王雪琴，楊朝榮，盛名

（北京市昌平區(qū)醫(yī)院內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房102200）

肌肉松弛劑維庫溴銨在危重哮喘搶救中的應(yīng)用

王雪琴，楊朝榮，盛名

（北京市昌平區(qū)醫(yī)院內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房102200）

目的探討肌肉松弛劑（肌松劑）維庫溴銨在危重癥哮喘搶救中的應(yīng)用價值。方法回顧性分析2013年3月至2015年6月入住該院重癥監(jiān)護(hù)病房且應(yīng)用維庫溴銨進(jìn)行救治的18例危重癥哮喘患者的臨床資料。結(jié)果應(yīng)用維庫溴銨后，所有患者氣道壓顯著下降，人機(jī)對抗逐漸消失，經(jīng)過1～7 d機(jī)械通氣后，哮喘癥狀完全緩解；治療后血壓、心率及血?dú)夥治鲋笜?biāo)較治療前明顯改善，氣道峰壓較治療前下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論對于重癥哮喘患者，常規(guī)藥物治療效果差，給予鎮(zhèn)靜、機(jī)械通氣治療仍不緩解者，給予小劑量肌松劑維庫溴銨能夠解除氣道痙攣，降低氣道阻力，提高搶救成功率。

危重?。幌?治療；通氣，機(jī)械；肌松弛藥，中樞性；維庫溴銨

支氣管哮喘是嚴(yán)重危害人類健康的常見病、多發(fā)病，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，且致殘率、病死率均較高，給患者及其家庭和社會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前，全球約3億人患支氣管哮喘，我國國內(nèi)大約有1 500萬人患該病，危重癥哮喘屬于致死性哮喘，對患者的生命安全構(gòu)成了嚴(yán)重的威脅，在急性支氣管哮喘中，危重癥哮喘的發(fā)生比例約為1%，病死率為3.35%～5.82%［1］。提高危重癥哮喘搶救的成功率是重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）工作者關(guān)注的重點(diǎn)，本院采用肌肉松弛劑（肌松劑）維庫溴銨聯(lián)合機(jī)械通氣救治危重癥哮喘，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2013年3月至2015年6月本院ICU收治的危重癥哮喘患者中接受肌松劑維庫溴銨治療者18例，其中男12例，女6例；年齡22～78歲，平均（49±14）歲。所有患者均符合重癥哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，表現(xiàn)為端坐呼吸、大汗淋漓、焦慮不安，只能說出單個字或不能講話；嗜睡或意識障礙，呼吸頻率（R）＞30次/分，心率（HR）＞120次/分，有明顯“三凹征”或胸腹矛盾運(yùn)動；兩肺哮鳴音響亮或不能聽到；血?dú)夥治鼋Y(jié)果顯示：血氧分壓（PaO2）＜60mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa），動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）＞45 mm Hg，血氧飽和度（SpO2）＜90%。

