周鵬，宋沛然，2

1.河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，河南鄭州450000；2.南陽南石醫(yī)院藥學部，河南南陽473000

某院抗菌藥物專項整治活動開展以來Ⅰ類切口預防用藥的成效分析

周鵬1，宋沛然1，2

1.河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，河南鄭州450000；2.南陽南石醫(yī)院藥學部，河南南陽473000

目的探討該院開展抗菌藥物專項整治活動的效果。方法將該院2011年之前（整治前）與2011年至今（整治后）的Ⅰ類切口預防用抗菌藥物的各項指標，通過Excel制作綜合報表并進行對比分析。結(jié)果整治后該院Ⅰ類切口手術(shù)患者預防使用抗菌藥物比例由2010年的98.00%逐漸下降到2013年的15.06%；符合衛(wèi)生部要求的Ⅰ類切口預防用藥比例不高于30%的要求。結(jié)論抗菌藥物專項整治活動取得了一定的成效。

抗菌藥物專項整治；抗菌藥物；合理應用

抗菌藥物俗稱“抗生素”，它的出現(xiàn)一度挽救了無數(shù)人的生命，使很多感染性疾病得到了控制，并且有效降低了感染性疾病的病死率。但是隨著抗菌藥新品種的不斷出現(xiàn)，給抗菌藥的合理應用帶來很大的危機，近年來抗生素的濫用現(xiàn)象越來越嚴重，隨之而來的是“超級細菌”“超級病毒”的出現(xiàn)，究其原因主要還是抗菌藥不合理使用，甚至濫用造成的。我國衛(wèi)生主管部門自2003年起陸續(xù)出臺了許多相關(guān)規(guī)范性的文件、規(guī)范、制度來約束和規(guī)范抗菌藥物的使用。該院自2004年《抗菌藥物臨床應用指導原則》頒布實施后開始逐步重視抗菌藥物的規(guī)范應用，尤其在2012年衛(wèi)生部開展為期3年的抗菌藥物專項整治活動期間，對Ⅰ類切口圍手術(shù)期的抗菌藥物的預防性應用提出了非常高的要求，該院針對不同科室的情況進行指標的分解，在臨床科主任及醫(yī)師的大力支持下，該院抗菌藥物的使用較以前有了很大的改觀，各方面取得了較大的成效。該院藥學部、醫(yī)務科積極服務臨床，根據(jù)各外科科室手術(shù)情況，做了一系列降低圍手術(shù)期預防用藥比例的相關(guān)工作，制定了指標列表，現(xiàn)將該院圍手術(shù)期Ⅰ類切口手術(shù)預防用藥情況，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

該院抗菌藥物專項整治前期工作重點是成立抗菌藥物工作小組，按照專項整治的相關(guān)要求，制定專項整治活動的計劃和目標等，并根據(jù)各科室的實際情況，同時結(jié)合以往指標完成情況，進行指標分解和調(diào)整。自2010年6月開始實施電子處方后，逐步干預臨床用藥，自2011年9月份始正式采取干預措施，依據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》（以下簡稱原則）、《國家抗微生物治療指南》《圍手術(shù)期預防應用抗菌藥物指南》（以下簡稱指南）、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應用管理有關(guān)問題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2009 38號）》（簡稱38號文）和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2012 32號）（以下簡稱《通知》）等相關(guān)要求，通過每周督查，每月匯總，每年對比的方法，對該院Ⅰ類切口預防用藥情況的數(shù)據(jù)進行合理性分析。

2　依據(jù)

《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》（以下簡稱原則）、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應用管理有關(guān)問題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2009 38號）》（簡稱38號文）、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2012 32號）（以下簡稱《通知》）、《國家抗微生物治療指南》《圍手術(shù)期預防應用抗菌藥物指南》（以下簡稱指南）、《該院關(guān)于圍手術(shù)預防用藥管理規(guī)定》

3　結(jié)果

3.1Ⅰ類切口手術(shù)患者預防使用抗菌藥物比例

根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2012 32號）》內(nèi)容，I類切口手術(shù)患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%，其中，腹股溝疝修補術(shù)（包括補片修補術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預防使用抗菌藥物。調(diào)查結(jié)果顯示，專項整治活動開展以來，I類切口手術(shù)患者預防使用抗菌藥物比例由深入開展專項整治前的98.00%下降到整治后的2.81%（9/320），尤其是介入手術(shù)預防用藥使用率為0。下降較為明顯。所有Ⅰ類切口預防用藥使用率由2010年98%.00下降到2013年15.06%，取得了較好的成效。詳見圖一、圖二：

