陳迪，譚麗焱

（上海財(cái)經(jīng)大學(xué)公共經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院，上?！?00433）

政府支出對(duì)醫(yī)療服務(wù)健康公平影響的比較和啟示

陳迪，譚麗焱

（上海財(cái)經(jīng)大學(xué)公共經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院，上海200433）

醫(yī)療服務(wù)公平和人民的健康是各國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)向其國(guó)家居民提供醫(yī)療服務(wù)所應(yīng)實(shí)現(xiàn)的兩個(gè)重要目標(biāo)。但以英美日為例的發(fā)達(dá)國(guó)家根據(jù)世界衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒中的醫(yī)療服務(wù)公平性排名確有明顯差距，因此，高收入和高政府醫(yī)療衛(wèi)生支出與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平和健康公平性并沒有必然關(guān)系。本文通過比較分析美日英國(guó)的政府間醫(yī)療衛(wèi)生支出責(zé)任劃分的結(jié)構(gòu)發(fā)現(xiàn)高政府醫(yī)療衛(wèi)生支出比例是提高醫(yī)療服務(wù)籌資公平性的前提，中央承擔(dān)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)籌資公平性的保證，政府特別是中央政府出資的長(zhǎng)期護(hù)理有助于提高國(guó)民健康水平，地方政府的參與更有助于提高一國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)機(jī)構(gòu)數(shù)量特別是醫(yī)院的數(shù)量。

政府衛(wèi)生支出；政府間衛(wèi)生支出責(zé)任劃分；醫(yī)療服務(wù)公平性；健康公平性

目前，世界發(fā)達(dá)國(guó)家都有著較高的醫(yī)療衛(wèi)生支出，但根據(jù)《世界衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》各國(guó)在醫(yī)療服務(wù)水平和人民健康水平兩方面都有著差異，可見高的政府醫(yī)療衛(wèi)生支出并不必然實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療服務(wù)公平和人民健康，但是，醫(yī)療服務(wù)公平和人民的健康是各國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)向其國(guó)家居民提供醫(yī)療服務(wù)所應(yīng)實(shí)現(xiàn)的兩個(gè)重要目標(biāo)，醫(yī)療服務(wù)公平包括醫(yī)療服務(wù)籌資公平和醫(yī)療服務(wù)供給的公平，這兩點(diǎn)都會(huì)影響到一國(guó)居民使用醫(yī)療服務(wù)所需要支付的費(fèi)用和其醫(yī)療服務(wù)使用的可及性等，會(huì)影響不同居民所能享受到的醫(yī)療服務(wù)，間接影響居民的健康水平。健康是人人所具有的一項(xiàng)權(quán)利，是人人可以享有的，不應(yīng)該因?yàn)楦鲊?guó)醫(yī)療系統(tǒng)的不同所導(dǎo)致的醫(yī)療服務(wù)籌資和供給的不同所受到影響。因此，本文考察在同樣高水平的醫(yī)療衛(wèi)生支出下，政府間衛(wèi)生支出責(zé)任的劃分結(jié)構(gòu)是如何影響著醫(yī)療服務(wù)的結(jié)果的。

衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家就此問題進(jìn)行了研究和討論，認(rèn)為政府間衛(wèi)生支出責(zé)任劃分方式的不同一方面會(huì)影響醫(yī)療衛(wèi)生投入，政府間支出責(zé)任劃分增加了地方政府對(duì)教育、衛(wèi)生的投入（Zhuravskaya，2000），增加政府支出中醫(yī)療衛(wèi)生支出比重（Drzedel Granado，2003）。另一方面，政府間衛(wèi)生支出責(zé)任的劃分會(huì)提高醫(yī)療服務(wù)的供給效率（Arkar，2000），顯著降低嬰兒的死亡率（Robalino，2001）。而另一種意見則認(rèn)為政府衛(wèi)生支出責(zé)任的劃分會(huì)導(dǎo)致不公平的衛(wèi)生籌資和利用，那么政府間衛(wèi)生支出責(zé)任的劃分究竟會(huì)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)生怎樣的影響？

本文選取英、美、日三個(gè)世界發(fā)達(dá)國(guó)家為代表進(jìn)行分析，同是發(fā)達(dá)國(guó)家但三國(guó)具有不同財(cái)政體系和財(cái)政支出模式。根據(jù)《2010世界衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》關(guān)于世界各國(guó)醫(yī)療服務(wù)公平性的排名，日本在各方面都表現(xiàn)最好，公平性在8-11名，國(guó)民健康水平第9，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)表現(xiàn)排名第10，英國(guó)其次，美國(guó)次之。據(jù)此本文著重比較分析政府衛(wèi)生支出責(zé)任劃分對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)籌資公平性和居民健康水平的影響，考察政府間衛(wèi)生支出責(zé)任劃分在這其中的作用。