1.2方法

1.2.1治療方法（1）18例患者中，16例患者入院后經(jīng)過常規(guī)氧療，靜脈注射甲潑尼龍琥珀酸鈉（國藥集團(tuán)容生制藥有限公司，批號：13031606），霧化吸入支氣管擴(kuò)張劑，有細(xì)菌感染者給予抗生素治療，并使用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，病情不見好轉(zhuǎn)，予以丙泊酚（Fresenius Kabi Austria GmbH，批號：13010001）誘導(dǎo)，經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，然后使用咪達(dá)唑侖［德國赫素制藥集團(tuán)（HEXAL AG），進(jìn)口藥品注冊標(biāo)準(zhǔn)JM20060001］0.04～0.20 mg/（kg·h）持續(xù)泵入維持鎮(zhèn)靜狀態(tài)，患者氣道峰壓（Ppeak）高，人機(jī)對抗明顯，給予維庫溴銨（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批號：13070111）4 mg靜脈注射。（2）另外2例患者就診時即表現(xiàn)為“沉默肺”癥，伴意識障礙，立即給予鎮(zhèn)靜、氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，人機(jī)對抗明顯，Ppeak極高（最高達(dá)90 cm H2O，1 cm H2O= 0.098kPa），呼吸機(jī)持續(xù)報警，更換呼吸機(jī)為呼吸氣囊輔助通氣，給予維庫溴銨4 mg靜脈注射，2～5min后Ppeak下降，人機(jī)對抗緩解。數(shù)分鐘后再次出現(xiàn)Ppeak升高、人機(jī)對抗，予以4 mg維庫溴銨靜脈注射，如反復(fù)出現(xiàn)Ppeak升高、人機(jī)對抗，再給予維庫溴銨0.8 μg/（kg·min）持續(xù)泵入，直至人機(jī)對抗消失，氣道痙攣緩解后逐漸停用。（3）機(jī)械通氣初期模式為容量控制（VC），初始參數(shù)：潮氣量（Vt）6～8 mL/kg，R 12～15次/分，呼氣末正壓通氣0～3 cmH2O，吸入氧濃度（FiO2）40%～80%。在整個搶救過程中嚴(yán)密監(jiān)測HR、無創(chuàng)血壓（NBP）、R、心電圖（ECG）、SpO2、動脈血?dú)夥治觯⑦M(jìn)行常規(guī)抗感染、應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑、合理使用抗生素、補(bǔ)液及防治水、電解質(zhì)、酸堿失衡等治療。撤機(jī)前先停用維庫溴銨再停用鎮(zhèn)靜劑，逐步將呼吸機(jī)模式改為壓力支持呼吸模式（PSV），降低呼吸機(jī)使用條件并脫機(jī)。18例患者中，2例患者合并其他基礎(chǔ)疾病，撤機(jī)后給予無創(chuàng)呼吸機(jī)序貫治療。脫機(jī)指標(biāo)：病情穩(wěn)定，激素及支氣管擴(kuò)張藥已發(fā)揮作用，自主呼吸有力，呼吸音正常，哮鳴音消失，“沉默肺”呼吸音清晰，循環(huán)正常、感染得到控制。

1.2.2觀察指標(biāo)觀察患者用藥后血壓（BP）、HR、SpO2、Ppeak、動脈血?dú)庵饕笜?biāo)等改善情況。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以表示，檢驗采用單因素方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

18例患者全部搶救成功，靜脈應(yīng)用維庫溴銨后氣道壓明顯下降，人機(jī)對抗緩解，雙肺哮鳴音減少，“沉默肺”可聞及清晰呼吸音，插管上機(jī)時間1～7 d，16例患者哮喘癥狀完全緩解；2例拔管后仍有輕度呼吸困難，給予序貫無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療3 d，順利脫離呼吸機(jī)。用藥后1、24 hBP［收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP）］、HR、SpO2、pH、動脈血?dú)庵饕笜?biāo)（PaO2、PaCO2）較用藥前顯著改善，Ppeak較用藥前明顯下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1　應(yīng)用維庫溴銨前后BP、HR、Ppeak、SpO2、動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較（）

表1　應(yīng)用維庫溴銨前后BP、HR、Ppeak、SpO2、動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較（）

時間用藥前用藥后1 h用藥后24 h P HR次/分131±11 108±10 90±11﹤0.01 SBP（mm Hg）165±17 138±11 124±14﹤0.01 DBP（mm Hg）104±9 86±13 78±10﹤0.01 Ppeak（cm H2O）52±9 27±7 21±3﹤0.01 SpO20.71±0.14 0.94±0.04 0.96±0.02﹤0.01 pH 7.12±0.10 7.34±0.05 7.36±0.04﹤0.01 PaO2（mm Hg）50.9±4.7 69.9±16.1 89.9±15.7﹤0.01 PaCO2（mm Hg）79.1±21.3 50.9±11.4 37.2±4.6﹤0.01

3　討論

維庫溴銨作為中效非去極化類肌松劑之一，具有靜脈注射起效快、作用時間短、恢復(fù)快、反復(fù)用藥不易蓄積，無組胺釋放作用，對患者血流動力學(xué)影響小，小劑量使用時對BP無影響，靜脈注射可使呼吸肌及全身肌肉松弛，與機(jī)械通氣聯(lián)合運(yùn)用有利于改善人機(jī)對抗，降低氧耗及Ppeak，有利于呼吸肌疲勞的恢復(fù)，能很好地改善患者肺部通氣、換氣功能。

