成　麗,馬玉卓

(西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院,陜西 西安 710054)

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護(hù)理研究

臨床護(hù)理路徑在肋骨骨折合并血?dú)庑匦g(shù)后患者中的應(yīng)用價(jià)值

成麗,馬玉卓

(西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院,陜西 西安 710054)

目的探討臨床護(hù)理路徑與常規(guī)護(hù)理對(duì)肋骨骨折合并血?dú)庑匦g(shù)后的護(hù)理效果。方法將80例行手術(shù)治療的肋骨骨折合并血?dú)庑鼗颊唠S機(jī)分為2組，研究組在術(shù)后選擇臨床護(hù)理路徑模式，對(duì)照組選擇術(shù)后常規(guī)護(hù)理，對(duì)比2組患者健康教育知識(shí)掌握情況、護(hù)理滿意度以及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果研究組患者出院時(shí)健康知識(shí)評(píng)分優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，護(hù)理滿意率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論臨床護(hù)理路徑能夠有效提高肋骨骨折合并血?dú)庑鼗颊叩男g(shù)后護(hù)理滿意度，改善患者對(duì)疾病以及康復(fù)知識(shí)的掌握情況，減少術(shù)后并發(fā)癥，具有較高的臨床推廣價(jià)值。

臨床護(hù)理路徑；肋骨骨折；血?dú)庑兀恍g(shù)后護(hù)理

肋骨骨折是胸外科常見的疾病，超過65%的肋骨骨折患者存在合并血?dú)庑氐那闆r[1]。肋骨骨折合并血?dú)庑鼗颊卟∏檩^為嚴(yán)重，如果在發(fā)生后不能夠進(jìn)行及時(shí)有效的治療，可能會(huì)對(duì)患者生命安全帶來嚴(yán)重的危害[2]。本病臨床治療方法首選手術(shù)，通過手術(shù)復(fù)位以及創(chuàng)口處理對(duì)癥治療。臨床護(hù)理路徑(clinical nursing pathway，CNP)是以確定的患者群體為目標(biāo)，將患者入院治療的整體時(shí)間為橫軸，將入院指導(dǎo)、入院檢查以及診斷藥物應(yīng)用、綜合治療、臨床護(hù)理、鍛煉活動(dòng)、健康教育、出院指導(dǎo)等全過程護(hù)理方式為縱軸，制定而成的護(hù)理日程計(jì)劃表，是具有程序化、規(guī)范化以及明確目的性的新型護(hù)理模式[3]。本研究將臨床護(hù)理路徑應(yīng)用于肋骨骨折合并血?dú)庑厥中g(shù)患者，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選取2013年1月—2015年1月在我院入院治療的肋骨骨折合并血?dú)庑鼗颊?0例，均經(jīng)影像學(xué)檢查方式確診并進(jìn)行手術(shù)治療，患者及家屬均簽署知情同意書。以隨機(jī)數(shù)字表法將患者平均分為2組：研究組40例，男28例，女12例；年齡21～68(40.8±1.7)歲；致傷原因?yàn)榻煌ㄊ鹿?4例，高處墜落11例，跌倒5例；合并氣胸22例，血胸13例，3例存在肺挫傷，2例合并復(fù)合傷，1例發(fā)生失血性休克。對(duì)照組40例，男26例，女14例；年齡18～65(41.3±2.0)歲；致傷原因?yàn)榻煌ㄊ鹿?2例，高處墜落12例，跌倒6例；合并氣胸23例，合并血胸12例，2例存在肺挫傷，2例合并復(fù)合傷，1例發(fā)生失血性休克。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，可比性良好。

1.2護(hù)理方法

1.2.1對(duì)照組術(shù)后給予胸外科常規(guī)護(hù)理，護(hù)理內(nèi)容包括術(shù)后疼痛護(hù)理、生命體征監(jiān)護(hù)、呼吸道護(hù)理以及康復(fù)護(hù)理等。