一、政府人均衛(wèi)生支出概況

（一）各國(guó)都具有較高的人均政府衛(wèi)生支出規(guī)模

英、美、日三國(guó)具有不同的衛(wèi)生服務(wù)體系（模式）。美國(guó)實(shí)行混合的醫(yī)療保險(xiǎn)保障制度。日本實(shí)行全部醫(yī)療費(fèi)用由國(guó)家和地方政府共同承擔(dān)的醫(yī)療，不僅包括疾病治療還包括疾病預(yù)防、保健事業(yè)等，其目的是為促進(jìn)國(guó)民健康，保障公民的生命權(quán)。英國(guó)從1948年開始實(shí)行NHS（Nationnal Health Servicel，國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系）旨在基于個(gè)人的醫(yī)療需求而不是支付能力為所有人提供好的醫(yī)療服務(wù)，對(duì)英國(guó)地區(qū)的病人提供免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)，其目的是為了預(yù)防疾病的發(fā)生和提高人口的身體和精神健康水平。

從19世紀(jì)90年代開始很多研究認(rèn)為高的政府衛(wèi)生支出有助于提高醫(yī)療衛(wèi)生的公平性（Barro，1991；Chu and others，1995；Tanzi and Chu，1998），增加政府公共醫(yī)療衛(wèi)生支出可以降低人口的患病率，提高人民的健康水平。但是，是否僅僅高的公共衛(wèi)生支出就可以起到提高人民健康水平和健康公平性以及醫(yī)療服務(wù)的供給水平？很多研究并沒有得到肯定的結(jié)論，如一些研究發(fā)現(xiàn)增加公共衛(wèi)生支出對(duì)降低嬰兒或兒童死亡率方面的作用較小或非常不明顯（KimandMoody，1992；McGuireandothers，1993；Aiyer，Jamison，andLondono，1995；Musgrove，1996；Filmer and Pritchett，1997；and Filmer，Hammer，and Pritchett，1998），Van Doorslaer et al（1993）年研究了OECD中的9個(gè)國(guó)家其健康不公平和健康支出之間的關(guān)系，無論是人均健康總支出還是公共衛(wèi)生支出比和健康公平都沒有顯著的關(guān)系，也就是說無論是更高的支出還是更高的公共支出都不會(huì)使健康的不公平程度降低。

圖1　人均政府醫(yī)療衛(wèi)生支出（現(xiàn)價(jià)美元）

英、美、日三國(guó)的醫(yī)療體系模式不同，但都有著較高的醫(yī)療衛(wèi)生支出。從總體趨勢(shì)看2002年到2013年12年間各國(guó)的人均政府醫(yī)療衛(wèi)生支出都顯著增長(zhǎng)并有著高水平的人均政府醫(yī)療衛(wèi)生支出。但如圖1所示，具體三國(guó)的增長(zhǎng)趨勢(shì)又各有不同，首先，美國(guó)的人均政府醫(yī)療衛(wèi)生支出最高，12年間一直高于日本和英國(guó)，并且增長(zhǎng)速度高于日本和英國(guó)。從2002年至2013年其保持持續(xù)的增長(zhǎng)，到2013年升至近4500美元。日本也具有較高的人均政府衛(wèi)生支出，2002—2005年人均政府衛(wèi)生支出呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，但2006、2007年出現(xiàn)了回落，2008年又迅速增長(zhǎng)直至2012年達(dá)到4000美元，2013年其人均政府衛(wèi)生支出又降至3200美元回落到2009年的水平，總體來說其人均政府衛(wèi)生支出是增長(zhǎng)的，但波動(dòng)較大。英國(guó)的人均政府醫(yī)療衛(wèi)生支出總體上也呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，但增長(zhǎng)幅度較緩，增長(zhǎng)速度明顯低于美國(guó)和日本，比較穩(wěn)定。其在增長(zhǎng)過程中也在2010年有小幅度的回落并且從2010到2013年基本保持不變。

另一方面，根據(jù)圖1比較三國(guó)的人均政府衛(wèi)生支出額，在絕對(duì)值上三國(guó)有著一定的差距。其中美國(guó)的人均政府衛(wèi)生支出最高，2013年其人均政府衛(wèi)生支額為4307比英國(guó)的2366高出1941美元，是英國(guó)的近2倍。將人均政府衛(wèi)生支出結(jié)果和《世界衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒2010》的各國(guó)衛(wèi)生服務(wù)籌資公平性和居民健康結(jié)果相比較，可以發(fā)現(xiàn)美國(guó)的高人均政府衛(wèi)生支出并沒有帶來高的醫(yī)療衛(wèi)生公平性以及居民的健康結(jié)果，這說明政府衛(wèi)生支出數(shù)額醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平性及居民健康結(jié)果其并沒有必然的聯(lián)系。

（二）政府衛(wèi)生支出占政府總財(cái)政支出和GDP比重高

前文我們考察了政府衛(wèi)生支出的絕對(duì)人均額，為了全面分析我們還應(yīng)該考察政府衛(wèi)生支出的相對(duì)比重。通過考察政府衛(wèi)生支出占政府總財(cái)政支出和GDP的比重可以反應(yīng)出國(guó)家政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的重視程度。

