黃春霞張志敏王益民鄧俊平

Carto3系統(tǒng)指導(dǎo)下射頻消融治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的臨床研究

黃春霞①?gòu)堉久簪偻跻婷瘼汆嚳∑舰?/p>

目的：研究臨床上在三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下射頻消融治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的安全性及臨床效果。方法：應(yīng)用前瞻性研究分析本院72例行室上性心動(dòng)過(guò)速射頻消融術(shù)的患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B組，每組各36例。A組在Carto3系統(tǒng)指導(dǎo)下行瓣環(huán)三維重建并在三維模型指導(dǎo)下行射頻消融手術(shù)治療，B組在X線透視下行射頻消融手術(shù)，比較兩組的術(shù)后成功率、手術(shù)并發(fā)癥、總手術(shù)時(shí)間、X線透視時(shí)間、術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)率。結(jié)果：A組的手術(shù)總時(shí)間較B組長(zhǎng)，但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A組X線透視時(shí)間較B組短，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A組未發(fā)生并發(fā)癥及復(fù)發(fā)，B組中有2例患者復(fù)發(fā)。結(jié)論：Carto3指導(dǎo)陣發(fā)性室上速的射頻消融療效滿意，可減少X線透視時(shí)間，且并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率低。

三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)； Carto3； 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速； 消融

First-author's address：Linfen People's Hospital，Linfen 041000，China doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.28.015

臨床上射頻消融治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，有研究表明一次性消融成功率可達(dá)到95%以上［1］。目前的手術(shù)方式多采用普通二維標(biāo)測(cè)結(jié)合術(shù)中X線透視方法進(jìn)行射頻消融治療，對(duì)接觸者不可避免地造成X線透視損傷［2-4］，并且二維圖像解剖重疊，并發(fā)癥發(fā)生率高，所以手術(shù)操作過(guò)程對(duì)手術(shù)者的要求較高，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)。三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)Carto3是新一代心臟電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)，目前主要用于治療復(fù)雜的心律失常［5-7］，陣發(fā)性室上速采用三維系統(tǒng)治療方面國(guó)內(nèi)較少報(bào)道。本研究應(yīng)用Carto3三維解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)治療陣發(fā)性室上速性心律失常，前瞻性觀察了72例患者，并與二維組做對(duì)比，效果滿意，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年10月-2015年10月本院心血管內(nèi)科住院治療的72例患者為研究對(duì)象，其中男40例，女32例，年齡15～81歲，平均（46±13）歲，病程5個(gè)月～41年，全部病例均獲得隨訪。所有患者經(jīng)嚴(yán)格的病史采集、體格檢查及電生理檢查排除器質(zhì)性疾病，診斷為陣發(fā)性室上速，類型如下：房室結(jié)雙徑路42例，左側(cè)旁道20例，右側(cè)旁路道10例（其中1例為希氏束旁路）。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B組，每組各36例，其中A組男19例，女17例，平均年齡（47±12）歲，采用Carto3三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行室上速射頻消融治療；B組男21例，女15例，平均年齡（45±15）歲，采用二維操作進(jìn)行室上速射頻消融治療。兩組患者的年齡和性別比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡15～81歲，無(wú)其他心血管疾??；（2）無(wú)其他糖尿病、腎病等嚴(yán)重并發(fā)癥；（3）無(wú)凝血功能障礙性疾病，如血友病等；（4）無(wú)其他心律失常的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有其他器質(zhì)性心臟疾患的患者；（2）合并有凝血功能障礙的患者；（3）合并有糖尿病、腎病，體質(zhì)較差的患者；（4）伴有室性心律失常的患者。

