telemedicine is recognized as an strategic method of national health reform in China. Based on the literature review, the paper propose the organization requirements of telemedicine construction based on its overall framework, further propose the network and balanced matrix organizational structure of the telemedicine system construction and operation on the basis of literature research. Lastly, we described these two kinds of organizational structure focus on Henan Province Telemedicine Center. This will be a theoretical reference for the telemedicine system construction in other provinces.

collaborative management; telemedicine; organization structure

2015-11-07

2016-04-16

國家科技惠民計劃專項(2013GS410101)；河南省高校科技創(chuàng)新人才支持計劃(15HASTIT010)；河南省教育廳青年骨干教師支持計劃(2015GGJS-164)；河南省重大科技專項(151100310800，121100111100)；河南省高?？萍紕?chuàng)新團隊支持計劃(15IRTSTHN023)；河南省科技創(chuàng)新杰出青年支持計劃(144100510017)；教育部人文社科研究規(guī)劃基金項目(16YJAZH074)；國家自然科學基金(71673254)。

翟運開(1980-)，男，河南西平人，鄭州大學管理工程學院副教授，互聯(lián)網醫(yī)藥電子商務與主動健康服務河南省工程實驗室主任，移動醫(yī)療技術與服務國家地方聯(lián)合工程實驗室副主任，河南省數(shù)字醫(yī)療工程技術研究中心副主任，博士。研究方向：遠程醫(yī)療信息化管理工程、創(chuàng)新工程管理。

R197.6

A

1002-9753(2016)09-0125-10