圖1　2012-2015年Ⅰ類切口手術(shù)患者預防使用抗菌藥物比例統(tǒng)計表

圖2　2014年-2015年I類切口預防用抗菌藥物季度比例變化

3.2預防用藥時機及療程

預防用藥時機的選擇極為關(guān)鍵，《抗菌藥物臨床應用指導原則》等［1-4］明確指出：靜脈輸注應在皮膚、黏膜切開前0.5～1 h內(nèi)或麻醉開始時給藥（剖宮產(chǎn)除外，在斷臍后給藥），在輸注完畢后開始手術(shù)，保證手術(shù)部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達到足以殺滅手術(shù)過程中沾染細菌的藥物濃度。萬古霉素或氟喹諾酮類等由于需輸注較長時間，應在手術(shù)前1～2 h開始給藥?？咕幬锏挠行Ц采w時間應包括整個手術(shù)過程。手術(shù)時間較短（＜2 h）的術(shù)前給藥一次即可。如手術(shù)時間超過3 h或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過1500 mL，術(shù)中應追加一次。清潔手術(shù)的預防用藥時間不超過24 h，心臟手術(shù)可視情況延長至48 h。過度延長用藥時間并不能進一步提高預防效果和降低手術(shù)部位感染（SSI）發(fā)生率，且預防用藥時間長，耐藥菌感染機會增加。

通過調(diào)查，目前該院醫(yī)生預防用藥均能夠按照要求的術(shù)前30 min給藥時機應用，對于Ⅰ類切口A類手術(shù)總預防用藥控制在24 h內(nèi)，對于Ⅰ類切口B類手術(shù)，總預防用藥85%能夠控制在的48 h內(nèi)。雖然該院預防用藥時機及療程都已逐步趨于合理，但對術(shù)中追加用藥問題，部分醫(yī)師重視不夠，這也是我們以后工作的重點。

3.3抗菌藥物品種的選擇

抗菌藥物專項整治活動開展前該院預防用藥多選用檔次較高，價格較高的頭孢唑肟、頭孢替安或酶抑制劑頭孢哌酮舒巴坦針等，專項整治活動開展后，經(jīng)過對醫(yī)師進行《圍手術(shù)期預防性抗菌藥物的合理應用》培訓后，在預防性抗菌藥物的選擇上，高檔次選藥問題得到了顯著改善。比如剖宮產(chǎn)現(xiàn)在多選頭孢唑林針、骨科復位內(nèi)固定術(shù)選藥頭孢唑林針、頭孢呋辛針，顱腦手術(shù)選藥頭孢唑林針、頭孢呋辛針等，選藥基本上符合安全、經(jīng)濟、有效的原則，但仍存在遴選藥物不適當?shù)那闆r，比如腎臟手術(shù)選用阿莫西林克拉維酸鉀針預防用藥。

4　討論

該院目前已躋身三甲醫(yī)院行列，抗菌藥物的規(guī)范使用也是重中之重，外科手術(shù)科室尤為顯著，尤其是Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預防性應用抗菌藥物情況。在專項整治前，該院預防用抗菌藥物存在無用藥指征、選藥不適宜、術(shù)后用藥時間過長、給藥劑量偏大、聯(lián)合用藥不當?shù)容^突出的問題，預防用藥率一度穩(wěn)定在100%左右，究其原因主要是醫(yī)師對相關(guān)要求的執(zhí)行力較差引起。專項活動開展后，在院領(lǐng)導和臨床醫(yī)師的支持下，通過抗菌藥物專項整治活動的相關(guān)要求，經(jīng)過臨床藥師的積極干預，該院在圍術(shù)期抗菌藥物規(guī)范和合理應用方面取得了一定的成效。逐步提高了住院醫(yī)師應用抗菌藥物的規(guī)范性，Ⅰ類切口預防性用藥取得了很好的成績，指標在要求的合理指標范圍內(nèi)，但還有很多需要改進的地方。

4.1干預措施

臨床藥師對全院重點外科手術(shù)科室的醫(yī)、護人員進行有關(guān)《圍手術(shù)抗菌藥物合理使用》的培訓。根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》和“38號文”規(guī)定，制定了該院“抗菌藥物分級管理制度”和“關(guān)于圍術(shù)期預防用抗菌藥物使用規(guī)范”，利用晨會時間，深入臨床科室宣讀，以加深各科室醫(yī)務人員對管理制度的深刻領(lǐng)會，每季度對臨床科室進行相關(guān)抗菌藥物知識考核，同時臨床藥師每日對新手術(shù)病歷進行跟蹤，記錄患者體溫、血象以及切口情況，通過查看醫(yī)囑，對不合理用藥情況進行干預，書寫藥師查房反饋整改通知單，填寫整改意見后與主管醫(yī)師溝通反饋，并簽字備案，作為考核項與醫(yī)師績效掛鉤。每季度將點評結(jié)果匯總分析，在《藥物信息通訊》上予以公布，對抗菌藥物使用合理的前十名醫(yī)師進行表揚，對抗菌藥物使用不合理的前十名醫(yī)師進行通報批評，情節(jié)特別嚴重的給予限制處方權(quán)處理，以便更加規(guī)范Ⅰ類切口預防用抗菌藥的情況。

4.2需要改進的問題

4.2.1用藥指征經(jīng)過3年的深入開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，該院對于衛(wèi)生部要求的Ⅰ類切口B類手術(shù)存在用藥指征，Ⅰ類切口6種A類手術(shù)預防用藥情況有了很大改善，大部分醫(yī)師能夠遵循無高危因素不應用抗菌藥的原則。