如圖2所示，從2002—2013年英、美、日三國(guó)政府衛(wèi)生支出占政府總財(cái)政支出比重不斷上升。具體來看，2009年之前美國(guó)的政府衛(wèi)生支出占總政府財(cái)政支出的比重高于日本，2009年之后兩國(guó)這一比重相近基本重合，到2013年都達(dá)到政府總財(cái)政支出的20%及以上。與美、日相比英國(guó)的這一比重明顯偏，2013年這一比重僅為16.2%。

圖2　人均政府醫(yī)療衛(wèi)生支出（現(xiàn)價(jià)美元）

同樣，三國(guó)的政府醫(yī)療衛(wèi)生支出占GDP的比重也總體呈上升趨勢(shì)，其中美國(guó)的政府衛(wèi)生支出占GDP的比重最高，2002到2009年呈現(xiàn)上升趨勢(shì)而2009年之后至今基本保持不變維持在17.1%。在2010年以前，英國(guó)和日本的政府衛(wèi)生支出占GDP的比重這一指標(biāo)基本一致。2010年之后日本的這一比重開始高于英國(guó)在10%以上。

綜上，可見政府醫(yī)療衛(wèi)生支占政府總財(cái)政支出比重和國(guó)家GDP的比重、一國(guó)醫(yī)療服務(wù)的公平性、一國(guó)人民的健康水平以及醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的發(fā)展并沒有必然的聯(lián)系，接下來本文在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步分析在同樣的高醫(yī)療衛(wèi)生支出水平下，不同的政府支出責(zé)任劃分如何影響醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給和人民的健康水平。

二、政府支出責(zé)任劃分對(duì)醫(yī)療服務(wù)籌資公平性和居民健康的影響

（一）政府衛(wèi)生支出責(zé)任劃分和醫(yī)療服務(wù)籌資的公平性

1.高政府醫(yī)療衛(wèi)生支出比例是提高醫(yī)療服務(wù)籌資公平性的前提

圖3　政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重（單位：%）

關(guān)于醫(yī)療服務(wù)籌資的公平性平等主義論者和自由主義論者不同的觀點(diǎn)帶來了不同的衛(wèi)生福利體系，平等主義的觀點(diǎn)主張一個(gè)公共出資體系，醫(yī)療服務(wù)按需進(jìn)行分配，按照支付能力收費(fèi)。自由主義主張的是一個(gè)私人籌資體系，醫(yī)療服務(wù)按照支付能力分配，公共支出應(yīng)該盡少參與并限定在對(duì)貧窮人口的最低標(biāo)準(zhǔn)的支持上。在實(shí)踐中，大多國(guó)家的衛(wèi)生體系是不同制度間的混合。而不同的體制和制度又會(huì)影響一國(guó)醫(yī)療制度的公平性，例如，美國(guó)學(xué)者對(duì)醫(yī)療服務(wù)公平性關(guān)注度較低，一個(gè)重要的原因是美國(guó)的政策制定者不像其他OECD國(guó)家那樣重視這方面的公平性。同時(shí)，各國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)有著不同的醫(yī)療衛(wèi)生籌資來源，如英國(guó)通過一般稅收支持衛(wèi)生服務(wù)。在社會(huì)保險(xiǎn)方面，一些國(guó)家從政府一般出資中劃撥，但在一些國(guó)家有專門的社會(huì)保險(xiǎn)的出資渠道，如德國(guó)和荷蘭擁有疾病基金，美國(guó)只為沒有任何社會(huì)資金覆蓋的人群提供保險(xiǎn)。

根據(jù)《2010世界衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》中對(duì)世界各國(guó)醫(yī)療服務(wù)籌資公平性進(jìn)行了排名，日本和英國(guó)并列排在8-11名，而美國(guó)排名為54-55。美國(guó)具有最高的政府財(cái)政衛(wèi)生支出，但其醫(yī)療衛(wèi)生籌資公平性確明顯落后于日本和英國(guó)，因此，我們進(jìn)一步考察國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生支出中政府財(cái)政衛(wèi)生支出所占的比重，美國(guó)在這一比重上明顯低于英、日兩國(guó)。

如圖3所示，美國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生支出中政府醫(yī)療衛(wèi)生支出所占的比重一直維持在47%左右，而日本和英國(guó)的政府衛(wèi)生支出占總醫(yī)療衛(wèi)生支出的比重遠(yuǎn)高于美國(guó)在80%以上，英國(guó)略高于日本，到2013年這一比重達(dá)到83.5%。這說明美國(guó)的政府財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出還不到其總醫(yī)療衛(wèi)生支出的1/2，而英國(guó)和日本的政府財(cái)政投入占總醫(yī)療衛(wèi)生支出總額已經(jīng)高達(dá)4/5。從2008年到2013年英、美、日三國(guó)政府醫(yī)療衛(wèi)生支出占總醫(yī)療衛(wèi)生支出的比重總體上呈增加的趨勢(shì)，但增長(zhǎng)幅度不明顯，增長(zhǎng)低于2個(gè)百分點(diǎn)。

