嚴檳尹小芳葉祖科盧彥洪劍威

雷珠單抗聯(lián)合黃斑區(qū)格柵樣光凝治療視網膜分支靜脈阻塞的臨床療效及安全性*

嚴檳①尹小芳①葉祖科①盧彥①洪劍威①

目的：總結雷珠單抗聯(lián)合黃斑區(qū)格柵樣光凝（GLP）治療視網膜分支靜脈阻塞（BRVO）繼發(fā)黃囊斑樣水腫（CME）患者的效果及不良反應發(fā)生情況。方法：選取2014年7月-2015年5月本院收治的BRVO繼發(fā)CME患者60例作為研究對象，將其隨機分為3組，每組20例，A組給予單純GLP治療，B組給予單純玻璃體腔內雷珠單抗注射治療，C組給予玻璃體腔內雷珠單抗注射聯(lián)合GLP治療，比較三組治療前后最佳矯正視力（BCVA）、黃斑中心凹厚度（CMT）、治療效果及不良反應發(fā)生率。結果：三組患者治療前BCVA和CMT比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后BCVA均呈升高趨勢，CMT均呈降低趨勢，隨訪1、3、6個月C組BCVA均高于A、B組，CMT均低于A、B組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而A、B組間BCVA和CMT比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；完成6個月隨訪后，C組治療總有效率明顯高于A、B組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而A、B組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；三組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論：雷珠單抗聯(lián)合GLP治療可有效的提高BRVO繼發(fā)CME的治療效果，并不增加不良反應的發(fā)生率。

雷珠單抗； 黃斑區(qū)格柵樣光凝； 視網膜分支靜脈阻塞； 黃斑囊樣水腫

First-author's address：The Second Hospital of Foshan City，F(xiàn)oshan 528000，China

視網膜分支靜脈阻塞（BRVO）為臨床最常見的視網膜靜脈阻塞類型，極易引起黃斑囊樣水腫（CME）的發(fā)生，對患者的視力和生活質量會造成嚴重的影響［1-2］。目前隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，臨床已經出現(xiàn)了激光手術治療、藥物注射及中藥治療等多種治療方法，可應用于本病的臨床治療，但不同治療方法的治療效果同樣也存在著一定的差異［3-4］。為更有效地治療BRVO繼發(fā)CME，本研究在傳統(tǒng)黃斑區(qū)格柵樣光凝（GLP）治療的基礎上將玻璃體腔內雷珠單抗注射應用于其中，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年7月-2015年5月于本院診斷為BRVO繼發(fā)CME的60例患者作為研究對象，應用隨機數字表法將其分為A、B及C組，每組20例。A組男12例，女8例；左眼14例，右眼6例；年齡40～73歲，平均（56.26±5.89）歲；病程1～3個月，平均（2.02±0.32）個月。B組男13例，女7例；左眼13例，右眼7例；年齡41～72歲，平均（56.33±5.69）歲；病程1～4個月，平均（2.11±0.28）個月。C組男11例，女9例；左眼12例，右眼8例；年齡41～71歲，平均（56.36±5.12）歲；病程1～3個月，平均（2.09±0.37）個月。三組性別、患病部位、年齡及病程資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經醫(yī)院倫理學委員會批準，患者或家屬均已簽署知情同意書。

1.2納入與排除標準 納入標準：（1）符合BRVO繼發(fā)CME的診斷標準［5］；（2）年齡40～80歲；（3）眼球屈光介質透明，可接受GLP治療；（4）單眼患病者。排除標準：（1）存在其他眼部疾病者；（2）缺血型BRVO者；（3）存在糖尿??；（4）眼部外傷史；（5）存在眼部炎癥；（6）具有出血傾向；（7）存在BRVO治療或玻璃體腔內雷珠單抗注射禁忌證者。

1.3方法 A組接受單純GLP治療，治療設備應用IRDEX-532半導體激光治療儀，以距中心凹500 μm處為起始點，以100 μm作為直徑，曝光時間設定為0.1 ms，以1個光斑直徑作為光斑間隔，進行2～3排環(huán)形光凝，隨后以200 μm作為直徑，對后極部進行光凝。光凝范圍為BRVO累及的黃斑區(qū)，不超過上、下血管弓。B組接受單純玻璃體腔內雷珠單抗注射治療，患者在接受治療前3 d需接受6 次/d左氧氟沙星滴眼液點眼，并于治療前30 min應用復方托吡卡胺散瞳，治療前5 min以奧布卡因進行表面麻醉，麻醉成功后，于顳下角膜緣后3.5 mm處進行穿刺，將10 mg/mL的雷珠單抗0.05 mL注入，注入后患眼涂妥布霉素地塞米松眼膏并進行包扎，術后7 d內以妥布霉素地塞米松滴眼液4 次/d點眼。每月進行1次治療，連續(xù)進行3次治療。C組接受聯(lián)合單純玻璃體腔內雷珠單抗注射及GLP治療，單純玻璃體腔內雷珠單抗注射治療方案同B組，但在第一次注射治療7 d后進行GLP治療，GLP治療方案同A組。