1.3方法

1.3.1射頻手術(shù)過(guò)程 本組72例患者術(shù)前?？剐穆墒СＫ幬镄璩^(guò)5個(gè)半衰期，手術(shù)醫(yī)師均需具有電生理臨床資質(zhì)，術(shù)前所有患者建立靜脈通路，貼電極片。常規(guī)經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈途徑穿刺放置冠狀竇標(biāo)測(cè)電極導(dǎo)管，穿刺困難的穿左鎖骨下靜脈，經(jīng)股靜脈放置希氏束電極，放置右心室標(biāo)測(cè)電極導(dǎo)管，心房和心室程序刺激，確定心律失?；颊叩陌l(fā)病機(jī)制［8］。A組三維重建心臟三尖瓣環(huán)、二尖瓣環(huán)，標(biāo)測(cè)心臟關(guān)鍵部位，B組應(yīng)用消融導(dǎo)管進(jìn)行射頻手術(shù)消融。A組顯性旁道，在構(gòu)建瓣環(huán)的同時(shí)進(jìn)行標(biāo)測(cè)，標(biāo)測(cè)出心室最早激動(dòng)點(diǎn)，即旁道的位置。其中隱匿性旁道在心室起搏下進(jìn)行標(biāo)測(cè)，標(biāo)測(cè)出心房最早激動(dòng)點(diǎn)（旁道位置），然后在三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下進(jìn)行心臟射頻消融手術(shù)治療，房室結(jié)雙徑路患者在三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下進(jìn)行射頻消融手術(shù)。

1.3.2參數(shù)的設(shè)置 溫度保持在55 ℃左右，功率為35 W，射頻消融手術(shù)成功后，檢查5 min/次，持續(xù)觀察30 min，如果仍能達(dá)到消融的終點(diǎn)，則判定消融手術(shù)成功。

1.4評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后對(duì)72例患者進(jìn)行消融效果評(píng)價(jià)，（1）旁道判定標(biāo)準(zhǔn)：心室和心房程序刺激未引出旁道前傳和逆?zhèn)?；?）房室結(jié)雙徑路判定標(biāo)準(zhǔn)：心房程序刺激未引出心動(dòng)過(guò)速，未發(fā)現(xiàn)心房回波和慢徑傳導(dǎo)現(xiàn)象［1，8］。記錄兩組患者的術(shù)后成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、總手術(shù)時(shí)間、X線透視時(shí)間、術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料采用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者的總手術(shù)時(shí)間比較，A組較B組略長(zhǎng)，但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組的X線透視時(shí)間比較，A組較B組縮短，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；A組較B組X線透視時(shí)間的縮短數(shù)值分別為：房室結(jié)雙徑路組（4.9±1.5）min，左側(cè)旁道組（4.1±0.9）min，右側(cè)旁道組（16.0±6.0）min，各組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A組中有1例患者未能消融成功，其他病例均全部消融成功；B組有2例（1例右側(cè)旁道和1例房室結(jié)雙徑路）消融未能成功，而后術(shù)中應(yīng)用三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下再次行射頻消融手術(shù)治療，2例患者消融均手術(shù)獲得成功。A組未發(fā)現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后6個(gè)月未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。B組1例出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯，隨訪12個(gè)月并無(wú)改善；2例消融后復(fù)發(fā)，1例為房室結(jié)雙徑路，經(jīng)過(guò)再次三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下手術(shù)消融后成功，1例未消融，見表1，典型病例見圖1～3。

3 討論

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速是臨床上常見的一種心律失常，射頻消融手術(shù)是治療陣發(fā)性室上速的主要手術(shù)方式，常規(guī)射頻消融術(shù)在X線透視下心臟標(biāo)測(cè)，為二維標(biāo)測(cè)。三維電解剖標(biāo)測(cè)利用三維電磁場(chǎng)進(jìn)行心臟定位標(biāo)測(cè)，在手術(shù)過(guò)程中可減少X線透視時(shí)間，提高射頻消融準(zhǔn)確率［9-11］。