因此，通過對(duì)比分析各國(guó)總醫(yī)療衛(wèi)生支出中政府醫(yī)療衛(wèi)生支出所占比可以看出，一國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生支出中的政府衛(wèi)生支出占比和國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生籌資的公平性明顯相關(guān)。美國(guó)的政府財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出占總醫(yī)療衛(wèi)生支出的比例只到這兩個(gè)國(guó)家政府醫(yī)療衛(wèi)生支出占比的一半，在這種情況下，美國(guó)的國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生融資的公平性排名就明顯低于英國(guó)和日本這兩個(gè)政府財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出為主體的國(guó)家，通過這種趨勢(shì)的比較，可以說明高的政府醫(yī)療衛(wèi)生支出占比有助于提高國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性。

2.中央承擔(dān)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)籌資公平性的保證

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)屬于社會(huì)保障具有較強(qiáng)的收入分配效應(yīng)，前人很多研究都證明了這一論點(diǎn)，研究者通過大量的政治經(jīng)濟(jì)模型說明社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)具有從富人到窮人的再分配作用，Epple、Romano（1996a，b）和Gouveia（1997）使用模型以收入為變量建立最優(yōu)模型驗(yàn)證了這一點(diǎn)，Blomquist和Christiansen（1999）使用相似的模型在增加了一個(gè)強(qiáng)烈的假設(shè)條件的情況下，同樣驗(yàn)證了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的再分配作用，對(duì)于具有不同收入和風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)人來說，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)可以強(qiáng)制的進(jìn)行收入相關(guān)的再分配①。社會(huì)（醫(yī)療健康）保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)了一定程度的醫(yī)療服務(wù)配置的公平，并在大幅度提高了生命周期（Friedrich，1994）。

在本文所選的三個(gè)國(guó)家中，英國(guó)和日本的社會(huì)保障均由中央完全負(fù)責(zé)。英國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的事權(quán)高度集中，在全國(guó)建立統(tǒng)一的國(guó)民醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)，由中央統(tǒng)一為英國(guó)居民提供全國(guó)性的免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)②。同樣，日本的醫(yī)療保險(xiǎn)也由中央負(fù)責(zé)，地方政府負(fù)責(zé)管理，日本的47個(gè)地區(qū)的地方政府都按照中央政府的規(guī)定并使用中央政府的資金發(fā)展各地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)（Tatara和Okamoto，2009），并努力解決健康的不平等問題（Ministry of Health，Labor and Welfare，2012b）。與英、日兩國(guó)相比，美國(guó)的情況有著明顯不同，其采取聯(lián)邦與州共同承擔(dān)、以聯(lián)邦為主的劃分模式。政府提供的醫(yī)療保險(xiǎn)主要包括Medicare和Medicaid。Medicare為65歲以上老年人以及65歲以下因殘疾、慢性腎炎而接受社會(huì)救濟(jì)金的人提供醫(yī)療保險(xiǎn)，是最主要的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目。Medicaid對(duì)低收入人群、失業(yè)人群、殘疾人群進(jìn)行醫(yī)療項(xiàng)目資助。聯(lián)邦政府對(duì)各州的Medicaid給予一定的補(bǔ)助，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)州的人均收入決定，各州所得到的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不同，其范圍在Medicaid支出的50%-73%（ASPE，2014）。除此之外美國(guó)、英國(guó)和日本的中央政府和地方政府在醫(yī)療保險(xiǎn)資金提供和管理方面有著更詳細(xì)的分工，具體如表1所示：

表1　中、美、日醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任劃分

綜上，日本和英國(guó)在醫(yī)療保險(xiǎn)方面都是由中央政府實(shí)施醫(yī)療保障，差別在于日本各地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)的具體管理由地方政府進(jìn)行而英國(guó)的整體管理都由NHS統(tǒng)一進(jìn)行。但無論是地方管理還是中央管理都實(shí)現(xiàn)了日本和英國(guó)兩國(guó)衛(wèi)生服務(wù)籌資的較高的公平性。美國(guó)不僅在管理方面由地方政府的參與，在籌資方面也是中央政府和地方政府共同進(jìn)行，中央政府根據(jù)地方政府的不同情況會(huì)提供一定的補(bǔ)助，但是效果并不明顯。

由此可以看出政府間支出責(zé)任的劃分是影響一國(guó)醫(yī)療服務(wù)籌資公平性排名的主要因素，中央政府負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)的支出責(zé)任更有助于提高醫(yī)療服務(wù)籌資的公平性。而管理責(zé)任的分配方式并不會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)籌資的公平性產(chǎn)生顯著影響。因此，想要提高一國(guó)籌資的公平性，應(yīng)該讓中央政府承擔(dān)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支出的主要支出責(zé)任。

（二）政府長(zhǎng)期護(hù)理支出責(zé)任劃分對(duì)居民生命周期的影響

出生生命周期是指當(dāng)當(dāng)前死亡率不變的情況下，平均情況下一個(gè)新出生的嬰兒可以存活的時(shí)間，用于衡量健康狀況的一個(gè)非常常用的指標(biāo)，這一把生命緯度和死亡率聯(lián)系起來的指標(biāo)是在30年前提出的并被在世界范圍內(nèi)廣泛使用。