1.2.2研究組術(shù)后給予臨床護(hù)理路徑模式護(hù)理。

1.2.2.1制定臨床護(hù)理路徑表結(jié)合多學(xué)科的內(nèi)容，綜合多學(xué)科醫(yī)學(xué)知識(shí)，根據(jù)患者住院的時(shí)間流程，聯(lián)系治療中的重點(diǎn)內(nèi)容，確定并規(guī)劃治療與護(hù)理的項(xiàng)目、順序以及實(shí)踐。以患者的具體病情為依據(jù)，查閱相關(guān)的文獻(xiàn)以及資料，根據(jù)我院收治肋骨骨折合并血?dú)庑鼗颊叩木唧w情況與臨床資料，了解并掌握肋骨骨折合并血?dú)庑匦g(shù)后的患者在不同階段的具體護(hù)理需求。根據(jù)患者病情恢復(fù)的具體階段確定護(hù)理干預(yù)措施，經(jīng)胸外科主任醫(yī)師、IUC主任醫(yī)師以及?？漆t(yī)師與護(hù)士長討論并修改后，制定一整套針對(duì)性的護(hù)理計(jì)劃。

1.2.2.2具體內(nèi)容①術(shù)后當(dāng)天患者進(jìn)入ICU監(jiān)護(hù)病房，完成胸外科全身麻醉常規(guī)護(hù)理以及ICU常規(guī)護(hù)理，護(hù)理級(jí)別為特級(jí)護(hù)理；完成術(shù)后醫(yī)囑的要求，在手術(shù)結(jié)束后與手術(shù)室護(hù)士交接患者的具體病情，確定各個(gè)靜脈通道以及藥物劑量與速度，完成皮膚、監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)的交接，確定引流管的連接并進(jìn)行標(biāo)示后固定，詳細(xì)書寫監(jiān)護(hù)記錄。在患者麻醉清醒之后選擇半臥位，指導(dǎo)患者應(yīng)用止痛泵，進(jìn)行呼吸功能鍛煉的教育指導(dǎo)，幫助患者學(xué)會(huì)腹式呼吸，觀察創(chuàng)口的敷料，做好引流管護(hù)理，告知患者術(shù)后可能存在的不適感覺，完成基礎(chǔ)護(hù)理并觀察患者術(shù)后當(dāng)天的睡眠狀況。②術(shù)后第1天，患者轉(zhuǎn)入胸外科普通病房，完成與ICU護(hù)士的床旁交接，完成胸外科術(shù)后常規(guī)護(hù)理操作，護(hù)理級(jí)別為1級(jí)護(hù)理，完成術(shù)后醫(yī)囑的要求，為患者提供流質(zhì)飲食。體位選擇為半臥位，鼓勵(lì)患者完成咳嗽排痰、深呼吸運(yùn)動(dòng)以及體位轉(zhuǎn)換，觀察引流管的位置、引流量以及引流液的顏色。強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理操作，做好肺部感染、口腔感染以及泌尿系統(tǒng)感染的預(yù)防護(hù)理。指導(dǎo)患者用藥，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹w運(yùn)動(dòng)。③術(shù)后第2天，完成術(shù)后醫(yī)囑的要求，體位選擇為半臥位，床頭抬高30°～45°，吸氧速度設(shè)定為每分鐘2～4 L，觀察傷口敷料，確保患者排便的通暢。指導(dǎo)患者完成有效的咳嗽以及咳痰，患者飲食結(jié)構(gòu)選擇高熱量、高蛋白以及富含維生素，觀察患者的睡眠狀況。做好基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)，預(yù)防并發(fā)癥，實(shí)施針對(duì)性護(hù)理干預(yù)。③術(shù)后第3—5天，完成術(shù)后醫(yī)囑的要求，體位選擇為半臥位，床頭抬高30°～45°，吸氧速度設(shè)定為每分鐘2～4 L，以患者的具體情況為依據(jù)逐漸提高活動(dòng)量，避免肺部并發(fā)癥。觀察傷口敷料以及患者睡眠狀況?；颊唢嬍辰Y(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)為普通飲食，增加水果與蔬菜的攝入量，確保排便通暢。協(xié)助醫(yī)師完成引流管的撤除，之后密切觀察患者是否存在呼吸困難、胸悶、滲液、切口漏氣、皮下氣腫、出血等異常狀況，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)及時(shí)向醫(yī)師報(bào)告。④術(shù)后第6—9天，完成胸外科術(shù)后常規(guī)護(hù)理操作，護(hù)理級(jí)別為2級(jí)護(hù)理。完成術(shù)后醫(yī)囑的要求，體位選擇為半臥位，床頭抬高30°～45°，吸氧流量設(shè)定為2～4 L/min，以患者的具體情況為依據(jù)逐漸提高活動(dòng)量，運(yùn)動(dòng)方式選擇肢體運(yùn)動(dòng)，練習(xí)床上活動(dòng)，觀察患者傷口敷料以及睡眠狀況。患者飲食為普通飲食，確保排便通暢。⑤術(shù)后第10～14天，開始進(jìn)行呼吸功能恢復(fù)訓(xùn)練，包括深呼吸、吹氣球等。傷口拆線后，指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我監(jiān)控的遠(yuǎn)期目標(biāo)，測試患者對(duì)家庭恢復(fù)功能鍛煉的進(jìn)度。⑥出院日，按照醫(yī)囑為患者辦理出院手續(xù)，贈(zèng)送患者愛心聯(lián)系卡，交代出院后的注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者選擇高蛋白、高熱量、富含纖維素、富含維生素、低膽固醇以及低脂肪的食物，減少動(dòng)物內(nèi)臟的食用，禁煙禁酒，避免飲用濃茶。叮囑患者按照醫(yī)囑服藥，并詳細(xì)講解藥物使用方法以及注意事項(xiàng)，叮囑患者堅(jiān)持鍛煉，并遵循循序漸進(jìn)與勞逸結(jié)合的原則。保持個(gè)人衛(wèi)生，注意每日開窗通風(fēng)。囑咐患者在術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)到醫(yī)院門診進(jìn)行復(fù)查。在出院2周內(nèi)由責(zé)任護(hù)士完成家訪或者電話隨訪，提供健康指導(dǎo)服務(wù)。