目前臨床上射頻消融術(shù)因其創(chuàng)傷小、病程短、患者恢復(fù)快、安全性高、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢(shì)，被心內(nèi)科普遍用于治療陣發(fā)性室上速。常規(guī)的二維心臟標(biāo)測(cè)，使用X線透視進(jìn)行定位，影像抽象、腔內(nèi)電圖識(shí)別較復(fù)雜且多根導(dǎo)管操作復(fù)雜，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，且X線透視時(shí)間較長(zhǎng)，大多數(shù)導(dǎo)管操作總的輻射劑量至少相當(dāng)于胸部CT的射線量，隨機(jī)性效應(yīng)（如致癌）和確定性效應(yīng)（如皮膚損傷）都是可能存在的風(fēng)險(xiǎn)［10］，致使臨床電生理醫(yī)生學(xué)習(xí)難度大，且造成不必要的傷害。為改善工作環(huán)境，電生理醫(yī)生和工程技術(shù)人員在臨床工作中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷探索新的方法能夠縮短手術(shù)學(xué)習(xí)曲線，手術(shù)過(guò)程中能減少X線透射量。Carto3電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)是由CartoXP升級(jí)的新一代心臟標(biāo)測(cè)系統(tǒng)，與CartoXP標(biāo)測(cè)系統(tǒng)相比，Carto3的磁電雙定位增加了空間定位標(biāo)測(cè)的精確性、導(dǎo)管可視性，減少了X線透射量并且縮短了臨床醫(yī)生的學(xué)習(xí)曲線；Carto3電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)的影像化建模技術(shù)能夠迅速建模，縮短標(biāo)測(cè)時(shí)間，從而縮短了手術(shù)總時(shí)間；標(biāo)測(cè)設(shè)備連接操作過(guò)程簡(jiǎn)單，縮短術(shù)前準(zhǔn)備的時(shí)間，標(biāo)測(cè)圖像更為清晰；Carto3使用了體表參考電極片，提高了位移補(bǔ)償能力，減少了術(shù)中重復(fù)標(biāo)測(cè)［12-13］。

表1　兩組患者的觀察指標(biāo)比較

圖1　左側(cè)旁路合并房顫三維標(biāo)測(cè)圖

圖2　雙徑路三維標(biāo)測(cè)圖

圖3　右側(cè)旁路（希氏束旁旁路）三維標(biāo)測(cè)圖

本研究中將Carto3電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)用于治療陣發(fā)性室上速，研究表明與二維心臟標(biāo)測(cè)相比，應(yīng)用三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)治療陣發(fā)性室上速，手術(shù)總時(shí)間略長(zhǎng)，但比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），A組X線透視時(shí)間較B組明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。A組中有1例未消融成功，其他病例均全部消融成功；B組有2例未能消融成功，而后術(shù)中應(yīng)用三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下再次行射頻消融手術(shù)治療，2例患者均消融手術(shù)成功。A組未發(fā)現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后6個(gè)月均未復(fù)發(fā)。B組1例出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯，隨訪12個(gè)月并無(wú)改善，2例消融后復(fù)發(fā)，1例患者為房室結(jié)雙徑路，經(jīng)過(guò)再次三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下手術(shù)消融后成功，1例未消融。

臨床上采用Carto3電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)射頻消融治療陣發(fā)性室上速，具備以下優(yōu)點(diǎn)：（1）能有效減少X線透射量，降低放射性損傷風(fēng)險(xiǎn)；（2）三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)能清楚顯示希氏束云影像，可有效降低希氏束損失的風(fēng)險(xiǎn)；（3）在三維標(biāo)測(cè)的基礎(chǔ)上，綜合患者資料，心律失常的發(fā)病機(jī)制較二維圖像更加直觀，有效縮短學(xué)習(xí)曲線；（4）因?qū)Ч芸梢曅?，手術(shù)過(guò)程中導(dǎo)管的運(yùn)動(dòng)軌跡和運(yùn)動(dòng)方向可視，在三維解剖圖像上術(shù)者更容易將消融導(dǎo)管移動(dòng)到心律失常靶點(diǎn)部位，可減少X線透視時(shí)間；（5）便于心臟電生理初學(xué)者建立三維的心臟解剖及電傳導(dǎo)理念，尤其是偏離瓣環(huán)的旁道及心外膜旁道等手術(shù)消融困難的患者，增加手術(shù)成功率，降低復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，Carto3系統(tǒng)引導(dǎo)下射頻消融治療室上性心動(dòng)過(guò)速，其手術(shù)安全性、成功率及手術(shù)總時(shí)間優(yōu)于二維組，能夠更精準(zhǔn)的指導(dǎo)消融心律失常靶點(diǎn)，是一種更安全、更有效的治療方法。

［1］吳書林，歐陽(yáng)非凡.射頻消融治療室上性心動(dòng)過(guò)速病例分析［J］.中國(guó)循環(huán)雜志，1995，10（1）：15-17.