圖4　英、美、日三國(guó)居民生命周期

根據(jù)OECD數(shù)據(jù)，2013美國(guó)的男性生命周期為76.4歲排名25，女性生命周期為81.2排名28，總?cè)丝谏芷跒?8.8歲排名為25。英國(guó)的男性生命周期為79.2歲排名13，女性為82.9排名23，總?cè)丝谏芷跒?1.1歲排名17。日本的男性生命周期為80.2歲，在OECD國(guó)家中排名第七，女性為86.6排名第一，總?cè)丝诘纳芷跒?3.4歲排名第一。如圖4所示各國(guó)的生命周期都呈現(xiàn)比較平緩的增長(zhǎng)趨勢(shì)，其中日本居民具有最長(zhǎng)的生命周期從2000年起其國(guó)民壽命就已經(jīng)達(dá)到81歲，明顯高于英國(guó)和美國(guó)居民。英國(guó)居民的生命周期在81，而美國(guó)人口的生命周期為79。一國(guó)居民的壽命是一國(guó)居民健康水的重要體現(xiàn)，壽命高可以說明該國(guó)居民健康水平較高。綜上，日本居民具有最長(zhǎng)的生命周期，在OECD國(guó)家中排名最高。

一系列因素的變化會(huì)使生命周期延長(zhǎng)，生活水平的提高、生活方式的改善以及更好的教育，一些研究經(jīng)過比較認(rèn)為一個(gè)國(guó)家越富裕，一國(guó)居民壽命會(huì)更長(zhǎng)，更好質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)如長(zhǎng)期護(hù)理會(huì)對(duì)居民的生命周期產(chǎn)生重要的影響。長(zhǎng)期護(hù)理是一項(xiàng)使用成本極高的服務(wù)，1996年美國(guó)一年的家庭護(hù)理需要居民個(gè)人支付至少$47，000美元（Levit，1997）。此外不同的人使用長(zhǎng)期護(hù)理的時(shí)間差別非常大，短至幾天或幾周，長(zhǎng)至五年以上的長(zhǎng)期護(hù)理，最長(zhǎng)情況下個(gè)別居民需要長(zhǎng)達(dá)20年的長(zhǎng)期護(hù)理（Murtaugh，1997）。

在美國(guó)國(guó)家對(duì)LTC的支出只是對(duì)其他資金來源的補(bǔ)充。美國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理主要由Medicaid提供覆蓋了一半居民的長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用，Medicare對(duì)護(hù)理的補(bǔ)貼很少，只對(duì)剛剛出院居民進(jìn)行補(bǔ)助最長(zhǎng)覆蓋時(shí)間為100天（Norton、Newhouse，1994；Murtaugh、Kemper、Spillman，1995），美國(guó)的LTC的總支出占不到GDP的1%。英國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理由NHS和地方政府共同籌資。NHS對(duì)護(hù)理院和護(hù)理服務(wù)進(jìn)行補(bǔ)貼，資金主要來源于收入稅，地方政府用于長(zhǎng)期護(hù)理的資金來自于地方稅及中央政府的補(bǔ)貼.每年花費(fèi)大約1%在LTC上，當(dāng)然這一支出比例和人口中的老年人口所展比例密切相關(guān)。根據(jù)日本厚生勞動(dòng)省的數(shù)據(jù)，日本長(zhǎng)期護(hù)理主要由公共部門負(fù)擔(dān)，其中社會(huì)保險(xiǎn)所支付的長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用占GDP的10%。

表2　中、美、日長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)責(zé)任劃分

以上分析充分說明了國(guó)家對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的融資方式有著顯著的不同。首先，國(guó)家政府的參與程度不同，根據(jù)這方面美國(guó)、英國(guó)、日本各不相同。有的國(guó)家參與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)融資程度較高如日本，國(guó)家承擔(dān)主要責(zé)任而個(gè)人只需要支付一小部分，有的國(guó)家參與程度較低如美國(guó)，而英國(guó)處在中間位置；其次，根據(jù)國(guó)家如何籌集收入來支付長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)的成本我們可以將其進(jìn)行劃分，日本社會(huì)保險(xiǎn)系統(tǒng)中符合規(guī)定的人承擔(dān)了一大部分的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的負(fù)擔(dān)，例如超過40歲的居民。根據(jù)Wittenberg所提出的框架，我們可以對(duì)美國(guó)、英國(guó)和日本的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)融資進(jìn)行比較和歸類，美國(guó)屬于第三類私人保險(xiǎn)但具有公共部門的支持，而英國(guó)應(yīng)該屬于第四類基于稅收的公共部門支持和提供，日本屬于第五類社會(huì)保險(xiǎn)類型。