危重癥哮喘是哮喘急性發(fā)作最嚴(yán)重狀態(tài)，氣流受限持續(xù)或進(jìn)展迅速以致通氣衰竭，常常危及生命。急性重癥哮喘發(fā)作首選吸入激素、β2受體激動劑及靜脈應(yīng)用激素治療，但嚴(yán)重的哮喘發(fā)作患者，常因支氣管痙攣、氣道內(nèi)黏液栓形成、氣道壁嚴(yán)重水腫等導(dǎo)致肺通氣障礙，吸入治療常不能取得療效，靜脈激素短時間內(nèi)不能發(fā)揮最大效應(yīng)［2］，常達(dá)不到預(yù)期效果，臨床工作中，對于采取上述措施后病情不見好轉(zhuǎn)且出現(xiàn)進(jìn)行性惡化者，應(yīng)立即給予建立人工氣道機(jī)械通氣，常規(guī)給予鎮(zhèn)靜劑，若效果不佳，聯(lián)合應(yīng)用小劑量肌松劑有助于降低氣道阻力，改善人機(jī)對抗［3-5］，并為皮質(zhì)激素、支氣管擴(kuò)張劑和白三烯調(diào)節(jié)劑等發(fā)揮作用贏得時間，提高搶救的成功率。ICU常常使用咪達(dá)唑侖、丙泊酚對機(jī)械通氣中出現(xiàn)人機(jī)對抗者進(jìn)行鎮(zhèn)靜，重癥哮喘發(fā)作時患者煩躁不安，氣道阻力及Ppeak高，人機(jī)對抗明顯，單獨(dú)使用鎮(zhèn)靜藥物時常不能很好地改善人機(jī)對抗；聯(lián)合或大劑量單獨(dú)使用鎮(zhèn)靜藥物易發(fā)生蓄積作用，引起血管擴(kuò)張，血壓下降，導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定［6-7］，尤其對于年老體弱或循環(huán)不穩(wěn)定患者，常需要液體復(fù)蘇，甚至需要血管活性藥物維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。重癥哮喘發(fā)作時，機(jī)械通氣聯(lián)合鎮(zhèn)靜藥物效果不佳時，聯(lián)合使用小劑量維庫溴銨，不但能明顯改善人機(jī)對抗，增加人機(jī)協(xié)調(diào)性，還可減少鎮(zhèn)靜藥的用量，減少其對患者血流動力學(xué)的不良影響。

本組18例危重癥哮喘患者，在經(jīng)常規(guī)藥物治療無效，采用機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜治療病情仍惡化的情況下，聯(lián)合肌松劑維庫溴銨治療后病情均得到緩解并出院。本研究結(jié)果表明，在危重癥哮喘機(jī)械通氣效果不佳時，盡早聯(lián)合使用肌松劑迅速降低氣道阻力、改善通氣及換氣功能是搶救成功的關(guān)鍵［8］。

對于重癥哮喘發(fā)作患者仍建議以常規(guī)藥物治療為主，一般不主張疾病發(fā)作開始就行氣管插管［9］，以防止氣管插管產(chǎn)生的不良后果，同時不建議長時間過量使用鎮(zhèn)靜、肌松劑，因過度的鎮(zhèn)靜和肌松劑會使患者的自主呼吸抑制，意識喪失，以及咳嗽反射和清除氣道分泌物的能力喪失，增加了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生；長期過度鎮(zhèn)靜和肌肉松弛可影響患者意識水平的評估，有導(dǎo)致肌肉萎縮的危險，甚至脫機(jī)困難。有報道顯示，哮喘患者長時間使用肌松劑，肌病和肌無力的發(fā)生率為30%［10］。研究顯示，減少哮喘機(jī)械通氣患者使用肌松劑持續(xù)時間可明顯減少肌病的發(fā)生［11］。因維庫溴銨無中樞抑制作用，應(yīng)用時必須先使用鎮(zhèn)靜藥物使患者意識喪失，否則會加劇患者的痛苦與恐懼，撤機(jī)前應(yīng)先停用維庫溴銨再停用鎮(zhèn)靜劑。

總之，危重癥哮喘發(fā)作時常規(guī)藥物治療病情不緩解，給予鎮(zhèn)靜、機(jī)械通氣治療仍不緩解者，聯(lián)合小劑量肌松劑維庫溴銨能夠顯著改善臨床癥狀，提高搶救成功率，值得臨床推廣應(yīng)用。

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