［2］熊中奎，夏國(guó)園，夏瑞明，等.介入放射學(xué)工作者的放射損傷及防護(hù)教育［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012，39（6）：33-34.

［3］福祥，劉智慧.放射性介入操作中患者和工作人員輻射劑量及健康危險(xiǎn)［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2008，14（24）：3797-3800.

［4］吳再濤，李玲，單其俊.射頻消融術(shù)對(duì)凝血功能的影響及肝素的干預(yù)作用［J］.中國(guó)循環(huán)雜志，2013，28（1）：37-39.

［5］ Drago F，Silvetti M S，Pino A D，et al.Exclusion of fluoroscopy during ablation treatment of right accessory pathway in children［J］.Cardiovasc Electrophysiol，2002，13（8）：778-782.

［6］黃鶴，黃從新，江洪，等.Carto3系統(tǒng)指導(dǎo)下經(jīng)導(dǎo)管射頻消融陣發(fā)性心房顫動(dòng)的初步體驗(yàn)［J］.中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志，2011，25（4）：326-329.

［7］劉天驕，方冬平，郭成軍，等.應(yīng)用Carto3電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)射頻消融治療室性心律失常［J］.中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志，2013，27（2）：134-137.

［8］劉麗宏，劉欣，聞成艷.經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療室性早搏30例臨床體會(huì)［J］.中國(guó)冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2007，24（5）：540.

［9］ Stabile G ，Scaglione M，del Greco M，et al.Reduced fluoroscopy exposure during ablation of atrial fibrillation using a novel electroanatomical navigation system： a multicentre experience［J］.Europace，2012，14（1）：60-65.

［10］ Fazel R，Krumholz H M，Wang Y，et al.Exposure to low-dose ionizing radiation from medical imaging procedures［J］.N Engl J Med，2009，50（6）：1526-1527.

［11］ Miyake C Y，Mah D Y，Atallah J，et al.Nonfluoroscopic imaging systems reduce radiation exposure in children undergoing ablation of supraventricular tachycardia［J］.Heart Rhythm，2011，8（4）：519-525.

［12］蔣晨陽(yáng).Carto3和Ensite Velocity電生理標(biāo)測(cè)系統(tǒng)-電生理標(biāo)測(cè)新平臺(tái)［J］.心電學(xué)雜志，2011，30（5）：437-438.

［13］王雪，王祖祿，梁延春，等.快慢型房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速的電生理機(jī)制和經(jīng)導(dǎo)管射頻消融［J］.中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志，2010，24（1）：34-38.

The Clinical Research of Radiofrequency Ablation Treatment of Paroxysmal SupraventricularTachycardia under the Guidance of Carto3 System

HUANG Chun-xia，ZHANG Zhi-min，WANG Yimin，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（28）：056-059

Objective：To study the safety and clinical effect in three-dimensional electrical dissection standard measurement system under the guidance of radiofrequency ablation for paroxysmal supraventricular tachycardia.Method：72 patients with paroxysmal supraventricular tachycardia were selected in our hospital，under the prospective study they were randomly divided into group A and B，36 cases in each group.Group A was guided by the Carto3 system to downstream flap ring three-dimensional reconstruction and guided by the three-dimensional model of radiofrequency ablation surgery，group B was given X-ray radio frequency ablation surgery.The success rate，complication rate，total operation time，postoperative X-ray fluoroscopy time and recurrence rate in postoperative 6 monthes of two groups were compared.Result：The total operation time of group A was slightly longer than group B，there was no statistically significant difference（P＞0.05）.But the X-ray fluoroscopy time in group A was shorter than group B，the difference was statistically significant（P＜0.05）.There was no complications and recurrence in group A，group B recurrence of 2 cases.Conclusion：Carto3 guidance on paroxysmal ventricular rate of radiofrequency ablation curative effect is satisfied，it can reduce the X-ray fluoroscopy time，complication rate and recurrence rate.

Three-dimensional electrical dissection standard measurement system； Carto3；Paroxysmal supraventricular tachycardia； Ablation

①山西省臨汾市人民醫(yī)院 山西 臨汾 041000

黃春霞

（2016-05-11） （本文編輯：周亞杰）