4.2.2用藥時機及療程此現(xiàn)象主要存在于Ⅰ類切口B類手術(shù)中，針對預防用藥療程長的情況，以后將作為重點督導，并建立行之有效的關(guān)于圍手術(shù)期Ⅰ類切口手術(shù)預防用藥長效監(jiān)督機制，每周對預防用藥時機不適宜，術(shù)中該追加而未追加，術(shù)后預防用藥時間長的病例匯總，通過內(nèi)網(wǎng)郵箱進行全員通報，每月對反復通報仍不改的醫(yī)師進行處罰，以此來全面鞏固抗菌藥物臨床應用專項整治的成果。

4.2.3用藥品種的選擇根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》及《衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2009 38號文》，均對常見手術(shù)預防用藥情況進行了匯總，對各類手術(shù)預防用藥均有一定說明，但部分科室醫(yī)師對涉及該科室的手術(shù)預防用藥品種還不明確，對于術(shù)中需追加用藥的情況了解不多，因此下階段我們要進一步開展關(guān)于《圍手術(shù)期抗菌藥物的合理使用》的培訓，提高臨床科室對這方面知識的認知程度。

4.2.4術(shù)中追加抗菌藥根據(jù)38號文，當手術(shù)時間超過3 h或失血量大于1500 mL，術(shù)中應追加1劑抗菌藥物，以維持血藥濃度。但實際，部分醫(yī)師沒有術(shù)中追加抗菌藥物的意識，針對此現(xiàn)象，自2013年12月起開展了針對圍手術(shù)期術(shù)中追加抗菌藥物情況的監(jiān)測，對發(fā)現(xiàn)的不合理病例對主管醫(yī)師進行反饋。

在以后的工作中，我們應當在現(xiàn)有基礎(chǔ)上繼續(xù)鞏固三年的抗菌藥物專項整治活動的成果，完善抗菌藥物臨床應用管理有效措施和長效工作機制，針對活動中反映出來的情況，一一加以解決，同時進一步加強抗菌藥物臨床應用管理水平，促進抗菌藥物臨床合理應用能力和管理水平持續(xù)提高。今后該院應強化臨床醫(yī)師抗菌藥物應用知識的培訓，繼續(xù)指派專職臨床藥師深入臨床，一方面指導臨床合理用藥，減少藥品不良反應發(fā)生率和耐藥菌株的產(chǎn)生，另一方面也能夠加強藥師與醫(yī)護人員之間的溝通交流，發(fā)揮橋梁作用，更好地發(fā)揮臨床藥師的作用。只有醫(yī)藥護三方的通力協(xié)作，才能夠更好地實施該院抗菌藥物合理應用方案，從而逐步提高該院整體抗菌藥物的合理應用能力和管理水平。

［1］中華醫(yī)學會外科學分會，中華外科雜志編輯委員會.抗菌藥物在圍手術(shù)期的預防應用指南［J］.中華外科雜志，2006，44（23）：1594-1596.

［2］衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應用管理有關(guān)問題的通知［S］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號，2008．

［3］衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知［S］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2011］56號，2011．

［4］衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知［S］.（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2012］32號，2012.

［5］張巖.臨床藥師干預一類切口圍術(shù)期預防用抗菌藥物效果分析［J］.醫(yī)學理論與實踐，2012，25（16）：1975-1977.

Analysis of Efficacy of Preventive Medication of TypeⅠIncision in Our Hospital since the Development of Special Rectification Activity of Antibiotics

ZHOU Peng1，SONG Pei-ran1，2
1.First Affiliated Hospital of Henan University of Traditional Chinese Medicine，Zhengzhou，Henan Province，450000 China；2.Department of Pharmacy，Nanyang Nanshi Hospital，Nanyang，Henan Province，473000 China

Objective To study the effect of the development of special rectification activity of antibiotics in our hospital. Methods The comprehensive statement of various indicators of preventive medication of typeⅠincision in our hospital before the rectification（before 2011）and after rectification（since 2011）was made by EXCEL for comparison and analysis. Results After rectification，the ratio of typeⅠincision operation patients with preventive use of antibiotics gradually decreased from 98.00%in 2010 to 15.06%in 2013，and the typeⅠincision preventive medication ratio meeting the requirements in the ministry of health was less than 30%.Conclusion The special rectification activity of antibiotics obtains a certain efficacy.

Special rectification of antibiotics；Antibiotics；Rational application

R95

A

1672-5654（2016）10（a）-0056-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.28.056

周鵬（1976.12-），男，四川廣安人，碩士研究生學歷，副主任藥師，研究方向：臨床藥學和藥事管理。

宋沛然（1982-），女，河南鞏義人，研究生，主管藥師、執(zhí)業(yè)藥師抗感染專業(yè)臨床藥師，研究方向：抗感染藥物的規(guī)范使用，E-mail：peiransong@163.com。

（2016-07-05）