余淑儀

（肇慶醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，廣東 肇慶 526020）

集束化護(hù)理減輕新生兒靜脈穿刺疼痛的效果觀察

余淑儀

（肇慶醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，廣東 肇慶 526020）

目的：探討集束化護(hù)理在臨床上對(duì)減輕新生兒靜脈穿刺疼痛的作用效果。方法：將126例新生兒隨機(jī)分成四組，在接受靜脈穿刺疼痛刺激時(shí)，干預(yù)1組、2組、3組分別采用體位支持+撫觸、口服30%葡萄糖水+安撫奶嘴、口服30%葡萄糖水+安撫奶嘴+體位支持+撫觸。對(duì)照組在穿刺的整個(gè)過(guò)程中不給予任何緩解疼痛的干預(yù)措施。采用心率變化數(shù)據(jù)和新生兒疼痛量表（NIPS）對(duì)四組新生兒的疼痛程度進(jìn)行比較分析。結(jié)果：與對(duì)照組比較，干預(yù)1組、干預(yù)2組、干預(yù)3組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。結(jié)論：聯(lián)合干預(yù)方法1、2、3均有鎮(zhèn)痛作用，干預(yù)方法3對(duì)減輕新生兒靜脈穿刺疼痛的效果更理想。

新生兒靜脈穿刺集束化護(hù)理

近年來(lái)，許多研究證明新生兒在出生后即具有感受疼痛的能力［1］。盡管其神經(jīng)系統(tǒng)正在發(fā)育中，但是足以能夠?qū)τ泻Υ碳鬟f感知回應(yīng)甚至記憶［2］。在NICU，新生兒經(jīng)常要接受大量的致痛性操作，如足跟采血、氣管插管、動(dòng)靜脈穿刺等。反復(fù)的操作性疼痛對(duì)新生兒可造成代謝增加、心血管機(jī)能不穩(wěn)定、灌注減少、呼吸免疫改變、病情恢復(fù)差等的近期不良影響和發(fā)育遲緩、中樞神經(jīng)系統(tǒng)永久性損傷等的遠(yuǎn)期不良影響［3］。本文從疼痛刺激引起新生兒心率改變、面部表情及肢體動(dòng)作變化研究入手，采取集束化護(hù)理作為干預(yù)措施，對(duì)肇慶醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校（以下簡(jiǎn)稱“學(xué)?！保└綄籴t(yī)院新生兒科2014年11月～2016年1月共126例新生兒進(jìn)行了靜脈穿刺疼痛的干預(yù)效果的對(duì)比觀察?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

學(xué)校附屬醫(yī)院126例新生兒，入選標(biāo)準(zhǔn)：胎齡37～42周，神志清楚，生命體征平穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：吸吮能力差，禁食，不能口服葡萄糖水者。將126例符合條件的新生兒用Excel軟件隨機(jī)分成四組，即對(duì)照組與干預(yù)1組、2組、3組，四組患兒一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1　新生兒一般資料比較

1.2研究方法

1.2.1疼痛評(píng)估方法采用新生兒疼痛評(píng)分量表（Neonatal Infant Pain Scale，NIPS）［4］，NIPS由加拿大安大略兒童醫(yī)院制訂，用于評(píng)估早產(chǎn)兒和足月兒操作性疼痛，如靜脈穿刺等。新生兒疼痛量表由護(hù)士從以下幾個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估：面部表情、哭鬧程度、呼吸形式、上肢動(dòng)作、下肢動(dòng)作、覺(jué)醒狀狀態(tài)。采集4個(gè)階段的心率和疼痛程度評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)。即：①靜脈穿刺前。②靜脈穿刺中30 s。③靜脈穿刺后5 min。④靜脈穿刺后10 min。由同一位護(hù)士采用靜脈留置針穿刺，要求一次性穿刺成功，不成功予以排除，避免影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果。均采用BD24G密閉式留置針，均穿刺新生兒左上肢靜脈。進(jìn)行靜脈穿刺和疼痛評(píng)估前1h喂奶，以排除饑餓因素對(duì)數(shù)據(jù)的影響。

