洪音　張桁忠　徐俊　宋斌　李曉波　夏仲芳

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老年腦卒中患者健康素養(yǎng)提升是慢病管理抓手

洪音張桁忠徐俊宋斌李曉波夏仲芳

洪音　教授

健康素養(yǎng)是指個(gè)人獲取和理解健康信息,并運(yùn)用這些信息維護(hù)和促進(jìn)自身健康的能力。居民健康素養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)納入到國家衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃之中,作為綜合反映國家衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的評(píng)價(jià)指標(biāo)。2015年12月30日,國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳印發(fā)了《中國公民健康素養(yǎng)——基本知識(shí)與技能(2015年版)》[以下簡稱《健康素養(yǎng)66條》 (2015年版)],提出了現(xiàn)階段我國城鄉(xiāng)居民應(yīng)該具備的基本健康知識(shí)和理念、健康生活方式與行為、健康基本技能,是各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生部門、醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)、社會(huì)機(jī)構(gòu)、大眾媒體等向公眾進(jìn)行健康教育和開展健康傳播的重要依據(jù)。包括了3方面內(nèi)容:基本知識(shí)和理念、健康生活方式與行為、基本技能。但是其缺乏對(duì)老年人群的分層,以及缺乏對(duì)腦卒中為代表的心腦血管慢性病必要的闡釋。2015年中國總?cè)丝跀?shù)量超過13.6億人,≥65周歲人口為13 755萬人,占總?cè)丝诘?0.1%。老年人群是健康素養(yǎng)的弱勢群體,隨著年齡的增大,由于身體功能、認(rèn)知、理解和行動(dòng)能力下降造成健康知識(shí)的掌握、健康行為和技能的實(shí)踐有困難,導(dǎo)致總體健康素養(yǎng)水平低。有限的健康素養(yǎng)使得老年人對(duì)慢性病的認(rèn)識(shí)不足,對(duì)疾病的自我管理能力差,醫(yī)療資源利用率低,藥物治療依從性差,老年人住院率及死亡率增加。

1　腦卒中患者健康素養(yǎng)現(xiàn)狀

2008年衛(wèi)生部組織專家,運(yùn)用Delphi方法確定調(diào)查指標(biāo),在中央補(bǔ)助地方項(xiàng)目資助下,首次在全國范圍開展《中國居民健康素養(yǎng)調(diào)查問卷》的調(diào)查[1]。調(diào)查采用多階段分層隨機(jī)抽樣方法,覆蓋全國31個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán),結(jié)果顯示中國居民健康素養(yǎng)的總體水平為6.48%?？傮w健康素養(yǎng)和3個(gè)方面健康素養(yǎng)均顯示如下特征:(1)城市高于農(nóng)村;男性高于女性;(2)<45歲年齡組高于≥45歲年齡組;(3)受教育程度越高,具備健康素養(yǎng)的比例也越高,不識(shí)字、少識(shí)字和小學(xué)文化程度者具備健康素養(yǎng)的比例遠(yuǎn)低于全國平均水平。其中慢性病預(yù)防素養(yǎng)排名墊底,為4.66%。

2008年我國國民死因調(diào)查顯示,中國腦卒中死亡率是歐美發(fā)達(dá)國家的4～5倍。而導(dǎo)致這一結(jié)果的原因并非是治療上的差距,而是慢病管理上的差距。我國腦卒中現(xiàn)狀是預(yù)防意識(shí)亟待提高。2009年底衛(wèi)生部首次公布的國民健康素養(yǎng)調(diào)查顯示,我國居民具備慢性病預(yù)防素養(yǎng)的人口比例在所有相關(guān)素養(yǎng)中比例最低,100個(gè)人里面不到5個(gè)人。眾所周知,高血壓、房顫、吸煙、糖尿病、運(yùn)動(dòng)少、體質(zhì)量超標(biāo)、高血脂、卒中家族史是腦卒中發(fā)生的8個(gè)關(guān)鍵危險(xiǎn)因素。目前,我國存在巨量腦卒中高危人群:高血壓患者2.66億(2012心血管年報(bào))、糖尿病患者1.36億(JAMA 2013)、血脂異常者2億、房顫患者800萬人、吸煙人群3.5億、肥胖者7000萬人。這些人群中的絕大部分沒有評(píng)估過腦卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[2]。