1.2.2.3護(hù)理人員培訓(xùn)為了確保臨床護(hù)理措施的實(shí)施以及護(hù)理計(jì)劃的落實(shí)，需要由護(hù)士長對(duì)胸外科臨床護(hù)理工作人員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括護(hù)理知識(shí)以及操作技能、護(hù)患溝通，護(hù)理內(nèi)容均進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范。向護(hù)理人員詳細(xì)解釋并指導(dǎo)肋骨骨折合并血?dú)庑匦g(shù)后的具體護(hù)理細(xì)節(jié)，在護(hù)理人員能夠熟練掌握所有護(hù)理內(nèi)容后再確定實(shí)施。

1.2.2.4臨床護(hù)理路徑表的實(shí)施由護(hù)理人員將與患者對(duì)應(yīng)的臨床護(hù)理路徑表整理后放置在對(duì)應(yīng)的病例檔案夾中。手術(shù)完成后患者轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室，由護(hù)理人員以臨床護(hù)理路徑表為依據(jù)完成護(hù)理服務(wù)，嚴(yán)密監(jiān)測患者的各項(xiàng)術(shù)后生命體征。在患者脫離麻醉狀態(tài)蘇醒之后，針對(duì)性實(shí)施心理護(hù)理干預(yù)，同時(shí)詳細(xì)書寫監(jiān)護(hù)記錄。在患者轉(zhuǎn)到胸外科普通病房之后，由護(hù)理人員進(jìn)行健康教育以及呼吸功能鍛煉指導(dǎo)等護(hù)理，同時(shí)注意觀察并監(jiān)測患者生命體征的變化，做好并發(fā)癥的預(yù)防性護(hù)理。在患者康復(fù)出院之前為患者提供出院指導(dǎo)護(hù)理服務(wù)，叮囑患者出院后定期到醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查。根據(jù)臨床護(hù)理路徑表的具體時(shí)間順序，在每一項(xiàng)護(hù)理服務(wù)得到落實(shí)后打好標(biāo)記。嚴(yán)格要求根據(jù)路徑表的順序完成護(hù)理記錄，按時(shí)嚴(yán)格記錄，確保與臨床護(hù)理路徑表的實(shí)施內(nèi)容相符合。如果臨床路徑實(shí)施的過程中發(fā)生變異，則以不同的標(biāo)記在路徑表中標(biāo)明，值班護(hù)士需要在路徑表中的相應(yīng)變異欄內(nèi)填寫詳細(xì)的變異情況[10]。由護(hù)士長組織召開定期的護(hù)理討論會(huì)，針對(duì)變異發(fā)生的原因，制定有效的預(yù)防與處理措施，如有必要?jiǎng)t對(duì)臨床護(hù)理路徑表進(jìn)行修改。