1.2.2疼痛干預(yù)方法四組新生兒分別采用不同的疼痛干預(yù)方法。干預(yù)1組采取體位支持聯(lián)合撫觸干預(yù)：患兒在靜脈穿刺整個(gè)過(guò)程中給予體位支持。由另外一名護(hù)士幫助患兒保持仰臥屈曲體位，背部及四肢緊貼床墊，雙上肢屈曲置面部，下肢屈曲接近腹部。同時(shí)，給予撫觸安慰。一手從額頭向后撫摸患兒的頭部，一手從上往下?lián)崦純旱男馗共俊８深A(yù)2組采取口服30%葡萄糖水聯(lián)合安撫奶嘴：靜脈穿刺前2 min，給患兒口服葡萄糖水0.5～2.0 mL，然后口中放置安撫奶嘴以增加吸吮動(dòng)作，靜脈穿刺全過(guò)程保持安撫奶嘴在患兒口中。干預(yù)3組是干預(yù)1組、2組措施的聯(lián)合，即采取口服30%葡萄糖水、安撫奶嘴、體位支持聯(lián)合撫觸。對(duì)照組在靜脈穿刺的全過(guò)程不給予任何緩解疼痛的干預(yù)措施，只在操作前2 min給予口服溫開(kāi)水0.5～2.0 mL。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用方差分析比較，組間兩兩比較采用t檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

2.1心率

在靜脈穿刺前，四組新生兒心率水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。穿刺后，4組新生兒心率均顯著加快，穿刺中30 s達(dá)到峰值，干預(yù)組心率增加幅度明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。隨后，心率減慢。直至穿刺后10 min，對(duì)照組心率仍顯著高于穿刺前（P＜0.05），而干預(yù)3組心率已恢復(fù)至接近穿刺前水平。干預(yù)組與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果見(jiàn)表2。

表2　四組新生兒疼痛刺激后不同時(shí)段的心率變化（次，±s）

表2　四組新生兒疼痛刺激后不同時(shí)段的心率變化（次，±s）

組別　穿刺前對(duì)照組干預(yù)1組干預(yù)2組干預(yù)3組124±12.8 124±12.2 125±11.9 124±12.1穿刺中30 s 168±16.1 160±14.6 155±16.2 148±14.4穿刺后5 min 158±13.6 150±11.8 146±11.4 130±10.2穿刺后10 min 145±12.0 139±10.9 131±11.7 125±9.5

2.2NIPS評(píng)分

在靜脈穿刺前，四組新生兒NIPS均為0分。疼痛刺激后，對(duì)照組的NIPS最高，干預(yù)3組最低。隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，各組評(píng)分隨之下降。其中，干預(yù)3組在刺激后10 min NIPS評(píng)分為零。四組患兒在穿刺中30s以及穿刺后5 min、穿刺后10 min的疼痛評(píng)分值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)兩兩比較，干預(yù)1組與干預(yù)2組的疼痛評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)3組的疼痛評(píng)分與干預(yù)1、2組之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），干預(yù)3組的疼痛干預(yù)效果優(yōu)于干預(yù)1組和干預(yù)2組，見(jiàn)表3。

表3　四組新生兒疼痛刺激后不同時(shí)段的NIPS評(píng)分（分，±s）

組別對(duì)照組干預(yù)1組干預(yù)2組干預(yù)3組例數(shù)n 32 34 34 26穿刺中30 s 6.45±1.12 5.19±1.77 4.31±1.35 3.23±1.02穿刺后5 min 2.5±2.6 1.1±1.8 0.8±1.6 0.2±0.3穿刺后10 min 1.1±2.3 0.3±0.7 0.2±1.1 0