《2013年中國居民健康素養(yǎng)監(jiān)測報(bào)告》繼續(xù)對(duì)全國336個(gè)調(diào)查點(diǎn)覆蓋31個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)的15～69歲95 915名常住人口進(jìn)行調(diào)查,有效問卷93 785份,有效率為97.78%。結(jié)果顯示,2013年城鄉(xiāng)居民健康素養(yǎng)水平為9.48%。其中,城市居民健康素養(yǎng)水平為13.80%,農(nóng)村為6.92%。由此可見,我國城鄉(xiāng)居民的健康素養(yǎng)總體處于較低水平,且提升速度緩慢。

2　提高腦卒中患者健康素養(yǎng)的舉措

落后的健康素養(yǎng)水平不僅導(dǎo)致了我國居民高血壓、糖尿病等患者高速增長,而且給社會(huì)和醫(yī)療資源造成了巨大的消耗,導(dǎo)致我國慢性病管控和世界先進(jìn)國家的巨大差距。那么如何有效提高我們的健康素養(yǎng)?我們課題組提出從揚(yáng)州地區(qū)社區(qū)居民中腦卒中高危人群篩查作為突破方向,將衛(wèi)計(jì)委的“健康素養(yǎng)66條”分解,落實(shí)在社區(qū)醫(yī)院，啟動(dòng)老年腦卒中人群的一級(jí)預(yù)防管理工作,通過蘇北人民醫(yī)院及10家醫(yī)聯(lián)體單位覆蓋100余家社區(qū)醫(yī)院,兼顧腦卒中高危人群的健康教育和早期篩查的重要職責(zé)。其中采取的干預(yù)隨訪充分體現(xiàn)了腦卒中篩查的重要意義。及時(shí)將結(jié)果反饋給社區(qū)居民,1周內(nèi)出具檢驗(yàn)檢查結(jié)果,按照文件的要求,對(duì)經(jīng)過初篩評(píng)估為腦卒中中危、低危的人群,以社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)療單位為主進(jìn)行健康生活方式指導(dǎo),對(duì)有糖尿病、高血壓等慢性病史者,根據(jù)相關(guān)疾病診治指南給予指導(dǎo)干預(yù)。對(duì)篩查出的腦卒中高危人群,根據(jù)相關(guān)疾病診治指南給予指導(dǎo)干預(yù),并建立追訪檔案,開展定期隨訪和規(guī)范化管理。對(duì)于其中疑似腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作或血管超聲檢查明確頸動(dòng)脈狹窄≥50%等有明確治療指征的人群,應(yīng)及時(shí)到基地醫(yī)院進(jìn)行規(guī)范化診療。治療結(jié)束后,轉(zhuǎn)至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院繼續(xù)規(guī)范化干預(yù)管理[3]。

此外,根據(jù)新醫(yī)改提出:“分級(jí)診療,急慢分治”的總體要求,我們將卒中后遺癥患者的綜合康復(fù)也下沉到社區(qū)層面[4]。通過對(duì)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員定期巡講卒中的高危因素及防控措施,以及聯(lián)合對(duì)卒中高危因素人群、卒中后遺癥人群健康教育,對(duì)可控危險(xiǎn)因素進(jìn)行積極干預(yù),預(yù)防發(fā)病[5]。近5年的工作經(jīng)驗(yàn)表明,社區(qū)醫(yī)生對(duì)卒中防治意識(shí)的高低,直接影響防治的成敗。通過慢性病社區(qū)管理,旨在為慢性病患者提供全面、連續(xù)、主動(dòng)的管理,以達(dá)到促進(jìn)健康、延緩慢性病進(jìn)程、減少并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量同時(shí)降低醫(yī)療費(fèi)用的目的[6]。