1.4觀察指標 A組患者完成GLP治療后開始隨訪，B、C組患者接受完第3次玻璃體腔內雷珠單抗注射治療后開始隨訪。分別比較三組治療前、治療后隨訪1、3及6個月時的最佳矯正視力（BCVA）和黃斑中心凹厚度（CMT）情況，治療總有效率及隨訪期間出現(xiàn)的不良反應。

1.5療效判定 根據患者接受6個月治療后的治療效果進行分析，黃斑區(qū)恢復正常者為顯效，黃斑區(qū)水腫及滲出明顯減輕為有效，未達到以上標準者為無效?？傆行?（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

1.6統(tǒng)計學處理 使用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統(tǒng)計學分析，計量資料以（±s）表示，比較采用方差分析及F檢驗，計數資料以率（%）表示，比較采用 χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1三組患者的BCVA比較 三組患者治療前BCVA比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后BCVA均呈升高趨勢，隨訪1、3、6個月C組均高于A、B組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而A、B組間BCVA比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2三組患者的CMT比較 三組患者治療前CMT比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后CMT均呈下降趨勢，隨訪1、3、6個月C組CMT均低于A、B組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而A、B組間CMT比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

2.3三組患者的治療效果比較 完成6個月的隨訪后，C組治療總有效率明顯高于A、B組，比較差異有統(tǒng)計學意義（ χ2=6.623，P=0.036），而A、B組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表1　三組患者的BCVA比較（±s）

表1　三組患者的BCVA比較（±s）

*與C組比較，P＜0.05；Δ與治療前比較，P＜0.05

?

表2　三組患者的CMT比較（±s） μ m

表2　三組患者的CMT比較（±s） μ m

?

表3　三組治療效果比較 例（%）

2.4三組患者的不良反應發(fā)生情況比較 在6個月的隨訪期間，三組不良反應發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義（ χ2=0.289，P=0.866），見表4。

表4　三組患者的不良反應發(fā)生情況比較 例（%）

3 討論

視網膜靜脈阻塞（RVO）根據其阻塞的部位可分為視網膜中央靜脈阻塞和視網膜分支靜脈阻塞（BRVO）兩大類，且均可導致黃斑囊樣水腫（CME）的發(fā)生，而由RVO所導致的CME是造成患者視力下降的主要原因之一，可嚴重影響患者的生活質量［6-7］。因在RVO中BRVO所占的比例最高，因此本研究將BRVO繼發(fā)CME的患者作為觀察對象。雖然目前臨床對于RVO和CME的發(fā)生機制尚未完全明確，但目前臨床研究發(fā)現(xiàn)，RVO和CME的發(fā)生與視網膜動脈硬化有著密切的關系。視網膜動脈硬化發(fā)生后，可導致視網膜動脈血管壁發(fā)生退行性變，并對同側的視網膜靜脈造成一定的壓迫，使得視網膜靜脈內血流發(fā)生改變，靜脈內皮損傷，進而誘發(fā)RVO的發(fā)生；而當RVO發(fā)生后，可導致視網膜缺血，誘發(fā)血管內皮生長因子（VEGF）的釋放，并使得血管的通透性明顯增加，最終誘發(fā)CME的發(fā)生［8-10］。近年來臨床研究也已經證實，RVO繼發(fā)CME患者房水中VEGF的濃度有顯著升高，并且CME的持續(xù)時間與房水中VEGF存在著顯著的負向相關性［11］。