3　討論

3.1新生兒疼痛干預(yù)的意義

新生兒從出生就開(kāi)始接受各種檢查與診療，而相當(dāng)一部分的操作都會(huì)給新生兒帶來(lái)生理上的疼痛，如某些診斷性操作，包括動(dòng)脈穿刺、支氣管鏡檢查、足跟采血、腰椎穿刺等，還有某些治療性操作，包括外周靜脈置管、氣管插管、體溫引流、外科換藥等［5］。對(duì)于較小的早產(chǎn)兒，更換尿片、體溫測(cè)量等日常的護(hù)理操作也是疼痛刺激。Chen等［6］對(duì)新生兒ICU疼痛經(jīng)驗(yàn)的研究中表明，在住院期間，每一名早產(chǎn)兒平均遭受100次（11～544次）疼痛操作，足月兒平均遭受56.5次（12～249次）疼痛操作。而這些操作均沒(méi)有采取相應(yīng)的陣痛措施。Carbajal等［7］對(duì)430例新生兒操作性疼痛的流行病學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)，在6周研究期間內(nèi)統(tǒng)計(jì)的42 413次操作性疼痛中，2.1%僅采取了藥物陣痛，18.2%僅采取了非藥物陣痛，20.8%采取了藥物、非藥物或者兩者結(jié)合的陣痛方式，然而當(dāng)中的79.2%均未采取任何陣痛干預(yù)措施。新生兒在治療過(guò)程中要承受長(zhǎng)時(shí)間、反復(fù)的疼痛刺激。而這些刺激會(huì)使疼痛外周感受器敏感化，導(dǎo)致痛覺(jué)過(guò)敏反應(yīng)［8］。早期反復(fù)的操作性疼痛可影響早產(chǎn)兒大腦的發(fā)育［9］。疼痛刺激可引起代謝增加、灌注減少、呼吸和免疫改變、耗氧量增加、病情恢復(fù)差甚至加重病情。疼痛還可影響新生兒睡眠質(zhì)量與覺(jué)醒狀態(tài)、食欲、母嬰交流等［10］。新生兒能夠潛意識(shí)記憶早期的疼痛經(jīng)歷。反復(fù)的疼痛刺激會(huì)改變新生兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)，降低疼痛閾值并影響他們將來(lái)對(duì)疼痛的行為反應(yīng)［11］。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該采取有效的干預(yù)措施減輕新生兒操作性疼痛，增加新生兒的舒適度，減少疼痛所致不良影響。

3.2集束化護(hù)理在減輕新生兒操作性疼痛中的應(yīng)用

集束化干預(yù)這一概念最早由美國(guó)健康研究所提出，是指依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的指南和依據(jù)，結(jié)合臨床實(shí)際并綜合各類影響因素，采用一系列的治療與護(hù)理措施以處理臨床疾患的方法，最終的目的是為患者提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)［12，13］。集束化護(hù)理是在集束化干預(yù)理念的基礎(chǔ)上衍生出來(lái)的，是指整合一組有價(jià)值的臨床護(hù)理措施，綜合應(yīng)用于某疾患的臨床護(hù)理中，以獲得更為顯著的效果［14］。集束化護(hù)理中的每一個(gè)措施都經(jīng)臨床驗(yàn)證了其有效性，將其進(jìn)行綜合應(yīng)用，將比單一采用某種護(hù)理措施效果更好［15］。在國(guó)外，集束化護(hù)理已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于急危重癥患兒中，但在國(guó)內(nèi)應(yīng)用報(bào)道還十分少見(jiàn)［16］。

本研究采用集束化護(hù)理方案進(jìn)行探討減輕新生兒靜脈穿刺疼痛的有效措施。結(jié)果顯示，采取體位支持+撫觸+口服葡萄糖水+安撫奶嘴的一系列護(hù)理干預(yù)效果明顯優(yōu)于單項(xiàng)護(hù)理措施，充分驗(yàn)證了集束化護(hù)理措施在減輕新生兒穿刺疼痛臨床實(shí)施中的干預(yù)效果。另外，安撫奶嘴與體位支持等方法均簡(jiǎn)單便捷低風(fēng)險(xiǎn)可反復(fù)進(jìn)行，可單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用，非常值得在NICU推行。

因此，在新生兒操作性疼痛刺激中，重視非藥物干預(yù)方法使用的同時(shí)，應(yīng)注意聯(lián)合使用的有效性，采取最合理有效的干預(yù)方法，以達(dá)到良好的減輕疼痛的效果。本研究只涉及了體位支持、撫觸、口服葡萄糖水和安撫奶嘴四種護(hù)理措施。除此之外，研究表明還有母乳喂養(yǎng)、袋鼠式護(hù)理、嗅覺(jué)安撫、音樂(lè)輔助等措施對(duì)新生兒疼痛康復(fù)具有一定程度的幫助［17］。對(duì)于減輕新生兒操作性疼痛，是否存在搭配更好操作更簡(jiǎn)便的集束化干預(yù)措施，還有待進(jìn)一步研究探討。

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