（三）政府衛(wèi)生支出責(zé)任的劃分對(duì)衛(wèi)生資源配置的影響

衛(wèi)生系統(tǒng)涵蓋以促進(jìn)健康為基本目標(biāo)的所有人員及行動(dòng)（The world health report，2000）好的衛(wèi)生系統(tǒng)配置對(duì)于提高健康水平的貢獻(xiàn)極大，衛(wèi)生系統(tǒng)對(duì)20世紀(jì)期間期望壽命所發(fā)生的巨大變化起到了作用，不僅如此他們還可以提高公平性，為改善全世界數(shù)十億人口的生活起到了越來越重要的作用。2000年世界衛(wèi)生報(bào)告將衛(wèi)生系統(tǒng)定義為所有以促進(jìn)、恢復(fù)和維護(hù)健康為基本目標(biāo)的活動(dòng)。這是一個(gè)相當(dāng)廣泛的定義，包括一系列的衛(wèi)生服務(wù)，本文使用一國(guó)的衛(wèi)生人員和衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的分布來衡量國(guó)家衛(wèi)生系統(tǒng)的分布水平，具體選取國(guó)家每萬人口的護(hù)士分布密度和每萬人口醫(yī)生的分布密度以及藥劑師每萬人口的分布；醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的分布我們選取每百萬人口醫(yī)院的分布密度這一指標(biāo)表示。

圖5　2013英、美、日三國(guó)衛(wèi)生人員數(shù)和醫(yī)院數(shù)（單位：%）

促進(jìn)健康是衛(wèi)生系統(tǒng)的初級(jí)目標(biāo)，衛(wèi)生系統(tǒng)的第二級(jí)目標(biāo)就是合理的財(cái)政支出（2010世界衛(wèi)生報(bào)告），由于衛(wèi)生保健可能帶來災(zāi)難性的花費(fèi)，并且對(duì)其需求難以預(yù)料，因此在已定花費(fèi)的前提下，分析討論各國(guó)政府間財(cái)政衛(wèi)生支出責(zé)任的劃分是否對(duì)國(guó)家衛(wèi)生系統(tǒng)分布水平產(chǎn)生影響以及產(chǎn)生怎樣的影響。

衛(wèi)生系統(tǒng)的分布及其不均衡，這一點(diǎn)在世界范圍內(nèi)的發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展國(guó)家之間差距明顯。本文選取的都是發(fā)達(dá)國(guó)家，在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平都較高的情況下，各國(guó)之間衛(wèi)生系統(tǒng)——衛(wèi)生人員和衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的分布仍然具有一定的差別。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的數(shù)據(jù)，美國(guó)每1萬人護(hù)士人口的密度為4.4，醫(yī)生分布密度為24.5，藥劑師每萬人口密度為8.1，OECD國(guó)家排名為：英國(guó)每1萬人護(hù)士人口密度為88，醫(yī)生分布密度為28.1，藥劑師每萬人口密度為8.1，排名為；日本每1萬人口密度為114.9，醫(yī)生分布密度為23，藥劑師每萬人口密度為21.5排名為?？傮w來說除每萬人口醫(yī)生分布外，日本在其他衛(wèi)生人員數(shù)和衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)方面優(yōu)于英、美兩國(guó)。

醫(yī)療服務(wù)人員的數(shù)量和各國(guó)政府的政策密切相關(guān)。一國(guó)政府可以通過提高醫(yī)療服務(wù)人員待遇的方式吸引人民選擇從事醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，有助于衛(wèi)生從業(yè)人員數(shù)量的增加。另外，政府可以通過發(fā)布改革制度要求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高其從業(yè)人員的數(shù)量和服務(wù)質(zhì)量，總體來說政府可以通過一些方式增加醫(yī)療服務(wù)從業(yè)人員的數(shù)量。但根據(jù)本文的對(duì)比，美國(guó)的市場(chǎng)化的醫(yī)療系統(tǒng)和英國(guó)的國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)卻在除護(hù)士外衛(wèi)生的其他衛(wèi)生從業(yè)人員數(shù)相近。因此，一國(guó)的衛(wèi)生從業(yè)人員數(shù)量和多方面的因素相關(guān)，本文主要分析政府間支出責(zé)任劃分對(duì)各國(guó)醫(yī)院數(shù)量的影響。