目前臨床在BRVO繼發(fā)CME治療中最為常用的方法主要有玻璃體腔注射雷珠單抗和黃斑區(qū)格柵樣光凝兩種。其中，雷珠單抗屬于重組單克隆抗體，其主要作用于血管內皮細胞中的VEGF-A，與VEGF-A所有的亞型相結合，具有抑制血管再生的作用，并可降低血管的通透性，達到減輕血管滲出、水腫及炎癥反應的作用。玻璃體腔注射雷珠單抗，是將雷珠單抗注射入玻璃體中，通過雷珠單抗的抗VEGF作用，達到改善黃斑水腫和提高視力的效果［12-13］。目前臨床觀察分析，玻璃體腔注射雷珠單抗僅可在短期內改善患者的黃斑水腫和視力，其遠期效果并不理想、易于復發(fā)，且可出現(xiàn)眼壓升高、眼內炎及白內障等并發(fā)癥，因此臨床應用尚存在一定的爭議［14-15］。黃斑區(qū)格柵樣光凝（GLP）治療方法為目前臨床公認治療BRVO繼發(fā)CME最為有效的方法，GLP不僅可通過激光的熱效應，降低視網膜病變區(qū)域的耗氧量，改善局部缺血缺氧；同時也可通過降低局部的血液回流，達到緩解局部黃斑水腫的作用，近年來臨床觀察顯示，GLP治療方法可有效的改善BRVO繼發(fā)CME的臨床治療效果［16-19］。因此本研究將GLP作為基礎治療方法，以分析玻璃體注射雷珠單抗的應用效果。

本研究結果顯示，三組患者治療前BCVA和CMT比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后BCVA均呈升高趨勢，CMT均呈降低趨勢，隨訪1、3、6個月C組BCVA均高于A、B組，CMT均低于A、B組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而A、B組間BCVA和CMT比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）?？梢?，雖然三種治療方法均可在一定程度上改善患者的BCVA和CMT，但以聯(lián)合兩種治療方法的C組改善更為明顯。同時本研究進一步對三組間的治療效果及不良反應發(fā)生率進行分析，結果顯示：在完成6個月的隨訪后，C組治療總有效率明顯高于A、B組，而A、B組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。此外，在6個月的隨訪期間，三組治療不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。由此可見，在BRVO繼發(fā)CME治療中，玻璃體腔內雷珠單抗注射聯(lián)合GLP治療具有理想的治療效果。

雖然通過本研究結果可見，雷珠單抗聯(lián)合GLP治療可有效改善高BRVO繼發(fā)CME的治療效果，且并不增加不良反應的發(fā)生率，但近年來有臨床研究顯示，單純玻璃體腔內雷珠單抗注射其臨床治療效果同樣高于單純接受GLP治療［20］。這與本研究部分結果不一致，可能與本研究中所選取的病例數較少有關，因此需進一步增加觀察患者的病例數，以期更為準確地評價雷珠單抗、GLP及兩者聯(lián)合在BRVO繼發(fā)CME治療中的應用價值。

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Clinical Effect and Safety of Ranibizumab Treatment Combined with Macular Grid Photocoagulation in Patitents with Branch Retinal Vein Occlusion

YAN Bin，YIN Xiao-fang，YE Zu-ke，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（28）：007-010

Objective：To summarize the application effect and adverse reaction conditions of ranibizumab treatment combined with macular grid photocoagulation in branch retinal vein occlusion（BRVO） secondary yellow cystic edema（CME） patients. Method：From July 2014 to May 2015，60 cases of BRVO secondary CME in our hospital were selected as the research objects，they were randomly divided into three groups，each group had 20 cases.Group A was given pure GLP treatment，group B was given simple monoclonal ranibizumab antibody injection treatment，group C was given monoclonal ranibizumab antibody combined with macular grid photocoagulation，the best corrected visual acuity（BCVA）， macular central thickness（CMT），treatment effect and adverse reaction rate were compared among three groups before and after treatment.Result：There were no significant differences in CMT and BCVA among three groups before treatment（P＞0.05），BCVA showed an increasing trend and CMT showed a decreasing trend in three groups after treatment，followed up 1，3 and 6 months，the BCVA of group C was higher than group A and B，the CMT was lower than group A and B，the differences were statistically significant（P＜0.05），the differences of CMT and BCVA in group A and B were not statistically significant（P＞0.05）.After 6 months followed-up，the total effective rate of group C were significantly higher than that of the group A and group B，the differences were statistically significant（P＜0.05），but there was no statistically significant（P＞0.05）.There were no significant differences in the incidence of adverse reactions among three groups（P＞0.05）. Conclusion：Ranibizumab treatment combine with macular grid photocoagulation can effectively improve the therapeutic effect of BRVO secondary CME， does not increase the incidence of adverse reactions.

Ranibizumab； Macular grid photocoagulation； Branch retinal vein occlusion； Yellow cystic edema

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.28.002

廣東省佛山市科技計劃項目（2015122）

①廣東省佛山市第二人民醫(yī)院 廣東 佛山 528000

嚴檳

（2015-07-15） （本文編輯：李穎）