1.3觀察指標(biāo)在患者出院時(shí)完成健康教育內(nèi)容的掌握評(píng)估，由2名固定護(hù)理人員完成，內(nèi)容包括肋骨骨折合并血?dú)庑氐某ＷR(shí)、藥物應(yīng)用知識(shí)、肺功能鍛煉、飲食、運(yùn)動(dòng)與休息、自我防護(hù)、術(shù)后復(fù)診注意事項(xiàng)、住院宣導(dǎo)等，以問卷調(diào)查的方式完成。滿分為100分，得分在90分以上為優(yōu)，80～89分為良，60～79分為可，不足60分為差。優(yōu)良率為優(yōu)與良所占比例之和。同時(shí)在出院時(shí)以調(diào)查問卷的方式對(duì)患者的護(hù)理滿意度進(jìn)行調(diào)查，同時(shí)統(tǒng)計(jì)2組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所得數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0軟件包進(jìn)行處理，健康教育測評(píng)以及護(hù)理滿意與并發(fā)癥情況表示方法采用百分比，組間差異采用卡方檢驗(yàn)，均以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　　果

2.1健康教育知識(shí)水平比較研究組患者健康教育知識(shí)水平優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1　2組患者出院時(shí)的健康教育知識(shí)水平測評(píng)結(jié)果比較　例(%)

2.2護(hù)理滿意度比較研究組患者出院時(shí)的護(hù)理滿意率較對(duì)照組明顯提高(P<0.05)。見表2。

表2　2組患者出院時(shí)的護(hù)理滿意度調(diào)查結(jié)果比較　例(%)

2.3并發(fā)癥比較對(duì)照組發(fā)生頭痛4例，呼吸系統(tǒng)感染9例，惡心嘔吐3例，壓瘡1例，并發(fā)癥發(fā)生率為42.5%。研究組發(fā)生呼吸系統(tǒng)感染2例，泌尿系統(tǒng)感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%。研究組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(2=3.155 1，P<0.05)。

3　討　　論

肋骨骨折是常見的胸外科創(chuàng)傷，其中65%左右的患者會(huì)合并氣胸。胸部外傷的患者大多由于外界暴力所導(dǎo)致，且病情的嚴(yán)重程度不盡相同，故而病情變化也較為復(fù)雜，需要及時(shí)采取積極的救治措施。如果延誤治療時(shí)機(jī)，則可能引發(fā)窒息以及失血性休克等，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致死亡。臨床護(hù)理路徑是患者在住院治療中的先進(jìn)護(hù)理模式，針對(duì)一類具體的患者，以時(shí)間為導(dǎo)向，將住院治療過程中的全部護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行規(guī)劃，制定詳細(xì)的護(hù)理計(jì)劃，并嚴(yán)格執(zhí)行并詳細(xì)記錄，完成標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)程化的護(hù)理服務(wù)[4]。臨床護(hù)理路徑能夠持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量，對(duì)護(hù)理過程中的有效環(huán)節(jié)進(jìn)行優(yōu)化，提高患者的護(hù)理滿意度。臨床護(hù)理路徑以患者為根本，提供高效率、高品質(zhì)、低成本的護(hù)理服務(wù)，能夠讓患者在住院治療的過程中接受標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理流程服務(wù)[5]。在肋骨骨折合并血?dú)庑匦g(shù)后護(hù)理中采取臨床護(hù)理路徑模式，能夠提高護(hù)理過程的預(yù)見性、計(jì)劃性、針對(duì)性以及可視性，護(hù)理人員根據(jù)臨床護(hù)理路徑表進(jìn)行有規(guī)律的主動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理操作，在完成護(hù)理操作后標(biāo)注時(shí)間、完成度并簽名，能夠明確護(hù)理責(zé)任、縮短護(hù)理記錄時(shí)間，同時(shí)還能夠有效提高工作效率。護(hù)理人員不再單純被動(dòng)護(hù)理，而是主動(dòng)提供護(hù)理服務(wù)，按照規(guī)程操作不是單純完成醫(yī)囑。在統(tǒng)一規(guī)范的護(hù)理服務(wù)中，能夠有效滿足患者的護(hù)理需求，提高護(hù)患溝通的有效性與質(zhì)量，改進(jìn)護(hù)患關(guān)系，通過提高患者治療與護(hù)理的依從性提高治療效果，也有效提高患者的護(hù)理滿意度。

本研究結(jié)果顯示，在肋骨骨折合并血?dú)庑匦g(shù)后應(yīng)用臨床護(hù)理路徑，有效提高了患者對(duì)疾病健康知識(shí)的掌握程度，顯著提高了患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度，同時(shí)也減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。因此，臨床護(hù)理路徑在肋骨骨折合并血?dú)庑匦g(shù)后護(hù)理中具有較高的臨床價(jià)值，對(duì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)與術(shù)后安全性提高有良好的作用，是值得在臨床護(hù)理中推廣的良好護(hù)理模式。

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