各國(guó)政府在醫(yī)院建立過程中的參與程度是三種完全不同的類型，影響一國(guó)的醫(yī)院數(shù)量。首先，英國(guó)的醫(yī)院的建立完全是由國(guó)家衛(wèi)生部進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)劃和管理的，通過全國(guó)統(tǒng)一管理的國(guó)民健康服務(wù)機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。健康服務(wù)機(jī)構(gòu)包括14個(gè)區(qū)域性衛(wèi)生局，以及眾多的地方衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。因此英國(guó)醫(yī)院的數(shù)量和分布完全是由中央政府決定的。美國(guó)作為一個(gè)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)國(guó)家，其醫(yī)院的建立和英國(guó)完全相反，大部分醫(yī)院都不是由政府建立的，但是為了保障低收入居民的就醫(yī)，國(guó)家建立了一些公立醫(yī)院——安全網(wǎng)醫(yī)院，由地方政府直接經(jīng)營(yíng)、獨(dú)立的公共實(shí)體或非營(yíng)利公司，目前有100多家。2003年美國(guó)40%的安全網(wǎng)醫(yī)院是州政府和地方政府直接經(jīng)營(yíng)的，直接由地方政府舉辦有25家占23.58%，直接由州政府舉辦17家占比16.04。另外，美國(guó)中央政府和州政府通過Medicare和Medicaid和CHIP三個(gè)項(xiàng)目以及其他政府保險(xiǎn)項(xiàng)目對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)如醫(yī)院及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行補(bǔ)助。日本作為一個(gè)政府參與醫(yī)療系統(tǒng)程度相對(duì)較高的國(guó)家，在醫(yī)院建立方面國(guó)家政府和地方政府的參與度卻都不高，政府的參與程度處在英國(guó)和美國(guó)之間。2010年日本的醫(yī)院有8670所，其中中央政府建立的有274所占比3.2%，地方公共機(jī)構(gòu)建立的有1278所占比14.7%，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)建立的有121所，占比1.4%，而最多的是由醫(yī)療合作機(jī)構(gòu)建立的有5719所，占比66%，個(gè)人和其他分別409所和869所，占比4.7%和10%（Ministry of Health，Labour and Welfare，2010），因此2010年日本只有17.9%的醫(yī)院是由國(guó)家和地方政府擁有的，比例較低，而這一比例還在下降中，2013日本只有15%的醫(yī)院是由國(guó)家和地方政府擁有的（Ministry of Health，Welfare and Labor，2014），醫(yī)院的建立主要依靠醫(yī)療合作機(jī)構(gòu)。除此之外日本的地方政府還擁有一些診所，工作時(shí)間外的診所服務(wù)由地方政府建立，中央政府為這些地區(qū)診所提供補(bǔ)貼。

英國(guó)的醫(yī)院建立是三國(guó)中中央政府參與程度最高的國(guó)家，而日本的醫(yī)院建立是三國(guó)中地方政府和地方公共機(jī)構(gòu)參與最多的國(guó)家，美國(guó)的醫(yī)院主要是依靠政府外的其他機(jī)構(gòu)建立的。經(jīng)過比較發(fā)現(xiàn)日本是三國(guó)中擁有醫(yī)院最多的國(guó)家，說明一國(guó)地方政府的參與比中央政府的參與更有助于提高一國(guó)所擁有的醫(yī)院的數(shù)量。

三、結(jié)論和啟示

本文使用英國(guó)、美國(guó)和日本的政府間衛(wèi)生支出責(zé)任劃分的規(guī)定結(jié)合OECD和世界衛(wèi)生組織的各國(guó)的衛(wèi)生支出的數(shù)據(jù)和居民健康水平及衛(wèi)生系統(tǒng)的相關(guān)數(shù)據(jù)，運(yùn)用比較分析法，考察了政府間衛(wèi)生支出責(zé)任的劃分對(duì)國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生籌資公平性和居民健康水平的影響。事實(shí)證明，高的政府財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出并不必然帶來公平和健康。但一國(guó)的衛(wèi)生籌資公平性和居民健康確實(shí)受到政府間支出責(zé)任劃分方式的影響。具體而言，可以得出以下結(jié)論與啟示：

一是政府財(cái)政衛(wèi)生支出占總衛(wèi)生支出比例影響醫(yī)療衛(wèi)生籌資公平性。一國(guó)具有高的醫(yī)療衛(wèi)生支出但其中政府財(cái)政所占比例卻不一定高，如美國(guó)；同時(shí)，一國(guó)即使總的醫(yī)療衛(wèi)生支出低于其他國(guó)家卻可能具有高的政府醫(yī)療衛(wèi)生支出占比，如英國(guó)和日本。在這種情況下政府醫(yī)療衛(wèi)生支出占比高的國(guó)家具有更高的醫(yī)療衛(wèi)生籌資公平性。所以，一國(guó)想要提高醫(yī)療衛(wèi)生籌資的公平性，并不需要一味的增加國(guó)家總的醫(yī)療衛(wèi)生支出而是應(yīng)該提高醫(yī)療衛(wèi)生支出中政府財(cái)政支出所占的比例。

二是政府特別是中央政府出資的長(zhǎng)期護(hù)理有助于提高國(guó)民生命周期（健康水平）。長(zhǎng)期護(hù)理有助于人們更快的恢復(fù)健康，因此可以提高人們的生活質(zhì)量和健康水平，對(duì)老年人的護(hù)理可以使老年人的晚年生活更加健康，所以說長(zhǎng)期護(hù)理能夠有效延長(zhǎng)國(guó)民的生命周期和提高國(guó)民健康水平。但各國(guó)政府對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理的融資方式各有不同。日本屬于社會(huì)保險(xiǎn)型政府參與長(zhǎng)期護(hù)理的融資程度較高，其中中央政府承擔(dān)了主要責(zé)任。英國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理支出責(zé)任也在中央政府和地方政府間劃分，其中地方政府承擔(dān)了主要責(zé)任，而美國(guó)政府支出只是在其他資金上的補(bǔ)充。因此，可以看出當(dāng)長(zhǎng)期護(hù)理中政府支出較高有助于延長(zhǎng)居民的壽命，其中當(dāng)中央政府的支出比例大于地方政府時(shí)這一效果更好，更有助于居民生命周期的延長(zhǎng)。