我們從2013年開始實(shí)行“雙軌制”慢病管理模式,一方面繼續(xù)依托衛(wèi)計(jì)委和疾病預(yù)防控制中心對(duì)揚(yáng)州各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行骨干培訓(xùn),強(qiáng)化對(duì)分管片區(qū)居民進(jìn)行持續(xù)、系統(tǒng)的慢性病知識(shí)健康講座,提高對(duì)各類慢性病的正確認(rèn)識(shí),廣泛開展城鄉(xiāng)社區(qū)居民宣傳發(fā)動(dòng)工作,推動(dòng)居民健康檔案建立,從而對(duì)社區(qū)人群疾病的發(fā)病情況、慢性病相關(guān)行為和環(huán)境危險(xiǎn)因素流行特征,以及存在的主要健康問題進(jìn)行評(píng)估,提出優(yōu)先解決的領(lǐng)域。指導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生人員針對(duì)慢性病人開展積極的疾病干預(yù)和控制,大多數(shù)慢性病具有共同的危險(xiǎn)因素,如不良飲食習(xí)慣(脂肪攝入過多、飲酒過量、食鹽過多等)、缺乏鍛煉和吸煙等不良生活方式以及血壓偏高、血脂偏高;這些危險(xiǎn)因素是可以通過預(yù)防、行為干預(yù)來控制的,控制這些危險(xiǎn)因素有利于控制慢性病病情;而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就有預(yù)防、保健、健康管理的職能,促進(jìn)健康、控制疾病的行為干預(yù)是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的長項(xiàng)[7]。通過對(duì)轄區(qū)內(nèi)≥35歲的常住居民開展首診測血壓,對(duì)肥胖型糖尿病對(duì)象開展門診免費(fèi)測血糖,發(fā)現(xiàn)血壓正常高值、糖調(diào)節(jié)受損高危人群納入管理,每年提供1次免費(fèi)血糖、血壓檢測和門診隨訪服務(wù)。開展有針對(duì)性的健康教育,強(qiáng)化生活方式干預(yù),督促其定期監(jiān)測危險(xiǎn)因素水平,必要時(shí)提出就醫(yī)建議[3,8]。

另一方面,就是全面強(qiáng)化對(duì)腦卒中為代表的重點(diǎn)慢性病患者的管理。我院已經(jīng)建立近10年住院慢性病患者隨訪管理檔案,按照國家、省、市有關(guān)規(guī)定,開展高血壓和糖尿病、腦卒中患者的健康管理和服務(wù),提供健康生活方式和適宜的自我管理技能,提高患者自我監(jiān)測水平和主動(dòng)就醫(yī)意識(shí),定期對(duì)患病人群提供慢性病用藥、防治知識(shí)咨詢等。其中,腦卒中健康宣教個(gè)體化、細(xì)節(jié)化取得了很好的反響:例如,在宣傳“高危人群需要堅(jiān)持服用阿司匹林預(yù)防腦卒中”的基礎(chǔ)上,要進(jìn)一步講解不同人群的劑型、劑量如何選擇,需要控制哪些危險(xiǎn)因素等,確?？刹僮餍?提高患者的依從性[9]。

我們的工作經(jīng)驗(yàn)提示,老年腦卒中患者及高危人群的健康素養(yǎng)提升是實(shí)現(xiàn)重點(diǎn)慢性病立體防控體系的突破口[10]。首先，在思想上高度重視,始終強(qiáng)調(diào)把健康素養(yǎng)作為慢性病管理的重要考核指標(biāo),在醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)各級(jí)醫(yī)院已經(jīng)形成制度和規(guī)范。其次，要建立健全健康管理中心,不斷增強(qiáng)部門整合力量，從上到下成立專門的健康素養(yǎng)領(lǐng)導(dǎo)小組,給予機(jī)構(gòu)、經(jīng)費(fèi)和人員保障,初步形成了主要領(lǐng)導(dǎo)分管、部門分工合作、專人認(rèn)真負(fù)責(zé)的工作體系和目標(biāo)量化、工作細(xì)化的跟蹤管理體系,使健康素養(yǎng)提高工程落到實(shí)處、取得實(shí)效。最后，要不斷完善社會(huì)響應(yīng)機(jī)制,加大科普宣傳力度，通過廣播、電視、報(bào)紙、互聯(lián)網(wǎng)、講座、下鄉(xiāng)義診、現(xiàn)場咨詢等多種方式進(jìn)行健康知識(shí)的普及宣傳工作,讓健康素養(yǎng)教育深入民心。

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國家自然科學(xué)基金(81471215，81271211)，江蘇省社會(huì)發(fā)展重點(diǎn)病種規(guī)范化診療項(xiàng)目(BE2015665)，江蘇省自然科學(xué)基金(BK20151592)，江蘇省“333”高層次人才(2013-Ⅲ-0077)，江蘇省“六大人才高峰”(2012-ws-002)，揚(yáng)州市綠揚(yáng)金鳳領(lǐng)軍人才(yzlyjfjh2013CX056)

江蘇省蘇北人民醫(yī)院健康管理中心(洪音，張桁忠，宋斌)，神經(jīng)內(nèi)科(徐俊)；腦卒中中心(李曉波，夏仲芳)

R 743.3

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2016.10.003

2016-08-05)