三是地方政府的參與更有助于提高一國(guó)醫(yī)院的數(shù)量。醫(yī)院是一國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的重要組成部分，一國(guó)醫(yī)院建立責(zé)任的劃分會(huì)影響到國(guó)家醫(yī)院的數(shù)量，間接影響醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性和公民的健康水平，因此國(guó)家所擁有的醫(yī)院數(shù)量至關(guān)重要。在英、美、日三國(guó)對(duì)比之后發(fā)現(xiàn)英國(guó)是三個(gè)國(guó)家中所擁有醫(yī)院數(shù)量最多的國(guó)家，同時(shí)英國(guó)也是三國(guó)醫(yī)院中政府建立占比最高的國(guó)家，其所有的醫(yī)院都是由國(guó)家衛(wèi)生部進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)劃和管理的，因此醫(yī)院的數(shù)量和分布完全是由中央政府決定的。美國(guó)政府在醫(yī)院的建立過程中只負(fù)責(zé)建立國(guó)家安全醫(yī)院網(wǎng)及政府通過Medicare和Medicaid等項(xiàng)目對(duì)醫(yī)院提供補(bǔ)助。日本有政府建立的醫(yī)院比例也很低并呈下降趨勢(shì)，2013年日本只有15%的醫(yī)院是由國(guó)家和地方政府擁有的（Ministry of Health，Welfare and Labor，2014），其中地方政府所建立的醫(yī)院又遠(yuǎn)多于有中央政府建立的醫(yī)院。日本在三國(guó)中每百萬人口所擁有的醫(yī)院數(shù)量最高，說明中央政府的參與并不會(huì)對(duì)一國(guó)醫(yī)院的數(shù)量產(chǎn)生明顯影響，但一國(guó)地方政府的參與可以有效的提高醫(yī)院的數(shù)量。箏

[1]Eddy Van Doorslaer，Adam Wagstaff，et al..，Equity in the finance and delivery of health care：An international perspective Commission of the European Communities health services research series[M].Oxford University Press，1993.

[2]齊志宏.多級(jí)政府間事權(quán)劃分與財(cái)政支出職能結(jié)構(gòu)的國(guó)際比較分析[J].中央財(cái)經(jīng)大學(xué)學(xué)報(bào)，2001，（11）：33-36.

[3]Feder J，Komisar H，Niefeld M.Long-term care in the United States：an overview[J].Health Affairs，2000，19（3）：40－56.

[4]Martin Karlsson，Les Mayhew，Ben Rickayzen.Long term care financing in four OECD countries：Fiscal burden and distributive effects[J].Health Policy，2007，80（1）：107-34.

[5]趙立新.簡(jiǎn)論日本醫(yī)療保障制度[J].學(xué)理論，2010（8）：60-61. [6]梁紅梅.國(guó)外政府間責(zé)任劃分與支出分配的探析及啟示[J].財(cái)會(huì)研究，2007（12）：16-18.

[7]World Health Organization.Health systems：improving performance[R].WHO，2000.

[8]Ministry of Health.Welfare and Labor[R].Ministry of Health，2014.

Government Health Spending on Health Care and Health on the Impact of Fair Comparison and Revelation

CHEN Di，TAN Li-yan
（Shanghai University of Economic and Finance，Shanghai 200433）

Medical service fairness and people’s health are two important goals of national health system to provide medical services to the residents of the country.But in developed countries like USA，UK and Japan，according to the World Health Statistics Yearbook of medical service fairness ranking does have obvious gap.Therefore，the high income and high government health expenditure is not necessarily related to health services and health fairness.Through the comparative analysis between USA and UK government health expenditure responsibilities found that the proportion of government health expenditure is to improve the health care financing the premise of fairness，to assume the central social medical insurance is the implementation of health care financing guarantee of fairness，the government，especially central government funding of long-term care helps to improve the health level of national，local government involvement to be more help to increase the number of a country’s health system especially the number of hospital.

The government health expenditure；government health expenditure responsibilities；equality of medical services；health fairness

D669.4

A

1007-0672（2016）03-0071-07

2015-12-28

上海財(cái)經(jīng)大學(xué)研究生創(chuàng)新基金項(xiàng)目《我國(guó)老年基本護(hù)理保障的籌資研究（CXJJ-2013-404）》。

陳迪，女，黑龍江大慶人，上海財(cái)經(jīng)大學(xué)公共管理學(xué)院博士研究生，研究方向：政府醫(yī)療衛(wèi)生支出；譚麗焱，女，河南商水人，上海財(cái)經(jīng)大學(xué)公共管理學(xué)院博士研究生，研究方向：財(cái)政政策理論。